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ESTUDIO DE CASO
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL NIO: _____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
EDAD: _____________________________ SEXO: _____________________________________
AREA LINGUISTICA: _________________________ RELIGIN: __________________________
NOMBRE DEL PADRE: ____________________________________________________________
EDAD: _____________ ESCOLARIDAD: ______________________________________________
OCUPACIN: ___________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________________
EDAD: _____________ ESCOLARIDAD: ______________________________________________
OCUPACIN: __________________________________________________________________ _
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: _______________________________________________ ___
NUMERO DE HERMANOS: _____________________________________
QUE LUGAR OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: ____________________
CON QUIEN VIVE EL NIO: ___________________________________________
____________
DIRECCIN: ________________________________________________________________
NUMERO DE TELEFONO: __________________________________________________
ASPECTOS ACTITUDINALES:
ASPECTOS PROCEDIMENTALES:
____
_______
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HISTORIA DEL CASO (Porqu se eligi a este nio):
SI
NO
SI
Observaci
S
Tranquilo
Cul es su juego
Inquieto
Que
programas
de
Autoritario
Ansioso
Condiciona
los
Carioso
televisin:
Seguro
Alegre
Triste
SINTOMATOLOGA
Llorn
TRASTORNOS DEL
Miedoso
Terco
Insomnio:
Pesadillas:
Berrinchudo
Aburrido
TRASTORNOS DE
Mimado
Anorexia:
Bulimia:
ASPEC
tiempo libre:
favorito:
Televisin mira:
programas y tiempo para ver
NO
Observ
Sonambulismo:
acin
ESPECFICA
SUEO:
Sueo excesivo:
Normal:
ALIMENTACIN:
Vmitos:
Dolor de
Ninguno:
Estmago:
TOS
Enuresis Nocturna:
DESARROLLO
EMBARAZO
Termin:
ES
Obediente
Desobediente
Enuresis Diurna:
Independiente
Dependiente
Comunicativo
Introvertido
Extrovertido
Retrado
Sociable
Agresivo
Cooperador
Peleador Prematuro:
CONTROL DE ESFNTERES:
Encopresis:
Postmaduro:
PARTO
Normal:
Cesrea:
Inducido:
Por quien fue atendido: Doctor __________ Comadrona ____________ Otro
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ESTADO DEL NIO AL NACER
Normal:
Problemas
Respiratorios:
Ictericia:
Otro:
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ENFERMEDADES PADECIDAS
Sarampin:
Escarlatina:
Varicela:
Tos Ferina:
Amigdalitis:
Paperas:
Bronquitis:
Rubeola:
Asma:
Gripe:
Catarros:
Diarrea:
Problemas Visuales:
Problemas auditivos:
Alergia a qu :
Es alrgico a algn medicamento: si _____ no _____ a cul
Hemorragia Nasal:
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ADICCIONES QUE AFECTAN A LA FAMILIA
Tabaco:
Alcohol:
Otros:
V. CAUSAS
DETECCIN DE POSIBLES CAUSAS:
VI. TECNICAS Y ESTRATEGIAS SUGERIDAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CASO
TECNICAS SUGERIDAS POR OTROS DOCENTES Y ESPECIALISTAS:
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ACTIVIDAD
No.
VIII. EVALUACIN:
-
FECHA PROBABLE DE
APLICACIN
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OBSERVACIONES:
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ESCUELA: _______________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MAESTRA O MAESTRO DE SECCIN: __________________________________
NOMBRE DE LA O EL PRACTICANTE: ________________________________________________
FECHAS DE APLICACIN: INICIO __________________ FINALIZACIN: _____________________
f.
Practicante
Vo.Bo.
Maestra o Maestro de Seccin