(SelloyFirma)

FORMULARIONICODE
EDIFICACIN-FUE

Municipalidad de
Nd e Expediente

LICENCIA

LlenarconletradeimprentaymarcarconXloquecorresponda

1. SOLICITUDDELICENCIADEEDIFICACIN:
1.1 TIPODETRMITE:

1.2TIPODEOBRA:

ANTEPROYECTO ENCONSULTA
X

Fecha inicio de obra

EDIFICACIN NUEVA

LICENCIA DEOBRA
REGULARIZACINDELICENCIA

ACONDICIONAMIENTO (*)

AMPLIACIN

PUESTAENVALORHISTORICO MONUMENTAL

REMODELACIN

CERCADO

REFACCIN (*)

DEMOLICIN

OTROS

(*)SloparaobrasqueconstituyenpartedelPatrimonioCultural delaNacin-Art.9LeyN29090

1.3MODALIDADDEAPROBACIN:
A APROBACIN CONFIRMADEPROFESIONALES

B CONFIRMADEPROFESIONALESRESPONSABLES

Revisores Urbanos

C APROBACIN CONEVALUACIN
PREVIADEPROYECTO POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS

D APROBACIN CONEVALUACIN PREVIA

DECOMISIN TCNICA

ComisinTcnica

1.4ANEXOSQUESEADJUNTA:
"A" DATOSCONDMINOS-PERSONAS NATURALES

"C" PRE-DECLARATORIADEEDIFICACIN

"B" DATOSCONDMINOS-PERSONAS JURDICAS

2.DELSOLICITANTE:

"D" AUTOLIQUIDACIN

(Segnart.8delaLeyN29090)

2.1PERSONANATURAL:
CULQUI

PROPIETARIO

NOPROPIETARIO (*)

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico/AnexoA-Ley29090)

MANUEL

VASQUEZ

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

09619577
Domicilio

DNI/CE

LIMA

LIMA

Departamento

SAN MARTIN DE PORRES

Provincia

URB. EL ROSARIO

Urbanizacin/A.H./Otro

Mz

36

Distrito

UNIVERSITARIA

Lote SubLote

Av/Jr./Calle/Pasaje

Estado Civil
Soltero(a)

Viudo(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Del(la)Cnyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI/CE

2.2PERSONAJURDICA:

(Datosdecondminos debenconsignarse enelFormulario nico/AnexoB-Ley29090)

RaznSocialoDenominacin

RUC

Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro

Provincia
Mz

Lote SubLote

Av/Jr./Calle/Pasaje

Distrito

Int.

Int.

FUE- Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3REPRESENTANTELEGALOAPODERADO:

ApellidoPaterno

PERSONANATURAL

PERSONAJURDICA

ApellidoMaterno

Nombres

DNI/CE

Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro

Mz

Provincia

Lote SubLote

Distrito

Av/Jr./Calle/Pasaje

Poderinscritoen:

Int.

oen:
Asiento

Fojas

RegistrodeMandatos

Tomo

Ficha

RegistroMercantil

PartidaElectrnica

OficinaRegistralde:

3.DELTERRENO:
3.1UBICACIN:

LIMA

LIMA

SAN MARTIN DE PORRES

Departamento

Provincia

URB. SAN GERMAN SEGUNDA ETAPA

Urbanizacin/A.H./Otro

16
Mz

3.2REAYMEDIDASPERIMTRICAS:

160.00

8.00

reaTotal(m2.)

Distrito
AV. GERMAN AGUIRRE

Lote SubLote

Int.

(Lasmedidasseexpresancondosdecimales.Si el permetroesirregulardebe
describirloenel rubro8- Observaciones)

20.00

Porelfrente(m)

893-889

Av/Jr./Calle/Pasaje

Porlaizquierda(m)

8.00

Porelfondo(m)

20.00

Porladerecha(m)

4.DELATITULACINDELPREDIO:
4.1TERRENO:

(Llenarlosdatosslosi elterrenoestregistradoanombredel(los)propietario(s)solicitante(s)

RgimendelaPropiedad:
Propiedad
Individual

Propiedad
Conyugal

En
XCopropiedad

Nde
Condminos

InscritoenelRegistrodePrediosde:
Conel:
CdigodelPredio

43736671
Asiento

Fojas

Tomo

4.2EDIFICACINEXISTENTE:

Ficha

LicenciadeEdificacin
porregularizar

LicenciadeEdificacin
anterior

PartidaElectrnica

Declaratoria
deEdificacin

NdeLicenciadeEdificacinanterior:
InscritaenelRegistrodePrediosde:
Conel:
CdigodelPredio

inscritaen:

oen:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

PartidaElectrnica

FUE-Licencia(PAG.3de7)

5. DOCUMENTOS QUESEADJUNTAN: (MarcarconXenelcasilleroquecorresponda)

VigenciadePoderexpedidaporelRegistrodePersonas
Jurdicas

Documentoqueacreditederechoaedificar

CertificadodeFactibilidaddeServiciosdeAgua( )
Alcantarillado( )y EnergaElctrica( )

PlanodeUbicaciny Localizacin

Planos(

)deArquitectura

Planodeestructurasde sostenimientodeexcavaciones
memoriadescriptiva
Planos(

)de InstalacionesElctricas

Planos( )de Instalaciones

Electromecnicas
PlizaCAR (TodoRiesgoContratista)
PlizadeResponsabilidadCivil

X
X

CartadeSeguridaddeObra
Presupuestodeobraenbaseal cuadrodeValores
UnitariosOficialesdeEdificacin
Presupuestodeobraanivelde subpartidascon costos
unitariosde mercadopublicados
Autorizacindelajuntadepropietarios(parapropiedad
exclusivay bienesdepropiead comn)

Planos(

Planos(

Planos(

)deEstructuras
)de InstalacionesSanitarias y
)de InstalacionesdeGas

Planode seguridady evacuacinamoblado

(paraAnteproyecto)
MemoriasDescriptivasde cada
especialidad

Estudiode ImpactoAmbiental
Estudiode ImpactoVial
ComprobantedepagoporlosDerechos
Xcorrespondientes
Estudiode MecnicadeSuelos
InformeTcnico favorableemitidoporlos
RevisoresUrbanos

AutorizacionesparausodeexplosivosDiscamec( )
ComandoConjuntoFF.AA.( ),DefensaCivil( )

Planode cerramientodelprediopara
DemolicionTotal

Copia cartavecinoscolindantescomunicando fechay

horadelasdetonacionesen casodeusodeexplosivos

PlizadeSeguro contratodoriesgopara
Tercerosen casodeusodeexplosivos

Otros:

VERIFICACINDEL CUMPLIMIENTODELOSREQUISITOS:

Fecha:

Selloy FirmadelFuncionario Municipalqueverifica

FUE-Licencia(PAG.4de7)

6.DELPROYECTO:
6.1CUADRODEREA(m2):

PISOS

Existente
(m2.)

Demolicin
(m2.)

Nueva
(m2.)

SUB-TOTAL

Amp./Rem.
(m2.)

(m2.)

155.54

1ER PISO
ALERO EXTERIOR
2DO PISO
3ER PISO
AZOTEA

6.40
161.94
161.64
28.32

PisosSuperiores(*)

507.74

REATECHADAPARCIAL

507.74

REATECHADATOTAL
(*)reaacumulada,detallarenrubro8-Observaciones

6.2PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

ALEJANDRO ENRIQUEZ ESQUIVES

1613

Nombresyapellidos

NCAP Cantidad

Planos

Selloy Firma

2. ESTRUCTURAS

RUBEN JESUS MELO LAGUNA

114010

Nombresyapellidos

NCIP

Cantidad
Planos

Selloy Firma

3. INSTALACIONESSANITARIAS
JESUS RIOS CAUTI
Nombresyapellidos

139328
NCIP

Cantidad
Planos

Selloy Firma

4. INSTALACIONESELCTRICAS

NICOLAS B. YNCA SOLLER

72367

Nombresyapellidos

NCIP

Cantidad
Planos

Selloy Firma

5. OTRAS
Nombresyapellidos

NCIP

Cantidad
Planos

Selloy Firma

7.DELAOBRA:
7.1TIPODEOBRAYVALORESTIMADO:

(CuandoexistemsdeuntipodeObra,llenarlosquecorrespondan)

El valorestimadodelaobraseobtienedela siguienteforma:paraedificacinnuevaoampliacin,enbasealosvalores
UnitariosOficialesdeEdificacin,actualizadosdeacuerdoalosndicesaprobadosporel INEI.Pararemodelacin,
reparacinymodificacin,enbaseal presupuestoestimadodelaobra.Parademolicin,enbasealosValoresUnitarios
OficialesdeEdificacinactualizados,aplicandolamximadepreciacinporantigedadyestadodeconservacin.La
Municipalidadentregar,juntoconel Formularionico,el CuadrodeValoresUnitariosOficialesdeEdificacinactualizado.
TipodeObra

Unid.

rea

507.74

ValorUnitario(S/.)

530.80

EDIFICACINNUEVA

m2

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

m2

(Nocorresponde)

(Nocorresponde)

REFACCIN

m2

(Nocorresponde)

(Nocorresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(Nocorresponde)

(Nocorresponde)

PUESTAENVALOR

m2

(Nocorresponde)

(Nocorresponde)

CERCADO

ml

(Nocorresponde)

(Nocorresponde)

DEMOLICIN

m2

OTROS

m2

VALORDEOBRA TOTAL(*)
(*)Noaplicableparacalculartasasy derechos

PresupuestoEstimado(S/.)

269,508.392

S/.269,508.392

FUE-Licencia (PAG.5de7)

7.2RESPONSABLEDEOBRA:

MELO

LAGUNA

ApellidoPaterno

RUBEN JESUS

ApellidoMaterno

Nombres

08542108
DNI/CE

Telfono

IngenieroCivil

Arquitecto

RegistroCAP/CIP
Celular

CorreoElectrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

URB. PERU
Urbanizacin/A.H./Otro

SAN MARTIN DE PORRES

Provincia

Distrito

JR. CHACO
Mz

Lote SubLote

Av/Jr./Calle/Pasaje

1850
N

Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DELADECLARACINYFIRMAS:

DA

MES

AO

Lossuscritosdeclaramosquelainformacinydocumentacin quepresentamossepresumenciertas yverdaderas,en

aplicacindelnumeral1.7delArtculoIVdelaleyN27444,LeydeProcedimientoAdministrativoGeneral.
ResponsabledeObra/Constatador

Solicitante

FirmaySello

Firma

Losfirmantesdebenvisarcadaunadelashojasanteriores,deesteformulario,alpiedesuanverso
FUE-Licencia(PAG.6de7)

10.AMPLIACIN DEVIGENCIA,REVALIDACINDELICENCIAYNUMERACIN:
RESOLUCIN DEAMPLIACINDEVIGENCIADELA

Selloy FirmadelFuncionario Municipalqueautoriza

LICENCIADEEDIFICACIN N:
Fechaemisin

Fecha caducidad

RESOLUCIN DEREVALIDACINDELA
LICENCIADEEDIFICACIN N:
Fechaemisin

Fecha caducidad

Selloy FirmadelFuncionario Municipalqueautoriza

NUMERACIN ASIGNADAALA(S)UNIDAD(ES)INMOBILIARIA(S):

Fecha

SelloyFirmadelFuncionarioMunicipalqueautoriza

FUE-Licencia (PAG.7de7)
MUNICIPALIDADDE:

:
:

EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN

FECHA VENCIMIENTO

RESOLUCINDELICENCIADEEDIFICACIN
N:

LICENCIADE

USO:

ZONIFICACIN:

ALTURA:

ml.
Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro

REATOTAL:
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DEOBRA:

DERECHODELICENCIA: S/.

Provincia
Mz Lote SubLote

m2.

Distrito
Av/Jr./Calle/Pasaje

VALORDEOBRA :

Int.

S/.
Registro CAP/CIP

ReciboN

OBSERVACIONES:

LAOBRAAEDIFICARSEDEBERAJUSTARSEALPROYECTOPRESENTADO, BAJOLASMODALIDADES AYB;YAL

PROYECTOAPROBADO,BAJOLASMODALIDADES CYD.CUALQUIERMODIFICACIN QUESEINTRODUZCASINEL
TRMITECORRESPONDIENTEOSINAUTORIZACIN DEJARASINEFECTOLAPRESENTELICENCIA.

Fecha:

SelloyfirmadelFuncionarioMunicipalqueotorgalaLicencia