ANTIKOAGULAN PADA

HEMODIALISIS

Dr. Ratih Tri Kusuma Dewi,Sp.PD

Pendahuluan
Gangguan Hemostasis pada pasien Uremia:
1. Hipofibrinolisis :
-. PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibition type1)
-. Faktor VII dan faktor VIII
-. Protein C, Antitrombin & Plasminogen

2. Defisiensi t-PA (Plasminogen tissue activator) dan u-PA

(urokinase/aktifator asal dari ginjal)
3. Kerusakan sel endotelial
4.Prevalensi Ab antifosfolipid (Lupus antikoagulan &
Antikardiolipin Ab)

Gangguan Koagulasi pada

Pasien ESRD dengan HD
Status Hiperkoagulabilitas
Trombosis akses vaskular maupun di tempat
lain:
A. Coronaria
PD Serebral
V.Subklavia
V.Retina

Pembekuan Darah
dalam Sirkuit Ekstrakorporeal
Darah pasien HD terpapar oleh berbagai alat
kanul IV, tubing, drip chambers , headers,
potting compound dan membran dialisis
Permukaan alat ini mudah menginisiasi
pembekuan darah
Pembentukan trombus secara significan
cukup untuk menyebabkan oklusi dan
malfungsi sirkuit

Pembentukan Bekuan dalam Sirkuit

Ekstrakorporeal

Pelapisan permukaan device oleh protein

plasma

Adhesi dan Agregasi Trombosit - Pembentukan

Tromboxan A2 Aktivasi Kaskade Koagulasi
Intrinsik

Terbentuk trombin dan deposisi fibrin

Faktor-faktor yang memudahkan pembekuan

sirkuit ekstrakorporeal

Aliran darah lambat

Hematokrit meningkat
Laju ultrafiltrasi tinggi
Akses dialisis resirkulasi
Transfusi darah dan
komponen darah
intradialitik
Intradialisis lipid infusion
Penggunaan drip chambers
(paparan udara,
pembentukan busa, dan
turbulensi)

Pengkajian Koagulasi selama Dialisis

1. INSPEKSI VISUAL
Tanda bekuan darah dalam sirkuit ekstrakorporeal :
-. Warna darah merah sangat gelap
-. Bercak bayangan/gelap dalam dializer
-. Busa diikuti formasi bekuan dalam drip chambers
dan venous trap
-. Darah setelah melalui dializer tidak dapat masuk ke
venous chumber
-. Terlihat bekuan dalam arterial header dari dializer

Pengkajian Koagulasi selama Dialisis

2. Tekanan Sirkuit Ekstrakorporeal

Keuntungan penggunaan monitor post-pump
arterial pressure pada aliran darah dapat
membedakan antara pembacaan tekanan postpump dan vena dalam penentuan lokasi bekuan.
- Bekuan di dializer : tekanan post-pump , vena
- Bekuan pada atau distal venous blood chamber :
tekanan keduanya

Pengkajian Koagulasi selama Dialisis

3. Gambaran Dializer setelah Dialisis
- Pada bagian Header sering terkumpul sedikit
bekuan darah atau whitish deposit (khususnya pada
pasien dyslipidemia)
- Bekuan yang banyak/bermakna harus dicatat
sebagai parameter klinik pelayanan dan
kebijakan pemberian dosis Heparin.
- Klasifikasi jumlah bekuan didasarkan pada
perkiraan persentase serat bekuan
Grade 1 untuk serat bekuan <10%
Grade 2 <50%
Grade 3 >50%

Pengkajian Koagulasi selama Dialisis

4.Pengukuran Volume Residu Dializer :
penggunaan reuse Dializer, metoda otomasi atau
manual digunakan untuk menentukan pembekuan
karena kehilangan serat dializer selama tiap kali
HD (dibandingkan sebelum dan sesudahnya)

KASKADE KOAGULASI

Antikoagulan selama Dialisis

Saat antikoagulan tidak digunakan, laju
pembekuan darah selama 3-4 jam dialisis
berlangsung sangat bermakna (5-10%)
Jika koagulasi terjadi akan menghasilkan:
- Hilangnya dializer dan blood tubing
- Hilangnya 100-150 mL darah
Kondisi pasien yang berisiko moderat tinggi
untuk timbulnya perdarahan peri-HD
anticoagulant-free dialysis
Pasien HD dapat diberikan antikoagulan dalam
beberapa jenis pemberian.
Di USA paling sering digunakan UFH (Heparin)
sedangkan di Eropa lebih sering LMWH.

Jenis Antikoagulan
UFH (Heparin ) Cara kerja :
1. Mengubah ikatan dengan Antitrombin inaktivasi
cepat faktor pembekuan (faktor Xa)
2. Menstimulasi agregasi dan aktivasi Trombosit
mengikat dan mengaktivasi faktor koagulasi
pada membran Trombosit
3. Mudah timbul ESO : pruritus, alergi, osteoporosis,
dyslipidemia, trombositopenia, perdarahan
berlebihan

Jenis Antikoagulan
LMWH (Heparin BM rendah) cara kerja :
1. Menghambat faktor Xa, faktor XIIa, Kallikrein
2. Sedikit menghambat Trombin , faktor IX dan XI
3. Meningkatkan 35% PTT dan TT selama 1 jam
pertama pemberian dan secara minimal
pemanjangannya
4. Menurunkan risiko perdarahan
Contoh : Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin,
Certoparin, Tinzaparin, Reviparin
Dosis untuk 4 jam dialisis single loading dose 10.000
atau 15.000 aXaICU (125-250 aXaICU/kg).
Pada pasien dengan risiko perdarahan dosisnya (125

Jenis antikoagulan
Heparinoid (Danaparoid & Fondaparinux)
1. Danaparoid:
- a mixture of 84% Heparin, 12% Dermatan ,4%
Chondroitin Sulphates (factor Xa, monitor pmx antiXa, 10% cause HIT )
-. The T is prolonged in renal failure
2. Fondaparinux (Pentasaccharides)

Jenis antikoagulan
Antikoagulan Sitrat Regional (Konsentrasi
Tinggi)
- Antikoagulan alternatif untuk heparin-free
dialysis dengan menurunkan konsentrasi ion
Kalsium menggunakan infus Trisodium Sitrat
atau cairan dialisis tanpa Kalsium
- Untuk mencegah darah yang masuk kembali ke
tubuh rendah Kalsium ditambahkan infus Kalsium
Klorida ke dialyzer blood outlet line.
- Keuntungannya:
1. Laju aliran darah tidak harus tinggi
2. Pembekuan jarang terjadi

Kesulitan Pemakaian Antikoagulan

Sitrat Regional
Diperlukan 2 jalur infus (untuk Sitrat & Kalsium)
Perlu monitoring kadar Kalsium plasma
Karena menghasilkan nilai bikarbonat plasma
yang tinggi
(hasil metabolisme Natrium Sitrat), hati-hati pada
pasien yang berisiko Alkalemia.
Untuk pemakaian jangka panjang, maka cairan
bikarbonat dialisis harus dikurangi (mis: sampai
25mM) untuk menghindari alkalosis metabolik.
Digunakan untuk dialisis berkelanjutan (bukan HD
intermitten) untuk mencegah agregasi/degranulasi
trombosit.

Pengukuran Hemostasis selama Dialisis

Di USA, pada kondisi yang risiko rendah

perdarahan, penggunaan Heparin tidak rutin
diikuti dengan monitoring status hemostasis
Pada kondisi risiko tinggi perdarahan,
diperlukan monitor hemostasis disertai
penggunaan heparin-free dialysis
Darah untuk pemeriksaan hemostasis seharusnya
diambil dari jalur darah arteri proksimal dari
tempat infus Heparin

Tes Hemostasis untuk Monitor Heparinisasi

aPTT (activated Partial Thromboplastin

Time), untuk monitor UFH
WBPTT (Whole Blood Partial Tromboplastin
Time), untuk monitor UFH
aCT (activated Clothing Time), monitor UFH
LWCT (Lee-White Clotting Time), jarang
digunakan
Factor Xa-activated ACT, lebih sensitif
untuk monitoring antikoagulan LMWH

Faktor Penting dalam Metoda Optimal

Pemberian Heparin

1. Berat Badan:
Volume distribusi Heparin BB (Smith et al,
1998)
2. Saat Drip Heparin dihentikan:
.T Heparin pada pasien dialisis +50menit
(antara 30-120menit). Untuk pasien yang
mempunyai T Heparin memanjang (60120menit), maka Heparin drip distop 1 jam
sebelum dialisis selesai
3. Perdarahan akses vaskular pasca HD:
re evaluasi dosis Heparin, ada/tidaknya stenosis
(pada graft/fiistula), evaluasi teknik insersi jarum

Pemakaian antikoagulan Peresepan

Peresepan antikoagulan untuk pasien HD sangat
variasi
3 teknik dasar pemberian antikoagulan :
1. Heparin rutin
2. Tight Heparin
3. Heparin-free
4. Cairan dialisis Bikarbonat rendah Sitrat
(Citrasate)

Teknik Pemakaian Antikoagulan

UFH (Heparin)
1. Teknik Dasar Pemberian Heparin rutin

2. Tight Heparin
Direkomendasikan untuk pasien :
- Risiko perdarahan, bisa kronik dan memanjang
- Penggunaan heparin-free dialysis tidak berhasil
karena seringnya terjadi bekuan
Diperlukan pemantauan lab.hemostasis
Biasanya dosis bolus inisiasi 750 unit
(tambahan dosis bolus disesuaikan hasil lab.),
kemudian mulai dialisis dan drip Heparin
dengan laju 600 unit/jam
Monitor lab setiap 30 sambil drip dilanjutkan
sampai selesai dialisis

3.Heparin-free Dialysis
Metoda yang dipilih pada pasien dengan perdarahan
aktif, atau dengan risiko perdarahan sedang-tinggi
(mis: Pericarditis, baru operasi, koagulopati,
trombositopenia, perdarahan intraserebral, atau penyakit
kritis), atau pasien dengan kontraindikasi pemberian
Heparin
Sederhana dan aman, sering digunakan di ICU/ICCU
Peresepan:
1. Heparin Rinse: bilas sirkuit dengan NS + 3.000
Unit Heparin hingga melapisinya, juga membran dializer
2. Laju aliran darah tinggi: setting laju s/d 400mL/m
sesuai toleransi/kondisi pasien double lumen cath efektif
dalam laju aliran darah yang tinggi
3. Periodic NS Rinse: bilas cepat dializer dengan 250cc
NS saat penyumbatan jalur darah ke tubuh dilakukan tiap
15 .

3.Heparin-free Dialysis

Pemberian antikoagulan LMWH

 Komplikasi berhubungan dengan

Heparin:
1. Dyslipidemia
4. Rx.Anafilaktoid
2. HIT
5. Hiperkalemia
3. Pruritus
6. Osteoporosis
. Antidotum Heparin : Protamine Sulfat.

TERIMA
KASIH