11- 10

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR
TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENERBITAN IJAZAH MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT
BLANKO IJAJAH

A. Blanko Ijazah MDT Halaman Depan

1. Contoh Bentuk Blanko MDT Awaliyah

- 11 Contoh Bentuk Blanko MDT Wustha

- 12 -

Contoh Bentuk Blanko MDT Ulya

- 13 -

2. Spesifikasi, Bentuk, Ukuran, Isi dan Redaksi blanko Ijazah MDT halaman depan
1. Ijazah berukuran kertas A4 (210 mm x 297 mm).
2. Jenis kertas Ijazah : kartu tik.
3. Logo Kementerian Agama pada bagian tengah atas dicetak berwarna sparasi foil/poly.
4. Halaman
depan
Ijazah
Diniyah
Takmiliyah
Awaliyah
berisi
:
Nomor................................... KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
IJAZAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH/WUSTHA/ULYA TAHUN PELAJARAN
.
Kepala
Madrasah
Diniyah
Takmiliyah
Awaliyah/Wustha/Ulya
.
Kecamatan
.
Kabupaten
...
menerangkan bahwa Nama ......, Tempat dan tanggal lahir
.., Nama orang tua ., Nomor induk ...,
LULUS pada Program Pendidikan Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya dan
telah mengikuti Ujian Akhir Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya yang
diselenggarakan pada tanggal .. M/ H Pemegang Ijazah
ini terakhir tercatat sebagai Siswa pada Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah/Wustha/Ulya . Kecamatan dengan nomor
statistik .., Siswa pada ..
, M / H
..,. .. NIP. . serta
foto berwarna atau hitam putih ukuran 3 x 4 cm dan cap tiga jari tengah tangan kiri
pemegang Ijazah.
5. Bentuk dan ukuran tulisan halaman depan :
Teks huruf halaman depan jenis huruf times new roman, ukuran font 11, cetak tegak,
warna hitam, kecuali :
a. Tulisan KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA font 12;
b. Tulisan IJAZAH font 24;
c. Tulisan DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH/WUSTHA/ULYA font 14;
d. Tulisan TAHUN PELAJARAN .. ukuran font 12;
e. Tulisan LULUS ukuran font 16.
6. Warna dan hiasan bingkai halaman depan diatur sebagai berikut:
a. Warna dasar kertas Ijazah putih dan warna huruf cetak/tulis hitam;
b. Cetak latar (background) bertuliskan KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA pola bergelombang warna putih raster;
c. Dibagian pinggir Ijazah diberi hiasan motif spiral berwarna (sparasi);
d. Di sudut bawah sebelah kiri dihiasi raster tulisan copy dan di sudut bawah
sebelah kanan dihiasi raster logo kementerian agama.
3. Petunjuk Pengisian/Penulisan Blanko Ijazah
A. Petunjuk Umum
1. Yang berhak menulis dan mengisi blangko ijazah ialah Kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah.
2. Ijazah diisi dengan huruf KAPITAL dan tulisan tangan yang baik, benar, jelas, rapih
dan bersih menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak
mudah terhapus
3. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian/penulisan, ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa
atau ditip-ex, dan harus diganti dengan blanko yang baru.

- 14 -

4. Ijazah yang salah dalam pengisian/penulisan dan belum dimusnahkan, disilang

dengan tinta warna merah pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan,
kemudian dikembalikan ke kantor kementerian agama kabupaten/kota dengan
dilengkapi berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah.
5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan antara pasfoto dan
tanda tangan Kepala Madrasah, stempel harus menyentuh pasfoto.
6. Kode Provinsi dan kabupaten/kota adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan
Ditjen Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir.
B. Petunjuk Khusus Pengisian dan Penulisan Ijazah Halaman Depan
1. Nomor diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada madrasah (1),
nomor urut surat keluar dari diniyah takmiliyah penyelenggara ujian (2), kode
provinsi (3), kode kabupaten/kota (4), klasifikasi surat kemenag (5), nomor urut
ijazah yang dikeluarkan madrasah penyelenggara ujian (6) dan tahun pelaksanaan
ujian (7).
Contoh:
DTA.05/12.14/PP.01.1/0001/2016 DT Awaliyahuntuk Kabupaten Purwakarta
1
2 3 4
5
6
7
DTW.08/12.21/PP.01.1/0001/2016
1
2 3 4
5
6
7

DT Wustha untuk Kota Bandung

DTU.07/12.11/PP.01.1/0001/2016 DT Ulya untuk Kabupaten Sumedang

1
2 3 4
5
6
7
Penjelasan:
DTA/W/U

Singkatan satuan pendidikan madrasah diniyah takmiliyah

05

nomor surat keluar (contoh) dari DTA penyelenggara ujian

12

Kode Provinsi

14

Kode kabupaten/kota

PP.01.1

Klasifikasi surat Kementerian Agama untuk bidang pendidikan

dan
pengajaran khususnya ijazah, ditulis sesuai contoh
01. Untuk evaluasi dan ijazah
01.1 Untuk surat menyurat yang berkenaan dengan
evaluasi/ijazah dari tingkat RA/BA, Madrasah, Diniyah, pondok
pesantren sampai perguruan tinggi

0001

Nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah yang

berhak menerbitkan ijazah dimulai dari nomor 1 (satu) dengan
diawali angka 0 (nol) sesuai dengan jumlah siswa yang berhak
memperoleh ijazah

2016

Tahun pelaksanaan ujian akhir madrasah

- 15 -

2. Tahun pelajaran ., diisi 2015-2016 M/1436-1437 H

3. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA)., diisi nama lembaga
DTA penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan
nomenklatur madrasah bersangkutan.
Contoh : Al-Huda
sejenisnya)
4. Kecamatan .,
penyelenggara ujian

(tanpa
diisi

mengulang

dengan

nama

nomenklatur/kata
kecamatan

MDA/DTA

domisili

lembaga

atau
DTA

Contoh : Andir
5. Kabupaten/kota , diisi nama Kabupaten atau kota domisili lembaga DTA
penyelenggara ujian
Contoh : Bandung (tanpa menulis ulang kata kabupaten atau kota, cukup
mencoret salah satu kata kabupaten atau kota yang tercantum sebelumnya.
6. Nomor statistik ., diisi nomor statistik diniyah takmiliyah awaliyah yang
terdaftar di Kantor Kementerian Agama.
Contoh : 311.2.32.73.1057
7. Menerangkan bahwa : ., diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah
sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran
yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan
tebal
Contoh : OHAN BURHAN
8. Tempat dan tanggal lahir : ., diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan
tahun kelahiran pemilik ijazah sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah.
Contoh : Bandung, 26 Agustus 1982
9. Nama orang tua : .., diisi nama orang tua/wali pemegang ijazah dengan
huruf capital di awal setiap kata sesuai yang tercantum pada akte kelahiran/kenal
lahir/bukti/dokumen kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada
seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
Contoh : Edi Junaedi
10. Nomor induk : .., diisi nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada buku induk di madrasah yang bersangkutan
Contoh : 00079991
11. Telah mengikuti ujian akhir Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya
(DTA/W/U) yang diselenggarakan pada tanggal . M/ H, diisi tanggal
pelaksanaan ujian akhir DTA tingkat Provinsi Jawa Barat.
Contoh : 27 30 April 2016 M/18 21 Rajab 1437 H
12. Siswa pada Madrasah diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya ., diisi
dengan nama madrasah tempat pemilik ijazah menempuh pendidikan.
Contoh : Al-Hidayah
13. Siswa pada .., diisi dengan satuan pendidikan formal tempat pemegang
ijazah mengikuti proses pendidikan/pembelajaran.
Contoh : SDN Cibeureum XI

- 16 14. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan dan tahun adalah sebagai berikut: nama
kabupaten/kota tempat penerbitan ijazah diikuti tanggal penerbitan ijazah sesuai
dengan tanggal pengumuman kelulusan.
Contoh : Bandung, 20 Mei 2016 M
13 Syaban 1437 H
15. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya , diisi
dengan lembaga DTA/W/U penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah
sesuai dengan nomenklatur madrasah bersangkutan
16. Pengisian nama Kepala Madrasah adalah nama Kepala Madrasah satuan
pendidikan yang menerbitkan ijazah.
17. Ditempel foto terbaru pemilik ijazah berukuran 3x4 hitam putih atau berwarna
menghadap ke depan.
18. Dibubuhkan cap tiga jari tengan santri (telunjuk, jari tengah, jari manis) tangan
kiri pemilik ijazah.
19. Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau dicap
yang harus menyentuh pasfoto. Stempel yang digunakan adalah stempel madrasah
yang menerbitkan ijazah.

17
B.

Blanko Ijazah MDT Halaman Belakang

1. Contoh Bentuk Blanko MDT Awaliyah

- 18 -

Contoh bentuk blanko MDT Wustha

- 19 -

Contoh bentuk blanko MDT Ulya

- 20 -

2.

Spesifikasi, Bentuk, Ukuran, Isi dan Redaksi blanko Ijazah MDT halaman belakang
1. Ijazah berukuran kertas A4 (210 mm x 297 mm).
2. Jenis kertas Ijazah : kartu tik.
4. Halaman depan Ijazah Diniyah Takmiliyah Awaliyah berisi : DAFTAR NILAI Nama
. Nomor Induk ................................... No. (setiap mata pelajaran), Mata
Pelajaran Ujian Tulis : Quran, Hadits, Aqidah, Akhlak, Fiqih, Tarikh Islam, Bahasa
Arab, Ujian Praktik : Baca Tulis Al-quran (BTQ), Praktik Ibadah, Muhadatsah, Nilai
..
(setiap
mata
pelajaran
dengan
angka)
Huruf.
, M / H
..,. .. NIP. .
5. Bentuk dan ukuran tulisan halaman belakang :
Teks huruf halaman belakang jenis huruf dan ukuran :
a. Tulisan DAFTAR NILAI times new roman font 24;
b. Tulisan Nama times new roman font 12;
c. Tulisan Nomor Induk times new roman font 12;
d. Tulisan pada kolom : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. arial ukuran font 12;
e. Tulisan pada kolom : Mata Pelajaran Ujian Tulis Quran Hadits Aqidah
Akhlak Fiqih Tarikh Islam Bahasa Arab Ujian Praktik Baca Tulis Al-quran
(BTQ), Praktik Ibadah Muhadatsah Jumlah arial ukuran font 12;
e. Tulisan pada kolom Nilai dan kolom Huruf arial ukuran font 12.
6. Warna dan hiasan bingkai halaman belakang diatur sebagai berikut:
a. Warna dasar kertas Ijazah putih dan warna huruf cetak/tulis hitam;
b. Cetak latar (background) bertuliskan KEMENTERIAN
INDONESIA pola bergelombang warna putih raster;

AGAMA

REPUBLIK

3. Petunjuk Khusus Pengisian dan Penulisan Ijazah Halaman Belakang

1. Diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahiran/kenal lahir/bukti/dokumen kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf
kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
2. Diisi nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang tercantum pada buku
induk di madrasah yang bersangkutan
3. Pengisian nilai ujian akhir diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan dua desimal di
belakang koma
4. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan dan tahun adalah sebagai berikut: nama
kabupaten/kota tempat penerbitan ijazah diikuti tanggal penerbitan ijazah sesuai
dengan tanggal pengumuman kelulusan.
Contoh : Bandung, 20 Mei 2016 M.
13 Syaban 1437 H.
5. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya , diisi dengan
lembaga DTA penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan
nomenklatur madrasah bersangkutan

- 21 -

6. Pengisian nama Kepala Madrasah adalah nama Kepala Madrasah satuan pendidikan
yang menerbitkan ijazah.
7. Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau dicap
dengan stempel madrasah yang menerbitkan ijazah.

KEPALA KANTOR WILAYAH

KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT,

A. BUCHORI

- 22 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR
TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENERBITAN IJAZAH MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT
BLANKO SURAT KETERANGAN

1. Blanko Surat Keterangan Pengganti Ijazah MDT Awaliyah

- 23 -

2.

Blanko Surat Keterangan Pengganti Ijazah MDT Wustha

- 24 -

3.

Blanko Surat Keterangan Pengganti Ijazah MDT Ulya

- 25 -

4.

Blanko Surat Keterangan Pembetulan Ijazah MDT Awaliyah

- 26 -

5.

Blanko Surat Keterangan Pembetulan Ijazah MDT Wustha

- 27 6.

Blanko Surat Keterangan Pembetulan Ijazah MDT Ulya

KEPALA KANTOR WILAYAH

KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT,

A. BUCHORI