ACTION PLAN

POKJA : PCI

PCI 1

PCI 2

Adanya individu yg
bekerja Fulltime atau
Parttime yg
bertanggung jawab
mengawasi program PCI
dan dijelaskan dlm
uraian tugas individu
tsb Kualifikasi
tergantung oleh
tanggungjawabnya dan
dpt diperoleh melalui *
edukasi * pelatihan *
pengalaman * sertifikasi

1. Ada satu atau

lebih orang yg
bertanggung jawab
thdp program PCI
2. Staf mempunyai
kualifikasi yg tepat
sesuai dgn
program, besarnya
organisasi/Rs, dsb
3. Individu tsb
memenuhi
tanggung jawabnya
sesuai dengan yg
tertulis dlm UT

SK Dirut
tentang
IPCN Purna
waktu
Sertifikat
pelatihan
Pencegaha
n dan
Pengendali
an Infeksi
Rumah
Sakit

Mengusulkan kepada
Direktur Utama RSUP
sanglah untuk
menetapkan 5 orang
IPCN purna waktu

Kegiatan IC melibatkan
hampir semua
departemen pelayanan
psn:fasilitas
maintenance,
catering/kitchen,
housekeeping,
laboratorium,kamar
obat,CSSD. Adanya
mekanisme spt group,
comitee atau task force
yg mengkoordinasi
program dan
bertanggungjawab utk:
membuat kriteria dlm
mengidetifikasi infeksi
yg disebabkan oleh
pelayanan kesehatan di
RS, membuat
metode utk
surveillance, membuat
strategi utk
meanggulangi resiko
infeksi, dan proses utk
melaporkan. Perawat
dan Dokter harus

1. Ada mekanisme
utk melakukan
koordinasi
2. Pertemuan
dengan dokter 3.
Pertemuan dengan
perawat 4.
Pertemuan dengan
profesi lain
yg terkait dengan
IC

Jadwal
Pertemuan
Rutin
Cheklyst
Surveilanc
e

Membuatkan jadwal
pertemuan rutin antara
Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
(PPI) dengan komite PPI
dan manajemen dan
mekanisme koordinasi
bila terjadi issue infeksi

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

2012

Des

Nov

Okt

Sept

Ags

Juli

Juni

Mei

Apr

Mar

Feb

Jan

Des

PIC
Nov

ACTION PLAN

Okt

RELATED

Sep

ELEMEN YANG
DIUKUR

2011

Ags

TUJUAN

KOMPONEN
YANG
HARUS
DIMILIKI

Direktur SDM
dan Pendidkan
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

dilibatkan dlm komitee

tsb.
PCI 3

PCI 4

PCI 5

Informasi sgt penting

dlm program PCI Acuan
terkini dibutuhkan utk
pemahaman dan
penerapan surveilens yg
efektif. Acuan dpt
berasal dari dalam dan
luar spt:WHO: pedoman
cuci tangan,respon
penyakit menular dsb
Program membutuhkan
staff yg adekuat utk
mencapai goals dan
kebutuhan organisasi.
Ditetapkan oleh direktur
Membutuhkan orangorang yg dpt
memberikan edukasi
pada semua staff,
memastikan semua
fasilitas cuci
tangan&program lain
berjalan efektif dan
efisien

1. Program
berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini
2. Berdasarkan
pedoman praktek
yg diakui
3. Berdasrkan
rekomendasi dari
DepKes

Buku
Pedoman
Pencegahan
dan
Pengendalia
n Infeksi
Rumah Sakit

1. Ada staff yang

cukup yg ditunjuk
pimpinan RS utk
program PCI
2. Pimpinan
mengalokasikan
sumber-sumber yg
tepat untuk
program IC
3. Dukungan dari
sistem manajemen
Informasi
(komputerisasi)

Untuk program menjadi

efektif maka harus
menyeluruh dan
melibatkan pasien dan
petugas.
Program dituntun dgn
rencana yg menjelaskan
issue infeksi yg
epidemic di RS sesuai
dengan besaranya RS,
lokasi geografi, jenis
pelayanan dan pasien
Ada sistem yg
mengidentifikasi infeksi
yg terjadi dan
investigasi terjadinya
outbreak penyakit
infeksius. Adanya
kebijakan dan prosedur
yg menuntun program
dan ada pengkajian
secara berkala ttg resiko
tsbn dan pembuatan

1.

SK
Komite /
Tim
Pencegaha
n dan
Pengendali
an Infeksi
Rumah
Sakit
Fasilitas
Komputer
dan
Internet
Program
Pendidikan
dan
Pelatihan
PPI
SPO
Penangan
an
Kejadian
Luar Biasa
(KLB)
Program
Surveilanc
e
Pedoman/
SPO
penerapan
Standar
Precauitio
n

2.

3.

Ada program
dan action
plan yg
menyeluruh
utk
mengurangi
resiko infeksi
pada pasien
Ada program
dan action
plan yg
menyeluruh
utk
mengurangi
resiko infeksi
pada staff yan
kes
Program
melingkupi
pelaksanaan
surveilens yg
sistematis dan
proaktif untuk

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

Mengevaluasi ulang
program pencegahan
dan pengendalian
infeksi.

Mengusulkan
pengadaan poster
cara mealukan
hand hygine
Mengusulkan
handle kran dengan
tangkai panjang
Sosialisasi kembali
kepada semua user
hand rub untuk
menuliskan tanggal
petama kali cairan
dibuka dan
digunakan.
Merencanakan
pertemuan untuk
membuat system
investigasi Kejadian
Luar Biasa
Membuat action
plan untuk
mencegah
terjadinya infeksi
pada petugas

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

Direktur
Pelayanan
Medik dan
Keperawatan
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

PCI
5.1

PCI 6

goal utk mengurangi

resiko tsb menuntun
program tsb

menentukan
rate infeksi yg
endemic
(selalu terjadi).
4. Ada sistem
investigasi
outbreak/terja
ngkitnya
infeksi
5. Program dibuat
berdasarkan
kebijakan dan
prosedur yg
ada.
6. Goal dan
objektif yg dpt
diukur utk
Pengurangan
resiko infeksi
ditetapkan dan
ditinjau secara
regular.
Program sesuai
kebutuhan dan
besar RS dan jenis
Komite PPI RSUP
Sanglah
7. pelayanan
pasien.

Infeksi dpt masuk ke RS

lewat pasien, keluarga,
staff, pekerja yg tdk
dibayar, dll spt
representative obat,
maka area dimanapun
individu ini berada
harus dimasukkan ke
program
PCI

1. Semua area utk

pelayanan
kesehatan pd
pasien termasuk
dlm proram
2. Semua area
tempat staff di RS
termasuk dlm
prorgram
3. Semua area
tempat
pengunjung
termasuk dlm
program

Program
PPI yang
meliputi
Surveilanc
e,
education,
dan Audit.

RS harus
mengidentifikasikan
infeksi penting yg
epidemic, siteinfeksi, dll
yg berubungan spt alat,
praktek dan prosedur
untuk upaya
pencegahan terjadinya
infeksi nosokomial. RS
mengumpulkandan

1. Rs menetapkan
fokus dr program
melalui koleksi data
yg berhubungan a-f
2. Data yg
dikumpulkan a-f
dievaluasi/analisa
3. Berdasarkan
analisa data tsb,
diambil action utk

Blanko
Survey
Infeksi di
RS
Data
Infeksi RS
Indikator
Infeksi RS
Pola
Kuman RS

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

Membuat action
plan Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi yang
mencakup seluruh
lingkungan di RSUP
Sanglah Denpasar.

Komite PPI
RSUP Sanglah
Denpasar
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

Membuat strategi untuk

feedback data infeksi
rumah sakit kepada
instalasi yang terkait
melaui surat dan
pertemuan.

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

PCI 7

PCI
7.1

mengevealuasi data
atas hal2 ygberesiko
infeksi: a. saluran
pernapasan- alat
atau prosedur yg
berhubungan dgn
intubasi, ventilator,
tracheostomy, dsb
b. saluran kencing spt
prosedur infasif dan alat
yg berhubungan dengan
kateter menetap, dan
perawatannya, dl
c. Alat intravaskular
invansif- pemasangan
CVC & PVL
d. Luka operasiperawatan dan tipe
balutan and prosedur
aseptik yg digunakan

memfokuskan
program PCI di RS
4. RS mengkaji
paling sedikit tiga
resiko tiap tahun
dan
didokumentasikan
e. Penyakit
epidemic
mikroorganisme yg
multi resisten thd
antimikroba
f. Infeksi-infeksi
baru atau yang
terulang kembali di
komunitas

RS mengkaji dan
merawat ps
menggunakan proses
yang sederhana
maupun kompleks yg
mempunyai level resiko
infeksi yg berbeda. Oleh
krn itu diperlukan
peninjauan dan
monitoring terhadap
proses tsb dan
mengimplentasikan
SOP/PP yg dibutuhkan
utk mengurangi resiko
tsb.

1. Melakukan
identifikasi proses
yang berkaitan dgn
resiko infeksi.
2. Menerapkan
strategi untuk
mengurangi resiko
infeksi pd proses
tsb.
3. RS
mengidentifikasikan
resiko apa (PCI7.17.5) yg memerlukan
kebijakan dan SOP,
edukasi staff,
perubahan praktek,
dan akltivitas lain
yg mendukung
pelaksanaan
pencegahan infeksi.

Resiko infeksi dapat

diminimalkan melalui
pembersihan, disinfeksi
dan sterilisasi peralatan
yang baik dan benar
(alat endoscpi, operasi,
dll). Proses ini dilakukan
diruang sentral
sterilisasi ( CSSD ) atau
di area lain spt di klinik
endoskopi asalkan ada
pengawasan yg baik

1 . Ada peralatan
dan metode di
CSSD utk proses
dekontaminasi/steril
isasi sesuai jenis
alat yang akan
dibersihkan
2. Alat yang dicuci
diluar CSSD harus
di lakukan dengan
benar (instruction
manual )
3. Manajemen

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

Pola
Kepekaan
Kuman RS

MMU5ME1

Kebijakan
tentang
pencegahan
dan
pengendalia
n infeksi di
rumah sakit

Melakukan evaluasi
terhadap kebijakan,
SPO, edukasi staff dan
strategi untuk
mencegah terjadinya
infeksi di rumah sakit

Sistem
Sterilisasi
sentral
Kalibrasi
alat di
Sterilisasi
Indikator
penegdasli
an mutu
sterilisasi
Sistem/SP
O
pembesiha

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. I Wayan
Suryanto
Dusak, SP.OT
Ns. I Gede
Made Arnata,
S,Kep

Mengusulkan untuk
pelaksanaan
dekontaminasi alatalat medis
dilakukan di ISS
Mengusulkan
pelatihan
berkelanjutan untuk
staf di ISS
Membuat jadwal
pembersihan rutin
di ISS yang
dilakukan oleh

Kepala Instalasi
Sterilisasi
Sentral
I Wayan Seleg

Ns. Putu
Pasuana Putra,
S.Kep, MM

PCI
7.1.1

dan penggunaam
netode yg benar
Manajemen Laundry
dan linen yg baikakan
mencegah kontaminasi
pada linen yg baru dan
infeksi pd staff dari linen
kotor.

laundry dan
linen(program/pros
edur) yg benar utk
mengurangi resiko
4. Ada proses
koordinasi yg
memantau proses
pembersihan,desinf
eksi dan sterilisasi
yg sama diseluruh
RS

n ruangan

Hampir semua materi

medis (IV fluid, catheter,
sutures, dll) memiliki tgl
expirasi, dan bila tgl ini
sudah lewat, pabrik
pembuat tgk lagi
menggaransi sterilnya,
keamanan atau
stabilitas brg tsb. Ada
juga material yg tertulis
isi akan tetap steril
selama tdk dibuka
harus ada KRS ttg
penggunaan brg
expired. Brg yg ditulis
utk dipakai sekali, bila
diperbolehkan sesuai
UU utk dipakai lg
mempunyai resiko utk
infeksi dan
ketidakefektifnya dr
hasil penggunaan. Oleh
krn itu perlu KRS yg
mengatur: 1. Alat dan
material yang tidak
boleh dipakai ulang
2. Jumlah maksimal
pemakaian ulang alat
yang spesifik utk tiap
alat yg akan
digunakan ulang
3. semua bentuk
ketidaknormalan pada
alayg menunjukan alat
tsb tidak bisa digunakan
ulang
4. proses pembersihan
utk setiap alat segera
setelah dipakai sesuai
dengan protokol
5. proses pengumpulan,

1.Kebijakan/prosed
ur yg sesuai dgn
UU yg
mengidentifikasi
proses utk
memanage alat yg
expired
2. Bila alat yg sekali
pakai digunakan
ulang, ada SPO
3. SPO
dilaksanakan 4.
SPO dimonitor

Kebijakan
tentang
penggunaan
cairan dan
alat-alat
medis.

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

seluruh petugas
yang bekerja di ISS

Memberikan
tanggung jawab
untuk melakukan
sortir pakaian
kepada salah satu
petugas yang
bekerja di setiap sip

Membuat checklist
untuk mementau
kebersihan di ruang
binatu
Membuatkan kebijakan
tentang pemrosesan
alat yang digunakan
ulang

Kepala Instalasi
Sterilisasi
Sentral
I Wayan Seleg

analisa, penggunaan
data PCI yg
berhubungan dgn alat
yg digunakan ulang.
PCI
7.2

PCI
7.3

RS membuang sampah
setiap hari, seringkali
sampah tersebut
infeksius.Denganpembu
angan sampah yg
baik,akan mengurangi
resiko infeksi di
RS,terutama
pembuangan cairan
tubuh,materi yang
terkontaminsi dgn
cairan
tubuh,pembuangan
darah dan komponen
lainnya,sampah dari
kamar mayat dan dari
area be dah mayat
Pembuangan yg tdk
benar akan
membahayakan staff. IC
harus memastikan
bahwa kebijakan yg
menjelaskan dr tipe
kontainer
yg digunakan,
pembuangan kontainer,
surveillance dr proses
pembuangan

1. Pembuangan
sampah infeksius
ditangani utk
mengurangi resiko
tertular
2. Penanganan dan
pembuangan darah
dan komponen
darah yang lain utk
mengurangi resiko
tertular
3. Manajemen
kamar mayat dan
area bedah mayat
utk mengurangi
resiko
1.

2.

3.

PCI
7.4

Kontrol engineering spt

System ventilasi
(positif), Biological
hoods/Biosafety cabinet
di Laboratorium,
thermostat pada unit
kulkas dan water heater

1.

Jarum dan
benda tajam
dikumpulkan di
kontainer yg
dikhususkan
dan tidak bisa
tertusuk/
puncture proof
dan tidak
digunakan
ulang
RS membuang
benda tajam
dgn aman atau
kontrak dgn
luar utk
membuang
kontainer
benda tajam
tsb di tempat
khusus yg
ditentukan UU
Pembuangan
tsb konsisten
dgn SOP PCI di
RS.
Sanitasi dapur
dan
persiapandan
penanganan
makanan
dilakukan
dengan baik

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

AOP5.1

Kebijakan
pengendalia
n lingkungan
di rumah
sakit

Melakukan sosialisasi
tentang pengelolaan
sampah di RSUP
Sanglah Denpasar.

Kepala Instalasi
PSGS
Ketut Gede
Surata

Kebijakan
pengendalia
n lingkungan
di rumah
sakit

Sosialisasi tentang
pengelolaan
sampah tajam
Sosialisasi tentang
tatalaksana
pajanan

Komite PPI
RSUP Sanglah

Kebijakan
pengendalia
n lingkungan
di rumah
sakit

Membuat checklist
untuk evaluasi
kebersihan di
instalasi Gizi
Meningkatkan
displin petugas
untuk bekerja

Kepala Instalasi
GIZI

Ketut Gede
Surata

Luh Partiwi Wira

Samadi, SKM

PCI
7.5

PCI 8

yg dipakai untuk
mencuci alat-alat
makan&dapur sebagai
upaya penatalaksanaan
sanitasi yang baik.

2.

Saat rencana
perombakan/konstruksi/
renova
si, RS harus
menetapkan kriteria
resiko yg mengatasi
problem yg dpt
ditimbulkan oleh
aktifitas tsb terhadap
kualitas udara yang
dibutuhkan, PCI,
kebutuhan utilisasi,
kebisingan, getaran dan
prosedur kedaruratan.

1. Kriteria resiko
untuk mengkaji
akibat dari renovasi
atau konstruksi
2. Resiko-resiko
dan akibat
renovasi atau
konstruksi thdp
kualitas udara dan
aktivitas PCI dikaji
dan ditangani

Kebijakan
pembanguna
n atau
perbaikan
bangunan di
rumah sakit

Ada kebijakan dan

prosedur yang
menetapkan
kewaspadaan isolasi
yang berdasrkan
metode penularan
penyakit dan bagi
pasien- pasien yang
rentan juga bila ada
peningkatan jumlah
pasien infeksius.
Airborne precaution kpd
ps adalah kamar
dengan negative
pressure. Bila struktur
bangunan tdk
memungkinkan utk
konstruksi dr kamar tsb,
maka RS harus
mensirkulasi ulang
udara dgn sistem HEPA
filter dgn rate plg sedikit
12 pergantian udara per
jam (12 air
exchange/hour). Harus
ada SOP menjelaskan
bgmn menangani ps
dgn infeksi airborne utk
periode singkat bila
kamar dgn negatoive
pressure atau HEPA

1.

Kebijakan
ruang
isolasi
SPO
penangan
an pasien
dengan
Airborne
disease

2.

3.

Kontrol
engineering
diimplementasi
utk
mengurangi
resiko infeksi
di tempat yg
sesuai di RS

Pasien yg
suspek atau
sudah
didiagnosa
infeksius hrs
diisolasi sesuai
kebijakan/pedo
man yg
direkomendasi
kan
Kebijakan &
prosedur
menyatakan
pemisahan
antara pasien
infeksius dan
staf atau
pasien lain yg
beresiko tinggi
karena rentan
atau alasan
lain
SOP bgmn
mengatur ps
dgn infeksi
airborne utk
periode
singkat bila
kamar dgn
negatoive
pressure atau

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

sesuai dengan SPO

Melakukan
pelatihan dan
sosialisasi
kebijakan, SPO
yang berlaku di
Instalasi GIZI

Mengusulkan agar
Tim PPI dilibatkan
dalam setiap proses
renovasi yang
dilakukan di rumah
sakit
Membuat kebijakan
tentang
pelaksanaan
edukasi program
PPI wajib bagi
setiap pekerja
proyek di
lingkungan rumah
sakit
Membuat kebijakan
yang mengatur
tentang
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi
Melengkapi SPO
kewaspadaan
isolasi
Membuat jadwal
rutin pembersihan
ruangan

Direktur Umum
dan Oprasional
Ketut Gede
Surata

Komite PPI
RSUP
SanglahDenpas
ar
Ns. Gede Suarta
Putra Marjaya

filter tdk tersedia.

Prosedur isolasi juga
menjelaskan bgmn
proteksi staff dan
pengunjung, lingkungan
pasien, dan
pembersihan kamar pd
waktu ps dirawat dan
stlh ps pulang.

4.

5.

6.

PCI 9

RS hrs memiliki HH,

teknik barrier, agen
disinfektan, dan
mengidentifikasi kapan
menggunakan gown,
mask, eye protection,
glove dan memberikan
pelatihan cara
penggunaan yg benar.
Tersedia soap,
disinfectan, handuk dll
di tempat dimana perlu
cucitangan. Staff
diedukasi ttg HH dan
prosedur disinfectan
permukaan . IPSG 5 ME
2

1.

2.

3.

4.

5.

HEPA filter tdk

tersedia.
RS ada strategi
utk mengatasi
influx ps dgn
penyakit
menular
Ruang isolasi
tekanan
negatif
tersedia dan
dipantau
secara rutin
bagi pasien yg
membutuhkan
ruang tersebut
, dan bila tdk
tersedia, maka
RS harus
menggunakan
sistem HEPA
filter
Staf teredukasi
tentang
perawatan
pasien
infeksius
Identifikasi
situasi dimana
APD
digunakan/dib
utuhkan
APD harus
digunakan
secara tepat
dan benar
Identifikasi
diarea mana
diperlukan
prosedur cuci
tangan,disinfek
si tangan dan
permukaan
Prosedur cuci
tangan,disinfek
si tangan
dilakukan
secara tepat
dilokasi tsb
Adopsi
prosedur cuci
tangan dari
sumber yang
dipercaya/ditu

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

SPO
Pelaksana
an Hand
Hygiene
Sistem
Audit
pelaksana
an hand
hygiene
Fasilitas
pelaksana
an Hand
hygiene

Melakukan
sosisalisasi yang
berkelanjutan
kepada semua
petugas tantang
penggunaan APD
Mengusulkan
penambahan
fasilitas untuk
melakukan
kebersihan tangan
di tempat yang
beresiko terjadinya
transfer kuman.
Mengajukan
pengadaan poster,
brosur dan leaflet
tentang kebersihan
tangan

Komite PPI
RSUP Sanglah
Ns. Ni Komang
Widiari, S,Kep

njuk
PCI
10

PCI
10.1

Proses prevensi dan

kontrol infeksi adalah
untuk mengurangi
resiko infeksi serendah
mungkin, oleh krn itu RS
harus proactive dlm
mencari data ttg resiko,
rate, trend dlm infeksi
tsb. Dan RS
menggunakan data
penilaian tsb dgn
mencoba memahami
rate dan trend yg
serupa pd RS lain.

Aktivitas PCI
terintregasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien
(QPS)
Kepemimpinan
program PIC
termasuk dlm
mekanisme
pengawasan
program mutu dan
keselamatan pasien

1.

2.

3.

PCI
10.2

1.
2.

PCI
10.3

1.

2.

PCI
10.4

1.

QPS 1.1
ME1

Sistem audit
pelaksanaan
program PCI

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. Adi Tarini,
SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Resiko Infeksi
yg disebabkan
oleh yan kes
ditemukan.
Rate Infeksi
yg disebabkan
oleh yan kes
ditemukan
trend Infeksi
yg disebabkan
oleh yan kes
ditemukan
Aktivitas PCI
dinilai
Penilaian tsb
mengidentifika
sikan infeksi
ygpenting yg
terjadi
epidemic

Data Infeksi
di RS

Proses dibuat
ulang
berdasarkan
data/info ttg
resiko, rate,
trend
Proses dibuat
ulang utk
mengurangi
resiko infeksi
serendah
mungkin
infeksi rate di
RS
dibandingkan
dgn RS lain
menggunakan

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

Membuat jadwal
Hospital touring dengan
pokja yang lain

Membuat evaluasi
tentang cara
pengumpulun data dan
cara penyajian dan
analisanya

Komite PPI
RSUP Sanglah

Jadwal
Surveilance
Tim PPI

Membuat program
pengendalian mutu

Komite PPI
RSUP Sanglah

Sasaran
Program PPI

Melakukan evaluasi dan

kajian terhadap sasaran
PPI

Dr. Adi Tarini,

SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Dr. Adi Tarini,

SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra
Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. Adi Tarini,
SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Data Infeksi
Rumah sakit

Merencanakan
pertemuan dengan
mengundang rumah
sakit lain untuk
melakukan diskusi dan

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. Adi Tarini,
SpMK

2.

PCI
10.5

1.

2.

3.

1.

PCI
10.6

PCI
11

Untuk efektifitas
Program PCI,staff harus
diedukasi tentang
program saat mereka
mulai bekerja dalam
organisasi (RS) dan
secara berkala. Program
edukasi termasuk untuk
staff profesional,klinisi
dan non medis juga
pasien dan keluarganya
beserta pengunjung.
Pasien dan keluarga
diajak untuk
berpartisipasi dalam
implementasi prosedur
pencegahan infeksi.
Edukasi diadakan
sebagai bagian orientasi
staff baru dan direview
secara periodik atau

comparative
databa
Rs
membandingk
an ratenya dgn
best practice
and scientific
evidence
Hasil penilaian
dikomunikasika
n ke staff
medis
Hasil penilaian
dikomunikasika
n ke staff
perawat
Hasil penilaian
dikomunikasika
n ke staff
management.

Sistem
feedback
data infeksi
rumah sakit

RS mengambil
keputusan
akan report dr
public health
agencies

1.

RS membuat
PCI program yg
mengikutserta
kan semua
staff dan prof
lain, ps dan
keluarganya

2.

RS
menyediakan
edukasi ttg PCI
kpd semua
staff dan prof
lain

3.

RS
menyediakan
edukasi ttg PCI
kpd ps dan
keluarga

4.

Semua staff
teredukasi ttg

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Membuat jadwal rutin

untuk menyampaikan
hasil pelaksanaan
program PPI kepada
seluruh staf rumah
sakit

Komite PPI
RSUP Sanglah

Laporan
Infeksi
rumah sakit

Hasil PCI
dilaporkan ke
public health
agencies bila
diperlukan

2.

membandingkan angka
infeksi di rumah sakit
masing-masing.

SQE7
GLD5.4

Program
Pendidikan
untuk semua
masyarakat
rumah sakit

Dr. Adi Tarini,

SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Komite PPI
RSUP Sanglah
Dr. Adi Tarini,
SpMK
Ni Nengah
Parianis
I Komang
Widiastra

Membuat jadwal rutin

untuk memberikan
penyuluhan kepada
seluruh masyarakat
rumah sakit

Kepala Bagian
Diklat
Ni Made
Sadnyani, SKM
Dsk Made Ari Tri
Wirayanti, S.Far,
Apt

10

pada saat ada

perubahan pd
prosedur/kebijakan ttg
PCI. Edukasi meliputi
temuantemuan
dan
kecenderungan
dari
pemantauan
aktifitas
(SQE7)

SOP
berhubungan
dgn PCI

5.

Review atau
periodic
edukasi utk
staff diberikan
sbg response
dr data ttg
trend dari
infeksi

Action Plan Pokja Akreditasi JCI

11