ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS TIPE II DISERTAI HIPERGLIKEMI, SEPSIS
DAN ULKUS PEDIS SINISTRA DI RUANG HCU dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Elsa Anggrahini
P07120213016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Tipe
II disertai Hiperglikemi, Sepsis dan Ulkus Pedis Sinistra di Ruang HCU
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
10 11 Mei 2016

Telah disetujui pada

Tanggal: .............................

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan

Ida Mardalena, S.Kep, Ns., M.Si

Muh. Yasir Sudarmono, AMK

KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kami ucapkan pada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
segala bekat dan karunia-Nya yang telah diberikan, sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan Praktik Klinik Keperawatan yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Ny.S

dengan Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Tipe II disertai Hiperglikemi, Sepsis

dan Ulkus Pedis Sinistra di Ruang HCU dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan
lancar dan tepat waktu.
Dalam pembuatan laporan tersebut, tentunya kami tidak terlepas dari bantuan
orang-orang di sekitar kami. Oleh karena itu, tidak lupa kami ucapkan terima kasih
kepada :
1. Abidillah Mursyid, SKM., MS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,
2. Tri Prabowo, S.Kp., M.Sc selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta,
3. Ida Mardalena, S.Kep,Ns., M.Si selaku dosen pembimbing akademik Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta yang telah membimbing kami dalam pembuatan laporan ini,
4. Muh. Yasir Sudarmono, AMK selaku pembimbing lapangan RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten yang telah membimbing kami dalam pembuatan laporan ini
Semoga dengan terselesaikannya laporan ini, menjadikan penyusun lebih banyak
memperoleh pengetahuan yang nantinya bermanfaat bagi penyusun serta bagi para
pembaca.
Penyusun sudah berupaya sekuat tenaga untuk menampilkan yang terbaik dalam
laporan ini namun, masih banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan. Untuk itu
kritik dan saran yang membangun kami harapkan dan perlukan demi sempurnanya
laporan ini.

Klaten,

Mei 2016

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian

Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein
(Askandar,2000).
Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan
salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer
(Andyagreeni, 2010).
Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat diabetes melitus. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi
serius akibat diabetes (Andyagreeni, 2010).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2002) etiologi dari diabetes melitus
tergantung dari tipe diabetes melitus, diantaranya:
1. Diabetes Melitus tipe I
Diabetes Melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas.
Kombinasi faktor genetik, imunologi dan mungkin pula lingkungan (misalnya
infeksi virus) diperkirakakan destruksi sel beta.
a. Faktor genetik
Penderita Diabetes Melitus tidak mewarisi Diabetes Melitus tipe I itu
sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
kearah terjadinya Diabetes Melitus tipe I. Kecenderungan genetik ini
ditemukan pada individu yang memilliki tipe antigen HLA (human
leucocyte antigen) tertentu.
b. Faktor imunologi

Pada Diabetes Melitus tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun.
Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Penelitan juga sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor
eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta. Sebagai contoh, hasil
penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat
memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
2. Dibetes Melitus tipe II
Mekanisme yang dapat menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada Diabetes Melitus tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan
proses terjadinya Diabetes Melitus tipe II. Faktor-faktor lain adalah:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Ras
C. Manifestasi Klinis
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas
bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2. Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal,
penglihatan kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
3. Ulkus Diabetikum

Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun

nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan
dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Proses mikroangipati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli
memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

Smeltzer dan Bare (2001).

D. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh
hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan
dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang
tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)
dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme
protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat

mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan

kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis
diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala
seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton
dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma
bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada
diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif
maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi
vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan
pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus
keras dan tebal.

E. Penatalaksanaan
1. Tujuan :
a. Jangka panjang

: mencegah komplikasi
b. Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM
2. Penatalaksanaan DM
a. Diet
1) Syarat diet DM
a) Memperbaiki kesehatan umum penderita
b) Mengarahkan pada berat badan normal
c) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
d) Mempertahankan kadar KGD normal
e) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
f) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
g) Menarik dan mudah diberikan
2) Prinsip diet DM
a) Jumlah sesuai kebutuhan
b) Jadwal diet ketat
3) Jenis Diit DM

Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan

kandungan kalorinya.
a) Diit DM I
: 1100 kalori
b) Diit DM II
: 1300 kalori
c) Diit DM III : 1500 kalori
d) Diit DM IV : 1700 kalori
e) Diit DM V
: 1900 kalori
f) Diit DM VI : 2100 kalori
g) Diit DM VII : 2300 kalori
h) Diit DM VIII : 2500 kalori
Keterangan

Diit I - III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV - V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI - VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja,
atau diabetes komplikasi.
b. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten
pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor
insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
Pedoman umum latihan pada diabetes :
1) Gunakan alas kaki yang tepat
2) Hindari latihan dalam udara yang sangat panas atau dingin
3) Periksa kaki setiap hari, sesudah melakukan latihan
4) Hindari latihan pada saat pengendalian metabolik buruk. (American

Diabetes Association, 1990)

c. Pemantauan
1) Pemantauan kadar Glukosa darah secara mandiri.
Cara ini memungkinkan deteksi dan pencegahan hipoglikemia serta
hiperglikemia, dan berperan dalam menentukan kadar glukosa darah
normal yang kemungkinan akan mengurangi komplikasi diabetes
jangka panjang.
2) Pemeriksaan urin untuk glukosa
Prosedur yang umum dilakukan meliputi aplikasi urin pada strip atau
tablet pereaksi dan mencocokkan warna pada strip dengan peta warna.

3) Hemoglobin Glikosilasi

Hemoglobin glikosilasi merupakan pemeriksaan darah yang

mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata selama periode waktu
kurang-lebih 2 hingga 3 bulan.
d. Terapi (jika diperlukan)
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Sulfonilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulsai pelepasan insulin yang
tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin, meningkatkan
sekresi insulin sebagai aklibat rangsangan glukosa. Obat golongan
ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan
masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
b) Biguanid

Obat ini menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai

dibawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin.
Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (indeks masa tubuh/ IMT
> 30) sebagai obat tunggal.
c) Inhibitor glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim
glukosidase didalam saluran cerna, sehingga menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pasca prandial.
2) Insulin
e. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan
salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui
bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset
video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Gula darah meningkat
a. Glukosa plasma sewaktu/random > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa/nuchter > 140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) > 200 mg/dl.
2. Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi kabohidrat
(150 300 gr) selama 3 hari sebelum tes dilakukan, sesudah berpuasa pada

3.
4.
5.
6.

7.

malam hari keesokan harinya sampel darah diambil, kemudian karbohidrat

sebanyak 75 gr diberikan pada pasien
(Brunner & Suddarth, 2003)
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas
: kadar lipid dan kolesterol meningkat
Osmolaritas serum
: meningkat, < 330 mosm/dl
Elektrolit
Natrium : meningkat atau menurun
Kalium : (normal) atau meningkat semu (pemindahan seluler) selanjutnya
menurun.
Fosfor : lebih sering meningkat
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan Po menurun pada

HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkolosis resperatorik

8. Trombosit darah : H+ mungkin meningkat (dehidrasi) ; leukositosis;
hemokonsentrasi merupakan resnion terhadap sitosis atau infeksi
9. Ureum/kreatinin : meningkat atau normal (dehidrasi/menurun fungsi ginjal).
10. Urine : gula dan aseton (+), berat jenis dan osmolaritas mungkin meningkat.
(Doengoes, 2000)
G. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan ke dua tipe Diabetes Melitus diatas di golongkan,
antara lain:
1. Komplikasi Akut
a. Ketoasidosis Diabetik adalah gangguan metabolik yang terjadi akibat
defisiensi insulin di karakteristikan dengan hiperglikemia eksterm (lebih
300 mg/ dl). Pasien sakit berat dan memerlukan intervensi untuk
mengurangi kadar glukosa darah dan memperbaiki asidosis berat,
elektrolit, ketidakseimbangan cairan. Adapun faktor pencetus: obat-obatan,
steroid, diuretik, alkohol, gagal diet, kurang cairan, kegagalan pemasukan
insulin, stress, emosional, dan riwayat penyakit ginjal.
b. Hipoglikemia merupakan komplikasi insulin dengan menerima jumlah
insulin yang lebih banyak daripada yang di butuhkannya untuk
mempertahankan kadar glukosa normal. Gejala-gejala hipoglikemia
disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala
dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku
yang aneh, sensorium yang tumpul dan koma).

2. Komplikasi jangka panjang

a. Mikroangiopati Diabetik merupakan lesi spesifik Diabetes Melitus yang

menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik) dan saraf-saraf

perifer (neuropati diabetik), otot-otot dan kulit.
b. Makroangiopati Diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa
aterosklerosis. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan karena
insufisiensi insulin yang menjadi penyebab jenis penyakit vaskuler.
Gangguangangguan ini berupa penimbunan sorbitol dalam intima
vaskuler, hiperproteinemia dan kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya
makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler.
Jika yang terkena adalah arteri koronaria dan aorta, maka dapat
mengakibatkan angina dan infark miokardium

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang
disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur,
kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi,
anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri
perut, kramotot, gangguan tiduRasionalistirahat, haus-haus, pusingpusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada
pria.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
b. Riwayat ISK berulang
c. Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan
penoborbital.
d. Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Neuro sensori

Disorientasi, mengantuk, stupoRasionalkoma, gangguan memori,

kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
b. Kardiovaskuler
Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural,
hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK)
c. Pernafasan
Takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk
dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi,
panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam), RR
> 24 x/menit, nafas berbau aseton.
d. Gastro intestinal

e.

f.

g.

h.

Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah

meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare
(bising usus hiper aktif).
Reproduksi/sexualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan
sulit orgasme pada wanita
Muskuloskeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek
tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
Integumen

Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek,
pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak,
lesi/ulserasi/ulkus.
i. Aspek psikososial
1) Stress, anxientas, depresi
2) Peka rangsangan
3) Tergantung pada orang lain.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin.
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan
fungsi leukosit.
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa/ insulin dan elektrolit..
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
perubahan kimia darah: insufisensi insulin.
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/ progressif
yang tidak dapat diobati.
(Doenges, 2000).
C. Perencanaan Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik
Tujuan: Volume cairan terpenuhi

Kriteria hasil: Mempertahankan volume cairan yang adekuat dan

keseimbangan elektrolit, turgor kulit normal, hidrasi adekuat, TTV stabil,
pengisian kapiler baik.
Intervensi:
Mandiri:
a. Pantau TTV.
Rasional: hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring keposisi
duduk/ berdiri.
b. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
Rasional: merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat.
c. Ukur masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin.
Rasional: memberikan perkiraan kebutuhan akan cairab pengganti,
fungsi ginjal, dan keeektifan dari terapi yang diberikan.
Kolaborasi:
1) Berikan terapi cairan dan elektrolit sesuai indikasi.

Rasional: tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajad

kekurangan cairan dan respon pasien secara individual.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin.
Tujuan: Klien dapat mempertahankan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil: BB ideal.
Intervensi:
a. Timbang berat badan.
Rasional: mengkaji pemasukan makanan yang adekuta (absorpsi dan
utilisasinya).
b. Tentukan program diet dan pola makan klien.
Rasional: mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan
terapeutik.
c. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, kembung, mual,
muntahan makanan yang belum dicerna.
Rasional: hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
dapat menurunkan motilitas/ fungsi lambung (distensi/ ileus paralitik).

d. Identifikasi makanan yang di sukai/ tidak di sukai.

Rasional: jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam

perencanaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
e. Observasi tanda-tanda hiperglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran,
kulit lembab/ dingin, denyut nadi cepat, peka rangsangan, cemas, sakit kepala.
Rasional: metabolisme karbihidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang,
dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia dapat terjadi).
Kolaborasi:
1) Kolaborasi dalam pemeriksaan gula darah.
Rasional: gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan
dan terapi insulin terkontriol.
2) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet.
Rasional: sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuain diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa.
Tujuan: tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil: TTV dalam batas normal, tanda-tanda infeksi tidak ada, nilai
leukosit dalam batas normal (4000-10000/ mm3).
Intervensi:
a. Observasi tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, calor, tumor, fungsiolaesa).
Rasional: pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah
mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi
nasokomial.
b. Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur invasif.
Rasional: kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media
terbaik bagi pertumbuhan kuman.
Kolaborasi:
1) Observasi hasil laboratorium (leukosit).

RasionaL: gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian

caairan dan terapi insulin terkontrol.
2) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Rasional: penanganan awal dapat membantu mencegah terjadinnya
sepsis.
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa/ insulin dan elektrolit.

Tujuan: tidak terjadi perubahan sensori perseptual.

Kriteria hasil: mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan
mengkompensasi adanya kerusakkan sensori.
Intervensi:
Mandiri:
a. Pantau dan tanda-tanda vital dan status mental.
Rasional: sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti
suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental.
b. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai kebutuhannya.
Rasional:
menurunkan
kebingungan
dan
membantu
untuk
mempertahankan kontak dengan realitas.
c. Bantu pasien ambulasi dalam perubahan posisi.
Rasional: meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa
keseimbangan dipengaruhi.
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
perubahan kimia darah: insufisensi insulin.
Tujuan: tidak terjadi kelelahan akibat penurunan metabolik.
Kriteria hasil: Keluhan lelah tidak ada, dapat melakukan aktivitas secara
mandiri.
Intervensi:
Mandiri:
a. Observasi TTV.
Rasional: mengidentifikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi
secara fisiologis.
b. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat ditoleransi.
c. Rasional: meningkatkan kepercayaan diri/ harga diri yang positif sesuai
tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi klien.
d. Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas.
Rasional: pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan
meskipun tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.
e. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/ tanpa
diganggu.
Rasional: mencegah kelelahan yang berlebihan.

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/ progressif

yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.

Tujuan: tidak terjadi ketidakberdayaan.
Kriteria hasil: mengakui perasaan putus asa, mengidentifikasi cara-cara sehat
untuk menghadapi perasaaan, membantu dalam merencanakan perawatan
sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas
perawatan diri.
Intervensi:
Mandiri:
a. Anjurkan pasien/ keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang
perawatan dirumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan.
Rasional: mengidentifikasi area perhatiannya dan mudahkan cara
pemecahan masalah.
b. Berikan kesempatan pada kelurga untuk mengekspresikan perhatiannya.
Rasional: meningkatkan perasaan terlibat dan memberikan kesempatan
keluarga untuk memecahkan masalah.
c. Anjurkan pasien untuk membuat keputusan sehubungan dengan
perawatannya.
Rasional: mengkomunikasikan pada pasien bahwa beberapa pengendalian
dapat dilatih pada saat perawatan dilakukan.
d. Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan
diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan usahat yang
dilakukan.
Rasional: meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
(Doengos, 2000).

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari, tanggal
: Selasa, 10 Mei 2016
Jam
: 15.00 WIB
Tempat
: Ruang HCU RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten
Oleh
: Elsa Anggrahini
Sumber data
: Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode pengumpulan data : Observasi, anamnesa, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
: Ny.S
Tanggal lahir
: 5 April 1960 (56 tahun)
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Kebangsaan/suku
: Indonesia/Jawa
Alamat
: Kraguman RT 14/7 Kraguman, Jogonalan
Diagnosa Medis
: DM tipe II dengan hiperglikemi, sepsis, ulkus
pedis sinistra
No RM
: 53.66.XX
Tanggal Masuk
: 10 Mei 2016 (11:00 WIB)
Tanggal pengkajian : 10 Mei 2016

b. Identitas penanggung jawab

Nama
Umur

: Tn.H
: 29 tahun

Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SLTA
Alamat
: Kraguman RT 14/7 Kraguman, Jogonalan
Hubungan dengan klien
: Anak klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh tubunya terasa
lemas sejak hari Senin, 9 Mei 2016 pukul 12.00 WIB. Keluarga juga
mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit DM sejak 10
tahun yang lalu dan dalam pengobatan. Selasa, 10 Mei 2016 pukul
11.00 WIB klien tidak sadarkan diri kemudian di bawa ke IGD
dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten. Saat di IGD nilai GCS klien E3M4V2
dan GDS 492 mg/dL pada pukul 11.00 WIB, kemudian dilakukan
pengecekan GDS kembali pada pukul 18.00 didapatkan hasil 118
mg/dL.
3) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien menyatakan mengetahui memiliki diabetes sejak tahun
2006. Sebelumnya, klien mengatakan belum pernah mengecek kadar
gula darah karena merasa tubuhnya baik-baik saja. Pada awal
serangan, klien mengalami lemas dan keringat dingin dengan kadar
gula darah 500 Mg/dL. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan klien tidak merokok.
Klien pernah mengalami hiperglikemia karena tidak
menyuntikkan insulin sesuai jadwal dan melanggar diit yang
dianjurkan. Klien mengatakan setelah dosis insulin diturunkan menjadi
8, badan menjadi lebih enak, sehingga klien mencoba untuk tidak
menyuntik insulin. Beberapa jam kemudian badan klien terasa lemas
dan perut terasa sebah dan penuh.
Klien beberapa kali mengalami hipoglikemi karena telat
makan. Namun, klien tidak dibawa ke rumah sakit karena kondisi klien
semakin membaik setelah makan.

4) Riwayat kesehatan keluarga

a) Genogram

v
Keterangan gambar

Ny. S
56 tahun

: perempuan
: laki-laki
: klien perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah

b) Kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah

memiliki riwayat penyakit hipetensi, diabetes mellitus maupun
penyakit menurun lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk.
Klien menyukai semua jenis makanan terutama sayur lodeh dan nikir.
Klien minum air putih lebih dari 3 gelas perhari dan selalu minum teh
setiap pagi dan sore. Tidak ada makanan yang dipantang dan klien
tidak memiliki alergi terhadap makanan.

Selama sakit :
Klien mendapatkan diit yang disediakan rumah sakit berupa nasi lunak
dan lauk sebanyak 3 kali sehari. Klien mengatakan habis satu porsi
makan yang disediakan oleh rumah sakit. Klien mengatakan minum 5
7 gelas per hari. Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun minuman tertentu.
2) Pola Eliminasi

Sebelum sakit :
Klien buang air kecil secara mandiri 3-5 kali sehari ( 150 cc setiap
berkemih). Warna kuning jernih, terasa lega setelah berkemih dan
tanpa nyeri. Klien b.a.b 1 kali sehari konsistensi padat berbentuk,
tanpa darah dan bau khas feses.
Selama sakit :
Kebutuhan b.a.k klien melalui dower chateter. Keluarga klien
mengatakan dalam satu hari klien b.a.k 500 750 cc. Selama dirawat
di rumah sakit sejak tanggal 10 Mei 2016 klien mengatakan belum bisa
b.a.b.
3) Pola Tidur

Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan klien tidur malam 6 jam setiap harinya. Klien
mengatakan biasa tidur jam 22.00 WIB sampai 06.00 WIB. Klien
mengatakan jarang tidur siang.
Selama sakit :
Klien mengatakan selama dirawat lebih sering istirahat karena keadaan
kakinya yang masih sakit apabila digunakan untuk beraktivitas. Klien
juga mengatakan mudah lelah.
4) Pola Aktivitas dan Latihan :
Sebelum sakit
Pasien mandi 1 kali sehari tanpa bantuan keluarga, menggunakan
sabun. Keramas satu minggu 3 kali menggunakan shampo. Ganti baju
2 kali sehari dan gosok gigi 1 kali sehari dilakukan secara mandiri.
Kemampuan Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total
: Dibantu orang lain

Selama sakit :
Klien mandi dengan dilap menggunkan waslap dan air yang telah diber
Dettol pada pagi hari oleh perawat. Keluarga klien menyatakan selama
sakit klien dibantu untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti
makan, mandi, buang air kecil dan buang air besar. Keluarga klien
menyatakan aktifitasnya terbatas karena luka yang dideritanya.
Sehingga semua kegiatan klien dibantu oleh orang lain.

Kemampuan Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

4. Pengkajian psiko-sosial-spiritual
a) Intelektual

Klien mengatakan sudah mengetahui tentang keadaan yang saat ini

dialaminya melalui penjelasan dari dokter.
b) Hubungan interpersonal
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga, saudara dan para tetangga
di rumahnya baik terbukti dengan saat klien dirawat tetangga dan saudara
klien menjenguk dan mendoakan. Saat dilakukan pengkajian klien sangat
kooperatif.
c) Aspek sosial
Klien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada
keluarganya terutama kepada suami dan anak-anaknya dan berdoa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
d) Aspek spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan rajin menjalankan sholat 5 waktu.
e) Support system
Klien selalu ditemani oleh suami dan anaknya saat menjalani pengobatan
di rumah sakit.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
: Baik
b) Kesadaran
: Compos mentis
c) GCS
: E5M6V4
d) Status gizi
: TB : 155 cm, BB : 38 kg
IMT :
e) Tanda-Tanda Vital

38
(1,55)2

= 15,83 (underweight)

HR
: 117 x/ menit
SaO2 : 100%
TD
: 109/63 mmHg
FO2 : 3 lpm
RR
: 19 x/ menit
S
: 36 oC
f) Pemeriksaan secara sistematik (sepalo-caudal)
2) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesocepal, pertumbuhan rambut merata
dan terlihat rapi.

3) Muka

Inspeksi : bentuk simetris, pigmentasi warna merata, dan tidak ada

lesi.
4) Mata
Inspeksi : mata simetris, tidak ada odem palpebra, tidak memakai
kacamata.
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : tidak ada sekret yang keluar dari hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Terpasang nasal kanul 3 lpm.
6) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : bersih, ketika klien bicara tercium bau manis, bibir, ada
beberapa gigi yang ompong dan kemampuan bicara baik.
7) Leher

Inspeksi : tidak ada perbesaran tyroid.

8) Kulit
Inspeksi : tidak ada sianosis, kulit terlihat kering dan elastisitas kulit
menurun dipengaruhi oleh faktor usia.
Palpasi
: hangat, capilary reffil >2 detik.
9) Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan tambahan
otot-otot pernapasan
Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang dada, tidak terdapat
suara nafas tambahan
10) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada hiper pigmentasi, tidak ada retraksi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
11) Ekstremitas
Atas : Kekuatan otot (+), akral teraba hangat. Terpasang infus NaCl
0,9% 20 tpm pada ekstremitas kiri atas sejak tanggal 10 Mei 2016.
Bawah : Kekuatan otot (+), ekstremitas kiri bawah terdapat ulkus pedis
terbalut dengan kassa. Kondisi balutan bersih tidak ada rembesan.
Kekuatan otot :
Keterangan penilaian :
5: pergerakan aktif, tahanan penuh

5
4: pergerakan aktif, sedikit tahanan
3: pergerakan hanya melawan gravitasi
2: mengeliminasi gravitasi
1: kontraksi otot terlihat dengan palpasi
0: kontraksi otot tidak terdeteksi

6. Terapi

Hari/tanggal
Selasa,
10 Mei 2016

Obat
1. Ceftotaxime
2. Novorapid

Dosis dan Satuan

1000 mg/12 jam
10-10-10 iu

I.V
S.C

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap : 10 Mei 2016

No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Rute

Satuan

Paket Darah Rutin

1

Hemoglobin

7,0

14,0 18,0

g/dL

Eritrosit

2.64

4,70 6,20

106/uL

Leukosit

9,2

4,80 10,8

103/uL

Trombosit

310

150 450

103/uL

Hematokrit

22,2

33 52

MCV

84,1

60,0 99,0

10

MCH

26,5

27 31

mmol/L

11

MCHC

31,5

33,0 37,0

mmol/L

DIFF COUNT
1
Neutrofil

82,0

50 70

Limfosit

12,2

20 40

RDW

50,0

35,0 45,0

%
g/dL

KIMIA KLINIK
1
Ureum

53,2

15,0 14,0

mg/dL

Kreatinin

0,47

0,60 0,9

mg/dL

BUN

24,8

7,0 18,0

mg/dL

PAKET ELEKTROLIT
1
Natrium

141,0

136 145

mmol/L

Kalium

3,80

3.5 5.1

mmol/L

Chlorida

9,80

mmol/L

b. Analisa Gas Darah : 10 Mei 2016

No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

pH

7,50

7,20 7,60

pCO2

39

30 50

mmHg

pO2

236

4,80 10,8

mmHg

BE

5,7

tCO2

30,4

33 52

mmol/L

HCO3

29,3

60,0 99,0

mmol/L

ELEKTROLIT
1
Na+

144

136 145

mmol/L

K+

2,8

3.5 5.1

mmol/L

Ca+

0,69

mmol/L

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Data

Masalah

DO:
Risiko
- Kadar gula darah pada saat masuk
Ketidakseimbangan
IGD pukul 11.00 WIB = 492 mg/dL.
- Kadar gula darah pada pukul 18.00

Penyebab
Ketidakcukupan
insulin memenuhi

WIB = 118 mg/dL.

Kadar Gula Darah

kebutuhan tubuh

Defisit perawatan diri

Kelemahan fisik

DS:
Klien mengatakan pernah mengalami
hiperglikemia dan hipoglikemia.
DS :
-

Keluarga klien menyatakan selama

sakit klien dibantu untuk melakukan
aktifitas sehari-hari seperti makan,
mandi, buang air kecil dan buang air

besar.
Keluarga

klien

menyatakan

aktifitasnya terbatas karena luka yang

dideritanya. Sehingga semua kegiatan
klien dibantu oleh orang lain.
DO :
Kemampuan
Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
ROM

DS :
Kerusakan
- Klien mengatakan luka pada kaki kiri
kulit
tetapi lukanya sudah membaik.
- Keluarga
klien
mengatakan
menderita penyakit DM 10 tahun
yang lalu

integritasKondisi gangguan
metabolik
tipe II),

(DM

DO :
- Terdapat luka yang terbalit perban,
-

tidak ada rembesan pada balutan

Tampak ulkus pada punggung kaki

kiri klien
Balutan luka tidak berbau

DS :
Resiko tinggi infeksi
- Klien mengatakan ada luka di kaki
kirinya

Kadar gula darah

tinggi, dan adanya
port de entry

DO :
-

GDS pukul 11.00 : 492 mg/dL

AL : 9,2 103/uL

Diagnosa keperawatan :
1. Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin memenuhi kebutuhan tubuh ditandai dengan :
DO:
- Kadar gula darah pada saat masuk IGD pukul 11.00 WIB = 492 mg/dL.
- Kadar gula darah pada pukul 18.00 WIB = 118 mg/dL.
DS: Klien mengatakan pernah mengalami hiperglikemia dan hipoglikemia.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :

DS :
-

Keluarga klien menyatakan selama sakit klien dibantu untuk melakukan

aktifitas sehari-hari seperti makan, mandi, buang air kecil dan buang air
besar.
Keluarga klien menyatakan aktifitasnya terbatas karena luka yang
dideritanya. Sehingga semua kegiatan klien dibantu oleh orang lain.

DO :
Kemampuan
Perawatan diri
Makan dan minum
Mandi

Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
ROM

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolic

(DM tipe II) ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan luka pada kaki kiri tetapi lukanya sudah membaik.
- Keluarga klien mengatakan menderita penyakit DM 10 tahun yang lalu
DO :
Terdapat luka yang terbalit perban, tidak ada rembesan pada balutan
- Tampak ulkus pada punggung kaki kiri klien
- Balutan luka tidak berbau
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Kadar gula darah tinggi, dan
adanya port de entry ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan ada luka di kaki kirinya
-

DO :
-

GDS pukul 11.00 : 492 mg/dL

AL : 9,2 103/uL

C. Perencanaan Keperawatan

Nama

: Ny.S

Tanggal lahir

: 5 April 1960

No.RM

: 53.66.XX

Dx. Medis

: DM tipe II

No
1.

Tujuan
Risiko ketidakseimbangan kadar gulaSelasa, 10 Mei 2016

Perencanaan
Intervensi
Selasa, 10 Mei 2016

darah

Pukul 15.00 WIB

Diagnosa Keperawatan
berhubungan

ketidakcukupan

insulin

denganPukul 15.00 WIB

Rasional

memenuhiSetelah dilakukan asuhana. Observasi TTV, KUa. Tekanan darah dan nadi yang

kebutuhan tubuh ditandai dengan :

keperawatan selama klien

dan kadar gula darah

meningkat

DO:

dirawat di HCU, kadar

sebelum makan

mengindikasikan

- Kadar gula darah pada saat masuk IGDgula darah klien terkontrol

dapat
adanya

peningkatan kadar gula darah

pukul 11.00 WIB = 492 mg/dL.

dengan kriteria :
- Kadar gula darah pada pukul 18.00 WIB
a. Klien tidak mengalamib. Kaji ulang adanyab. Keringat
dingin,
tubuh
= 118 mg/dL.
keringat dingin, tubuh keringat dingin, tubuh gemetar, pusing, mual dan
DS: Klien mengatakan pernah mengalami
hiperglikemia dan hipoglikemia.

gemetar, pusing, mual

dan muntah
b. Hasil
pemeriksaan

gemetar, pusing, mual

muntah menandakan adanya

dan muntah

hipoglikemi/hiperglikemi

kadar gula klien dalam

batas normal
c. Tanda-tanda

vitalc. Kelola

c. Insulin efektif untuk menjaga

pemberian

keseimbangan

kadar

gula

dalam batas normal

Novorapid 10-10-10 iu
(TD 140-100/90-60)
d. Berikan
pendidikand.
(HR
60-100
kesehatan
pada
kali/menit)
d. Klien
dapat keluarga
mengenai
beraktivitas

sesuai

darah
Keluarga
setelah

akan

kooperatif

mengetahui

proses

penyakit

proses penyakit

toleransi
Elsa
Elsa

2.

5. Defisit perawatan diri berhubunganSelasa, 10 Mei 2016

dengan

kelemahan

fisik

ditandaiPukul 15.00 WIB

dengan :
DS :
-

Keluarga klien menyatakan selama

sakit

klien

melakukan

dibantu

aktifitas

untuk

sehari-hari

Selasa, 10 Mei 2016

Pukul 15.00 WIB

Setelah diberikan asuhan - Mandikan klien tiap

Memenuhi kebutuhan mandi

keperawatan selama klien

klien dengan mendukung dan

pagi

di rawat di Ruang HCU

memandirikan klien

defisit perawatan diri

teratasi ditandai dengan
kriteria hasil :

- Bantu klien untuk

makan setiap pagi,

Memenuhi kebutuhan makan

klien dengan mendukung dan

seperti makan, mandi, buang air1. Klien mampu

-

kecil dan buang air besar.

Keluarga
klien
menyatakan
aktifitasnya terbatas karena luka
yang dideritanya. Sehingga semua
kegiatan klien dibantu oleh orang
lain.

berpartisipasi pada

- Bantu klien untuk b.a.b

makan, mandi,

Memenuhi kebutuhan eliminasi

berpakaian dan

klien dengan mendukung dan

eliminasi (mampu

memandirikan klien
- Periksa kebersihan

berpakaian dan

kateter dan kosongkan

eliminasi dengan

urine bag setiap shift

bantuan terbatas)

Mandi

Mencegah terjadinya infeksi

pada saluran perkimihan dan

Makan dan minum

Elsa
Elsa

Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
ROM

3.

memandirikan klien

pemenuhan kebutuhan

makan, minum,

DO :
Kemampuan
Perawatan diri

siang dan sore

Kerusakan integritas kulit berhubunganSelasa, 10 Mei 2016

Selasa, 10 Mei 2016

dengan kondisi gangguan metabolic (DMPukul 15.00 WIB

Pukul 15.00 WIB

memudahkan dalam pencatatan

haluaran urine

tipe II) ditandai dengan :

Setelah

DS :

tindakan

dilakukana. Inspeksi seluruh areaa. Kulit

cenderung

karena

perubahan

kulit, catat pengisian

rusak

- Klien mengatakan luka pada kaki kiriselama 2 x 24 jam, tidak

kapiler,

sirkulasi

terjadi
perluasan
tetapi lukanya sudah membaik.
- Keluarga klien mengatakan menderita
kerusakan integritas kulit,
penyakit DM 10 tahun yang lalu
dengan kriteria:

kemerahan,

ketidakmampuan

pembengkakan

merasakan

DO :
- Terdapat luka yang terbalit perban, tidak

ada rembesan pada balutan

adanya

ulkus

perifer,
untuk
toleran,

imobilisasi,

1. Tidak ada pus pada

gangguan

pengaturan suhu
adanyab. Daerah ini cenderung terkena
radang dan infeksi dan
pembengkakan,

b. Catat

2. Ulkus mengering

- Tampak ulkus pada punggung kaki kiri 3. Ulkus

klien
- Balutan luka tidak berbau

keperawatan

biasanya

terdapat

jaringan granulasi.
4. Kapilari refill< 2 detik
Elsa

kemerahan,
drainase

adanya

pada

luka

merupakan

rute

bagi

mikroorganisme patologis

serta bersihkan luka

setiap hari

c. Meningkatkan sirkulasi dan

melindungi kulit, mengurangi

terjadinya ulserasi
c. Anjurkan

klien
d. Meningkatkan sirkulasi pada

melakukan perubahan
posisi

sesering

mungkin di tempat

kulit dan mengurangi tekanan

pada

daerah

tulang

yang

tidur

menonjol

d. Bersihkan

dane. Menstrimulasi

keringkan

kulit

khususnya

daerah-

oksigenasi

daerah

dengan

meningkatkan

kelembaban tinggi

e. Anjurkan

pasien

untuk

terus

meningkatkan nutrisi
sel atau organisasi sel
dan

untuk

meningkatkan
kesehatan jaringan

Elsa
4.

Resiko tinggi infeksi berhubungan denganSelasa, 10 Mei 2016

Selasa, 10 Mei 2016

sirkulasi,

meningkatkan nutrisi sel atau

jaringan

sel

dan

untuk

kesehatan

Kadar gula darah tinggi, dan adanya port Pukul 15.00 WIB

Pukul 15.00 WIB

de entry ditandai dengan :

Setelah

DS :

keperawatan selama klien

- Klien mengatakan ada luka di kaki dirawat

kirinya
DO :
- GDS pukul 11.00 : 492 mg/dL
- AL : 9,2 103/uL

asuhan a. Observasi tanda-tandaa. infeksi yang biasanya lebih

di

HCU

infeksi

dan

peradangan

seperti

diharapkan tidak terjadi

demam,

infeksi dan tanda tanda

adanya pus pada luka,

terjadinya infeksi dengan

sputum

Kriteria hasil :

urine

a. Tidak ada pus

b. Tidak terjadi perluasan

keruh atau berkabut.

luka
c. Tidak ada rembesan
pada balutan luka
d. Tidak ada iaringan
yang nekrotik

kemerahan,

ketoasidosis

keadaan
atau

dapat

mengalami infeksi nosokomial

purulent,
warna

merah

b. mencegah timbulnya infeksi

silang (infeksi nsokomial)

b. Tingkatkan

upaya

pencegahan

dengan

melakukan

cuci

tangan yang baik pada

semua

orang

berhubungan
Elsa

mencetuskan

pasien

yangc. untuk mencegah terjadinya

denga infeksi dan penyebaran infeksi

termasuk

pasien sendiri.

lebih lanjut

d. sirkulasi perifer bisa terganggu

yang

menempatkan

pasien

c. Lakukan

perawatan

pada

resiko

terjadinya

luka dengan menjaga

kerusakan pada kulit / iritasi

tehnik

kulit dan infeksi

septik

dan

aseptik

d. Berikan

perawatan

kulit dengan teratur

dan

sungguh-

e. memilih / memberikan therapy

sungguh,

masase

daerah tulang yang

tertekan,

jaga

kulit

tetap kering, lumen

kering
kencang

dan

tetap
(tidak

berkerut)

e. Kelola

pemberian

antibiotik cefotaxime

antibiotik
penanganan

yang

terbaik.

awal

membantu
timbulnya sepsis

dapat

mencegah

1 gr/12 jam

Elsa

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama
No.RM

: Ny.S
: 53.66.XX

Tanggal lahir
Dx. Medis

: 5 April 1960
: DM tipe II

No.

Diagnosa
Risiko
ketidakseimbangan
kadar gula darah
b.d
ketidakcukupan

Implementasi

Evaluasi Hasil

Selasa, 10 Mei 2016

Selasa, 10 Mei 2016

Pukul 14.00

Pukul 20.00

Mengkaji diit klien

Memberikan novorapid 10 iu pada lengan kanan klien

insulin memenuhi S : Klien mengtakan menghabiskan makanan yang

kebutuhan tubuh

S : Klien mengatakan masih merasa lemas tetapi tidak

berkeringat dingin lagi
O:

disediakan oleh rumah sakit

-

O:
-

GDS terakhir : 118 kali/menit

TD : 128/78 mmHg
HR : 87 kali/menit

Inj. Novorapid 10 iu pada lengan kanan klien secara sc

10 menit kemudian, tidak ada tanda-tanda trejadinya
A : Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah
hipoglikemi

teratasi sebagian
Elsa
P : lanjutkan intervensi

Rabu, 11 Mei 2016

Pukul 21.00
-

Melakukan pengecekan GDS pada klien

Mengkaji adanya tanda-tanda hipoglikemi maupun

Lakukan pemantauan GDS tiap 4 jam sekali

Laporkan hasil pemeriksaan DL pada DPJP

hiperglikemi

Elsa

S : Klien mengatakan tidak merasa pusing maupun lemas

O : GDS 198mg/dL
Elsa
Kamis, 12 Mei 2016

Kamis, 12 Mei 2016

Pukul 06.00

Pukul 07.00

Melakukan pengecekan GDS pada klien

Mengkaji adanya tanda-tanda hipoglikemi maupun

hiperglikemi
Melakukan pencatatan TTV

S : Klien mengatakan tidak merasa pusing maupun lemas

O:
-

GDS 188 mg/dL

TD : 128/76 mmHg
HR : 78 kali/menit

S : Klien mengatakan sudah tidak pusing maupun

lemas
O:
-

GDS terakhir : 188 kali/menit

TD : 114/78 mmHg
HR : 92 kali/menit

A : Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah

teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Elsa -

Pindah ruangan ke Melati 4 tunggu ruangan

Elsa

2. Defisit perawatan Selasa, 10 Mei 2016

diri (makan,
mandi, berpakaian

Selasa, 10 Mei 2016

Pukul 18.00 WIB

Pukul 20.00

dan eliminasi) b.d - Membantu pasien untuk makan sore

- Mengosongkan urine bag
kelemahan dan
tirah baring

S : Klien mengatakan mampu melakukan aktvitas

dengan bantuan dari keluarga mapun perawat yang

S: Pasien mengatakan akan makan lebih banyak agar tidak sedang bertugas
lemas

O:

O:
- Pasien habis 2/3 porsi makanan yang diberikan dari RS
- Urine bag telah dikosongkan, volume urine 400 cc

Elsa

Klien menghabiskan diit yang disediakan

Urine bag sudah dikosongkan
Klien belum b.a.b

A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Elsa

Kamis, 12 Mei 2016

Kamis, 12 Mei 2016

05.00 WIB

Pukul 07.00

- Mengkosongkan urine bag

S:

S: -

- Klien mengatakan bisa makan sendiri dan menyisir

rambut secara mandiri

O:

O:

- Urine bag telah dikosongkan, urine output 250 cc

Elsa
Pukul 07.30 WIB
- Memandikan pasien dengan waslap
- Membantu pasien untuk makan pagi
- Mengosongkan urine bag

- Klien tampak mampu menyisir rambut dan makan

secara mandiri
- Klien belum mandi
- Rambut klien tampak rapi

A : Defisit perawatan diri teratasi sebgaian

P : lanjutkan intervensi
-

Mandikan klien menggunkan waslap dan air

hangat
Biarkan klien untuk berpartisipasi dalam

S: O:

perawatan diri

- Pasien mandi dengan menggunakan waslap di atas

Elsa

tempat tidur
- Tidak ada secret di kantus mata, hidung mapun telinga,
feses pasien telah dibersihkan dengan konsistensi lunak,
bau khas feses, rambut pasien diikat rapi, pasien tidak
bau badan,
- Pasien habis 1/2 porsi diet yang diberikan dari RS
Elsa
3. Kerusakan
integritas kulit b.d
kondisi gangguan

Selasa, 10 Mei 2016

Selasa, 10 Mei 2016

Pukul 15.00

Pukul 20.00

metabolic (DM

- Mengkaji keadaan ulkus, jaringan nekrotik, dan kondisiS :

tipe II)

sekitar luka
- Klien mengatakan lukany aidak terasa nyeri
- Mengobservasi kapilari refill
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan daerah- Keluarga mengatakan luka pada kaki klien sudah
kemerahan
luka
S : Klien mengataka lukanya tidak terasa nyeri
O:
-

O:
- Kondisi balutan luka tampak bersih dan rapi tidak

Kondisi balutan luka tidak ada rembesan, tidak berbau

Kapilery refill <2detik

ada rembesan
- Kulit disekitar ulkus tampak lembab

Elsa

A : Kerusakan integritas kulit b.d kondisi gangguan

metabolic (DM tipe II) teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-

Lakukan dressing luka apabila balutan kotor,

ada rembesan, mapun berbau
Elsa

Rabu, 11 Mei 2016

Kamis, 12 Mei 2016

Pukul 20.00

Pukul 07.00

- Menganjurkan keluarga klien untuk mengubah posisiSelasa, 10 Mei 2016

klien setiap dua jam

S : Keluarga mengatakan akan membantu klien untuk
berganti posisi setiap kali menjenguk klien

Pukul 20.00
S:

O:
- Keluarga tsangat kooperatif saat diberikan penjelasan

mengenai manfaat menganti posisi tiap 2 jam

- Keluarga mampu menjelaskan kemabali penjelasan yang
telah diberikan

- Klien mengatakan lukany aidak terasa nyeri

- Keluarga mengatakan luka pada kaki klien sudah

kemerahan
O:

- Kondisi balutan luka tampak bersih dan rapi tidak

Kamis, 12 Mei 2016

ada rembesan
Elsa- Kulit disekitar ulkus tampak lembab
- Luka sudah bergranulasi
- Tidak ada nekrosis pada jaringan sekitar

Pukul 07.00
A : Kerusakan integritas kulit b.d kondisi gangguan
- Mengobservasi kapilari refill
metabolic (DM tipe II) teratasi sebagian
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan daerah

luka
S:

- Klien mengataka lukanya tidak terasa nyeri

O:
-

P : lanjutkan intervensi
Lakukan dressing luka apabila balutan kotor,
ada rembesan, mapun berbau
Elsa

Kondisi balutan luka tidak ada rembesan, tidak berbau

Kapilery refill <2detik

Elsa
4. Resiko tinggi
infeksi b.d kadar
gula darah tinggi,

Selasa, 10 Mei 2016

Selasa, 10 Mei 2016

Pukul 18.00

Pukul 20.00

dan adanya port de - Memantau TD dan S

- Melakukan skin test cefotaxime 1 gr
entry
- Memberikan inj. Antibiotic cefotaxoime 1gr/12 jam

S : Klien mengatakan lukanya tidak nyeri

O:

S : Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas

- AL : 9,2 103/Ul
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- S : 36,50C

O:
-

Skin test dilakukan secara IC pada lengan kanan klien

Setelah 15 menit tidak ada tanda-tanda alergi obat
TD : 128/78 mmHg
S : 36,50C
Elsa

A : Resiko tinggi infeksi b.d kadar gula darah tinggi,

dan adanya port de entry teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Elsa

Rabu, 11 Mei 2016

Kamis, 12 Mei 2016

Pukul 22.00

Pukul 07.00

- Memantau TD dan S
- Memberikan inj. Antibiotic cefotaxoime 1gr/12 jam

S : Klien mengatakan lukanya tidak nyeri

O:

S:- AL : 9,2 103/Ul

- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- S : 36,30C

O:
- Inj. Cefotaxime 1 gr disuntikkan secara IV melalui IV

A : Resiko tinggi infeksi b.d kadar gula darah tinggi,

line
- TD : 118/68 mmHg
- S : 36,30C

dan adanya port de entry teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Elsa

Kamis, 12 Mei 2016

Pukul 06.00
- Memantau TD dan S

S : Klien mengatakan keadaannya lebih baik

Elsa

O:
- TD : 120/68 mmHg
- S : 36,30C

Elsa

BAB IV
PENUTUP
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein
(Askandar,2000).
Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan
salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer
(Andyagreeni, 2010).
Asuhan keperawatan pada Ny.S laporan Praktik Klinik Keperawatan yang
berjudul Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Diagnosa Medis Diabetes
Mellitus Tipe II disertai Hiperglikemi, Sepsis dan Ulkus Pedis Sinistra di Ruang
HCU dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang dilakukan pada tanggal 10 Mei 12
Mei 2016 memunculkan diagnosa keperawatan antara lain :
1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin dalam mencukupi kebuthan tubuh
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kondisi gangguan
metabolic (DM tipe II
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah dan
adanya port de entry

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E. , 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC.

Dieka. 2011. Askep DM Tipe II. http://Dieka-Site-Nurse.blogspot.com/. Diunduh

tanggal 24 Juni 2013.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2.
Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C., Bare B.G., 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC,
Jakarta.