PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.0008/VR/I/2016

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Bulungan melalui suratnya tanggal 23 Januari
2016 Nomor Polisi 09/VER/I/2016 yang ditandatangani oleh Handry Dwi Azhari, Pangkat
Inspektur Polisi Dua, NRP 91040319, dan diterima tanggal 24 Januari 2016, Pukul 00.00 WITA,
maka dengan ini saya, dr. Nico Adrian sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum
Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor menerangkan bahwa pada tanggal 24 Januari 2016,
Pukul 00.15 WITA, di Kamar Mayat Rumah Sakit Umum Soemarno Sosroatmodjo, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas nama sdr Khaerudin,
umur 20 tahun, jenazah tersebut ditemukan di sungai Kayan, diduga kematian karena
tenggelam.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-------------------------1. Identitas Umum Pasien: -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki laki-----------------------------------------------------------------b. Umur
: Dua puluh tahun.---------------------------------------------------------c. Warna Kulit
: Sawo Matang-------------------------------------------------------------d. Panjang Badan : Seratus enam puluh sembilan sentimeter-----------------------------e. Ciri Rambut
: Rambut berwarna hitam, lurus, pendek, dan tidak mudah dicabut
2. Identitas Khusus Jenazah----------------------------------------------------------------------------a. Tatoo
: Tidak ada------------------------------------------------------------------b. Jaringan Parut
: Tidak ada------------------------------------------------------------------c. Cacat Fisik
: Tidak ada------------------------------------------------------------------d. Penutup Jenazah : Kain berwarna orange, berbahan plastik, bertuliskan
polisi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Pakaian
: Celana jeans bermerk Levo berwana biru muda, berukuran 27.
Celana dalam bermerk Vifa berwarna putih-----------------------------------------------f. Perhiasan
: Tidak ada.-----------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain
: Terdapat sebuah tahi lalat di dagu kanan bagian dalam, bentuk
bulat, dengan ukuran panjang satu milimeter, lebar satu milimeter------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN--------1. Lebam Mayat : Di daerah ujung kedua kaki sampai bagian bawah betis, serta kedua
tangan, berwarna merah keunguan dan tidak hilang pada penekanan.------------------------2. Kaku Mayat : Di seluruh sendi dan sulit dilawan.---------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak terdapat tanda pembusukan ----------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh------------------------------------------------------------------------------a. Kepala---------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah Berambut
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Wajah
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Mata -------------------------------------------------------------------------------------- Alis Mata
: Hitam, tidak ada kelainan.---------------------------- Bulu Mata
: Hitam, Lurus, tidak ada kelainan.-------------------- Kelopak Mata
: Tidak ada Kelainan.------------------------------------ Selaput Kelopak Mata : Tampak pucat------------------------------------------ Selaput Biji Mata
: Tidak ada kelainan.------------------------------------ Selaput Bening Mata : Jernih, tidak ada kelainan.----------------------------- Pupil Mata
: Bundar, diameter nol koma tujuh sentimeter, kanan
sama dengan kiri.----------------------------------------------------------- Pelangi Mata
: Cokelat.-------------------------------------------------- Hidung ----------------------------------------------------------------------------------- Bentuk Hidung
: Tidak ada kelainan.------------------------------------ Permukaan Kulit Hidung : Tidak ada kelainan.-------------------------------- Lubang Hidung
: Terdapat buih putih, dan darah yang bertambah
bila dada ditekan-------------------------------------------------------------------- Telinga ----------------------------------------------------------------------------------- Bentuk Telinga
: Tidak ada kelainan.------------------------------------ Permukaan Daun Telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------- Lubang Telinga
: terdapat buih putih dan darah yang bertambah
apabila ditekan.---------------------------------------------------------------------- Mulut
: Terdapat buih pada mulut, warna putih, dan darah yang
bertambah dengan penekanan dada.-------------------------------------------------- Bibir Atas
: Kebiruan------------------------------------------------- Bibir Bawah
: Kebiruan.------------------------------------------------ Selaput Lendir Mulut : Pucat.----------------------------------------------------- Lidah
: Terdapat lumpur dan pasir putih.--------------------- Gigi Geligi -------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan---------------------------------------- Gigi rahang bawah
: Lengkap, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan.-------------------------2

 Langit langit Mulut : Tidak ada kelainan.------------------------------------b. Leher

: Terdapat 3 buah luka lecet di bagian bawah leher kanan, letak 3
sentimeter dari sumbu tubuh, disertai serpihan rotan berukuran panjang 4 milimeter,
lebar 2 milimeter.---------------------------------------------------------------------------------c. Bahu ----------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu Kanan
: Tidak ada kelainan.--------------------------------------------- Bahu Kiri
: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------d. Dada
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------e. Punggung
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------f. Pinggang
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------g. Perut
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------h. Bokong -------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong Kanan
: Tidak ada kelainan.--------------------------------------------- Bokong Kiri : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------i. Dubur ---------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran Dubur
: Tidak ada kelainan.--------------------------------------------- Liang Dubur
: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------j. Anggota Gerak ----------------------------------------------------------------------------------- Anggota Gerak Atas ------------------------------------------------------------------------ Kanan
: Tidak ada kelainan, jari jari dan telapak tangan tampak keriput,
jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.-------------------------------------------- Kiri
: Tidak ada kelainan, jari jari dan telapak tangan tampak
keriput, jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.---------------------------------- Anggota Gerak Bawah --------------------------------------------------------------------- Kanan
: Tidak ada kelainan, jari jari dan telapak tangan tampak keriput,
jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.-------------------------------------------- Kiri
: Tidak ada kelainan, jari jari dan telapak tangan tampak
keriput, jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.----------------------------------k. Alat Kelamin ------------------------------------------------------------------------------------- Pelir
: Sudah disunat, tidak ada kelainan ---------------------------- Kantung Buah Pelir :Tidak ada kelainan, pada perabaan teraba dua buah pelir--2. Tulang Tulang --------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang Tengkorak
: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------b. Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------c. Tulang tulang Dada
: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------d. Tulang tulang Punggung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------e. Tulang tulang Panggul : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------f. Tulang Anggota Gerak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------3

Dari fakta fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang laki laki, umur dua puluh tahun, warna kulit sawo matang. Pada
pemeriksaan luar tidak ditemukan adanya tanda tanda kekerasan tajam atau tumpul, ditemukan
adanya tanda tanda tenggelam di air tawar, ditemukan adanya tanda tanda mati lemas. Sebab
kematian
adalah
tenggelam
sehingga
mengakibatkan
mati
lemas.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP ------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.------------------------------------------------------------------------------------

Tanjung Selor, 24 Januari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Nico Adrian