Tugas Makalah

Disusun Guna Memenuhi Tugas Kelompok

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI TRIMESTER III
NY. D UMUR 25 TAHUN G1P0A0Ah0 USIA KEHAMILAN 34 MINGGU
6 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN
DI RB AMANDA SLEMAN
Dosen Pengampu : Prihastuti, M.Keb

Disusun Oleh:
1. Yampa Eksa Daidella Ghilari
2. Wahyuni Astuti
3. Riska Setyorini

(130012)
(130154)
(130157)

AKADEMI KEBIDANAN YOGYAKARTA

YOGYAKARTA
2015

LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI TRIMESTER III
NY. D UMUR 25 TAHUN G1P0A0Ah0 USIA KEHAMILAN 34 MINGGU
6 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN
DI RB AMANDA SLEMAN

Disusun Oleh:
1. Yampa Eksa Daidella Ghilari
2. Wahyuni Astuti
3. Riska Setyorini

(130012)
(130154)
(130157)

Telah disetujui untuk seminar di depan penguji

Pada Tanggal
November 2015

Pembimbing I

Pembimbing II

( Suharni, S.ST., M.Kes )

( Prihastuti, M.Keb )

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI TRIMESTER III
NY. D UMUR 25 TAHUN G1P0A0Ah0 USIA KEHAMILAN 34 MINGGU
6 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN
DI RB AMANDA SLEMAN

Disusun Oleh:
1. Yampa Eksa Daidella Ghilari
2. Wahyuni Astuti
3. Riska Setyorini

(130012)
(130154)
(130157)

Telah diseminarkan di depan penguji

Pada Tanggal
November 2015
Mengetahui,
Penguji I

Penguji II

(Retno Heru S, S.ST.Keb., MPH.)

(Lutfiana, S.ST.)

KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirrobilalamin. Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menguasai
alam semesta ini. Yang mana telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya pada kita
semua, sehingga dengan izin-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan seminar
Praktek Klinik Kebidanan dengan judul Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Patologi
Trimester III pada Ny. D Umur 25 Tahun G1P0A0Ah0 Usia Kehamilan 34 Minggu
6 Hari Dengan Anemia Ringan di RB Amanda Sleman.
Penyusunan laporan seminar ini tidak akan terlaksana tanpa bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari semua pihak. Untuk itu pada kesempatan ini,
penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Istri Bartini, S.SiT.,MPH selaku Direktur di Akademi Kebidanan
Yogyakarta.
2. Ibu Suharni, SST., M.Kes., selaku pimpinan RB Amanda Sleman.
3. Ibu Prihastuti, M.Keb selaku Pembimbing Akademik
4. Ibu Lucky Nur W, Amd.Keb., selaku pembimbing lahan kelompok PKK II
di RB Amanda Sleman.
5. Ibu Retno Heru Setyorini, S.ST.Keb., MPH., selaku penguji I yang telah
memberikan masukan guna perbaikan makalah ini.
6. Ibu Lutfiana, S.ST., selaku penguji II yang telah memberikan masukan
guna perbaikan makalah ini.
7. Semua pihak yang telah memberikan dukungan dalam kelancaran
penyusunan makalah ini.
Dengan segala kerendahan hati, penulis menyadari bahwa makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik,
saran dan evaluasi demi peningkatan kualitas makalah.
Yogyakarta,

November 2015

Penulis

DAFTAR IS

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iii
KATA PENGANTAR.............................................................................................iv
DAFTAR ISI............................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A.

Latar Belakang..........................................................................................1

B.

Rumusan Masalah.....................................................................................2

C.

Tujuan........................................................................................................2

D.

Manfaat......................................................................................................3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................4

A.

Pengertian Anemia....................................................................................4

B.

Tanda dan Gejala Anemia..........................................................................4

C.

Etiologi Anemia.........................................................................................5

D.

Patofisiologi anemia..................................................................................5

E.

Klasifikasi anemia dalam kehamilan.........................................................6

F. Dampak anemia dalam kehamilan................................................................7

G.

Pencegahan anemia...................................................................................8

H.

Penatalaksanaan anemia dalam kehamilan................................................8

I.

Pendokumentasian Varney..........................................................................10

BAB III KASUS....................................................................................................14

BAB IV PEMBAHASAN......................................................................................23
BAB V KESIMPULAN.........................................................................................25
A.

Kesimpulan..............................................................................................25

B.

Saran........................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................26

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka anemia pada kehamilan di Indonesia cukup tinggi sekitar 67%
dari semua ibu hamil dengan variasi tergantung pada daerah masing-masing.
Sekitar 10-15% tergolong anemia berat yang sudah tentu akan mempengaruhi
tumbuh kembang janin dalam rahim, Menurut WHO kejadian anemia saat
hamil berkisar antara 20% sampai 89% dengan menetapkan Hb 11 gr %
sebagai dasarnya. (Manuaba, I.B.G, 2007).
Hasil Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia menyebutkan bahwa
AKI pada tahun 2012, rata-rata angka kematian ibu (AKI) tercatat mencapai
359/100000 kelahiran hidup. Rata-rata kematian ini jauh melonjak
dibandingkan tahun 2007 sebesar 228/100000 kelahiran hidup atau kondisi
ini kembali ke tahun 1997 yang berarti kesehatan ibu mengalami kemunduran
selama 15 tahun. (Depkes, 2012)
Menurut sistem kesehatan nasional (SKN) tahun 2001 angka anemia
pada ibu hamil sebesar 40%, kondisi ini mengatakan bahwa anemia cukup
tinggi di Indonesia bila diperkirakan pada tahun 2003-2010 prevalensi anemia
masih tetap di atas 40% maka angka kematian ibu sebanyak 18.000 pertahun
yang disebabkan perdarahan setelah melahirkan. Hal ini terlihat dari
tingginya angka kematian ibu (AKI) di Asia Tenggara pada tahun 2005 yaitu
berkisar 290,8 per 100.000 kelahiran hidup. (anonym, 2010).
Faktor yang berpengaruh terhadap kejadian anemia ini adalah ; kurang
gizi, selain itu anemia pada ibu hamil disebabkan karena kehamilan berulang
dalam waktu singkat, cadangan zat besi ibu sebenarnya belum pulih, terkuras
oleh keperluan janin yang dikandung berikutnya.
Tingginya anemia yang menimpa ibu hamil memberikan dampak
negatif terhadap janin yang dikandung dari ibu dalam kehamilan, persalinan
maupun nifas yang diantaranya akan lahir janin dengan berat badan lahir
rendah (BBLR), partus premature, abortus, pendarahan post partum, partus

lama dan syok. Hal ini tersebut berkaitan dengan banyak factor antara lain ;
status gizi, umur, pendidikan, dan pekerjaan ( Sarwono Prawirohardjo, 2005).
Karena masalah anemia pada ibu hamil merupakan masalah penting
yang erat hubungannya dengan masalah mortalitas maternal, maka dianggap
penting untuk diatasi dengan cara yang tepat dengan memperhatikan status
gizi setiap ibu hamil.Oleh karena itu kami mengambil kasus ini agar kami
lebih mengetahui tentang asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan anemia.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan kebidanan pada ibu hamil patologi dengan anemia?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan kebidanan kepada ibu hamil dengan anemia
ringan pada Ny.D dengan metode Varney.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian data kepada ibu hamil dengan anemia
pada Ny. D.
b. Dapat membuat intepretasi data kepada ibu hamil dengan anemia pada
Ny.D.
c. Dapat menentukan diagnosa potensial kepada ibu hamil dengan
anemia pada Ny.D
d. Dapat membuat antisipasi tindakan segera kepada ibu hamil dengan
anemia pada Ny.D.
e. Dapat melakukan perencanaan kepada ibu hamil dengan anemia pada
Ny.D.
f. Dapat melakukan pelaksanaan kepada ibu hamil dengan anemia pada
Ny.D.
g. Dapat melakukan evaluasi kepada ibu hamil dengan anemia pada
Ny.D.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa

Makalah ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan dan

wawasan

mahasiswa,

sehingga

dapat

mengaplikasikannya

dalam

memberikan asuhan kebidanan.

2. Bagi Petugas Kesehatan
Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi petugas
kesehatan khususnya bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.
3. Bagi Ibu Hamil
Makalah ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi untuk
mengetahui anemia dan cara penangannya yang dapat terjadi pada ibu
hamil.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A Pengertian Anemia
Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau
menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk
kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama
kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari
10,50 sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney H, 2006).
Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang tidak diimbangi
dengan jumlah plasma menyebabkan pengenceran darah. Plasma 30%, sel
darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai
penyesuaian diri secara fisiologis dalam kehamilan dan bermanfaat bagi
wanita. Pertama tama pengenceran itu meringankan beban jantung yang
harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hidremia
cardiac output meningkat (Saifuddin, 2006).
Anemia dalam kandungan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11,00 gr
% pada trimester I dan III atau kadar Hb < 10,50 gr% pada trimester II.
Karena ada perbedaan dengan kondisi wanita tidak hamil karena hemodilusi
terutama terjadi pada trimester II (Sarwono P, 2002).
E. Tanda dan Gejala Anemia
Gejala umum berdasarkan klasifikasi menurut organ yang terkena:
1. Sistem kardiovaskular: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas
saat beraktifitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
2. Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang,
kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstermitas.
3. Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun
4. Epitel: warna pucat pda kulit dan mukosa, elastilitas kulis menurun, serta
rambut tipis dan halus.

Gejala khas yang menjadi ciri dari masing masing jenis anemia:

1. Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis

angularis.
2. Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)
3. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali
4. Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda tanda
infeksi.
Tanda anemia pada pemeriksaan fisik kadang tidak menunjukkan tanda
apapun, diantaranya:
1. Mungkin ada pucat ( telapak tangan, konjungtiva)
2. flow murmur sistolik
3. Tanda tanda penyakit yang mendasari
4. Pada anemia defisiensi fe yang telah berlangsung lama bisa dijumpai
koilonikia (kuku berbentuk sendok, spoon nail).
Tanda dan gejala menurut (Solihah, 2008 ; Saifuddin, 2006)
Cepat lelah, lesu, mata berkunang, pusing, gampang pingsan, sesak
nafas saat beraktivitas atau berolahraga berat,permukaan kulit dan wajah
pucat, mual muntah lebih hebat dari hamil muda, jantung berdebar debar.
F. Etiologi Anemia
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi
dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi.
Penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Kurang gizi (malnutrisi)

Kurang zat besi dalam diit
Malabsorpsi
Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain
Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan
lain-lain.

G. Patofisiologi anemia
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi
tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus

yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak
sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor
diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau
dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk
dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi
normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sklera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah
membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini
kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat
kerja organ-organ penting.
H. Klasifikasi anemia dalam kehamilan
Klasifikasi dalam kehamilan menurut (Prawiroharjo,2006)
1. Anemia defiensi besi
Anemia dalam kehamilan yang sering dijumpai ialah anemia akibat
kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang
masuknya unsur besi dalam makanan, karena gangguan reabsopsi,
gangguan pecernaan, atau karena terlampau banyaknya besi yang keluar
dari badan, misal pada perdarahan.

2. Anemia megaloblastik
Anemia dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik, jarang
sekali karena defisiensi B12. Hal itu erat kaitanya dengan defisiensi
makanan.
3. Anemia hipoplastik
Anemia pada wanita hamil dikarenakan sumsum tulang kurang mampu
membuat sel sel darah baru.
4. Anemia hemolitik

Anemia disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung

lebih cepat dari pada pembuatannya.
I. Dampak anemia dalam kehamilan
1. Bahaya selama kehamilan
a. Dapat terjadi abortus
b. Persalinan prematuritas
c. Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
d. Mudah terjadi infeksi
e. Ancaman dekoinpensasi kordis (Hb < 6 gr%)
f. Mola Hidatidosa
g. Hiperemesis Gravidarum
h. Pendarahan antepartum
i. Ketuban pecah dini (KPD)
2. Bahaya saat persalinan
a. Gangguan his kekuatan mengejan
b. Kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi portus terlantai
c. Kala kedua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering
memerlukan tindakan operasi kebidanan.
d. Kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan pendarahan postpartum
karena atonia uteri
e. Kala keempat dapat terjadi pendarahan post partum sekunder dan
atonia uteri
3. Pada Kala nifas
a. Terjadi subinvolusi uteri menimbulkan pendarahan post partum
b. Memudahkan infeksi puerpertum
c. Pengeluaran ASI berkurang
d. Terjadinya dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan
e. Anemia kala nifas
f. Mudah terjadi infeksi
4. Bahaya terhadap janin

Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk :

a. Abortus
b. Terjadi kematian intro uterin
c. Persalinan prematuritas tinggi
d. Berat badan lahir rendah
e. Dapat terjadi cacat bawaan
f. Bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinantal
g. Intelegensi lemah.
J. Pencegahan anemia
Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian suplemen Fe dosis
rendah 30 mg pada trimester III ibu hamil non anemik Hb 11 gr/dl,
sedangkan untuk hamil dengan anemia defisiensi besi dapat diberikan
suplemen sulfat 325 mg 1-2 kali sehari. Untuk yang disebabkan oleh
defisiensi asam folat dapat diberikan asam folat 1 mg/hari atau untuk dosis
pencegahan dapat diberikan 0,4 mg/hari. Dan bisa juga diberi vitamin B12
100-200 mcg/hari (Budiarti, 2009).
K. Penatalaksanaan anemia dalam kehamilan
1. Tatalaksana Umum
a. Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan
apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah.
b. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan
suplementasi besi dan asam folat. Tablet yang saat ini banyak tersedia
dipuskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60mg besi
elemental dan 250 g asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia,
tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 90 hari
muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pasca
salin. Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat
kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien kepusat pelayanan
yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.
2. Penatalaksanaan Khusus

a. Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab

anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan apus
darah tepi.
b. Anemia micrositik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan:
1) Defisiensi besi: Lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan
kadar ferritin < 15 mg/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara
180mg besi elemental perhari. Apabila kadar ferritin normal,
lakukan pemeriksaan SI dan TIBC.
2) Thalassemia : Pasien dengan kecurigaan thalassemia perlu
dilakukan tatalaksana bersama dokter spesialis penyakit dalam
untuk perawatan yang lebih spesifik.
c. Anemia normocitik normokrom dapat ditemukan pada keadaan:
1) Perdarahan: Tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi,
mola, kehamilan ektopik atau perdarahan pasca persalinan.
2) Infeksi kronik
d. Anemia macrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan:
1) Defisiensi asam folat dan vitamin B12 berikan asam folat 1 x
2mg dan vitamin B12 1x 250-1000g
e. Tranfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:
1) Kadar Hb <7gr% atau kadal hematokrit < 20%
2) Kadar Hb >7gr% dengan gejala klinis: pusing, pandangan
berkunang kunang atau takikardia (frekuensi nadi> 100x/mnt)
f. Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan
memantau pertambahan tinggi fundus, melakukan pemeriksaan USG,
dan memeriksa denyut jantung secara berkala.
L. Pendokumentasian Varney
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan, dalam rangkaian
tahap-tahap yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus
terhadap klien.
Varney (2008) menambahkan satu langkah lagi dimana bidan
diharapkan dapat menggunakan kemampuannya untuk melakukan deteksi
dini dalam proses manajemen sehingga bila klien membutuhkan tindakan
segera

atau

kolaborasi,

konsultasi

bahkan

dirujuk,

segera

dapat

dilaksanakan. Proses manajemen kebidanan ini ditulis oleh Varney

berdasarkan Proses Manajemen Kebidanan American College of Nurse
Midwife (ACNM) yang pada dasar pemikirannya sama dengan proses
manajemen menurut Varney.
Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney adalah sebagai
berikut :
Langkah I
PENGKAJIAN
Pada

langkah

pertama

ini

dilakukan

pengkajian

dengan

mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan

klien secara lengkap, yaitu :
1

Anamnesa
a Mengenai identitas pasien, nama, umur, agama, suku/bangsa,
b
c

pendidikan, pekerjaan, dan alamat.

Keluhan utama yang dirasakan pasien
Riwayat ginekologi dengan mengkaji perdarahan diluar haid,

riwayat keputihan, riwayat dismenore.

Riwayat perkawinan dengan mengkaji umur pernikahan, dan

e
f
g
h

menikah yang keberapa.

Riwayat Obsterti dengan mengkaji G P Ab Ah
Riwayat Kontrasepsi pasien
Riwayat Kesehatan sekarang maupun yang pernah diderita
Riwayat Kesehatan Keluarga ada atau tidaknya riwayat penyakit

menurun
Pola kebiasaan,

pola

makan,

nutrisi

makanan,

minum,

mengeleminasi bab, maupun bak, pola istirahat yang teratur, dan

aktivitas ibu sehari-hari.

Kebersihan, pola seksualitas.
j Riwayat psikologis, spiritual, dan pengetahuan ibu mengenai nifas
Pemeriksaan Fisik
a Mengenai keadaan umum, kesadaran, vital sign, bb, tb
b Pemeriksaan khusus mengenai inspeksi kepala, muka, mata, mulut,
c

bibir, leher, dada, perut, genetalia, ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang dengan mengukur hb

Langkah II
INTERPRETASI DATA

10

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap

diagnose atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang
benar atas data-data yang telah dikumpulakan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnose
yang sfesipik. Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan karena
beberapa masalah tidak dapat diselesaiakan seperti diagnosa tetapi
sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan kedalam sebuah
rencana asuhan terhadap klien.
Langkah III
DIAGNOSA POTENSIAL
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose
potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu
mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah
potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi
agar masalah atau diagnose potensial tidak terjadi.
Langkah IV
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter
dan/untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini
mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan.
Bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas
masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan
tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah
potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan
tindakan emergency/segera untuk segera ditangani baik ibu maupun
bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu
dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan.
Langkah V

11

PERENCANAAN
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang
ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan
kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah
teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.
Dan bidan memberikan perencanaan yang akan diberikan kepada
pasien.Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh
ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori
yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan
dilakukan klien.
Langkah VI
PELAKSANAAN
Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah
diurakan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman.
Dalam situasi dimana bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah
bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang
menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan
biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.
Langkah VII
EVALUASI
Pada langkah ke VII ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan
yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah
benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi
didalam masalah diagnosa.

12

BAB III
KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN PATOLOGI

NY D UMUR 25 TAHUN G1P0A0Ah0 USIA KEHAMILAN
34 MINGGU 6 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN
DI RB AMANDA, SLEMAN

No. MR

: 07.64.12

Tanggal Masuk

: 30 September 2015

Jam

: 17.00 WIB

I.

PENGKAJIAN DATA
30 September 2015/17.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Anamnesa
a. Identitas
Istri
Suami
Nama
:
Ny. D
Tn. H
Umur
:
25 tahun
27 tahun
Agama
:
Islam
Islam
Suku/Bangsa
:
Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
Pendidikan
:
SMA
SMK
Pekerjaan
:
IRT
Polri
Alamat
:
Klaci 2, Margoluwih, Seyegan
No. Telp
:
0857 2646 - 6426
b. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
c. Keluhan utama
Ibu mengatakan sering lemas dan agak pusing.
d. Riwayat menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 5-7 hari, 3x
ganti pembalut, tidak disertai dismenore.
HPHT
: 30 Januari 2015
HPL

13

: 07 Oktober 2015

Usia kehamilan

30

Januari
Febuari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September

Usia Kehamilan

:
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
: 4 minggu
32 minggu

2 hari

34 minggu

6 hari

3 hari
2 hari
3 hari
2 hari
3 hari
3 hari
2 hari
20 hari

e. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama dengan suami
sekarang, menikah sejak umur 23 tahun lama pernikahan 2 tahun,
pernikahan sah menurut agama dan negara.
f. Riwayat Obstetri
Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama dan belum
pernah keguguran.
g. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan selama ini tidak menggunakan alat kontrasepsi
apapun.
h. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti DM, hipertensi, penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, penyakit kronis seperti jantung.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan menderita penyakit anemia dan tidak menderita
penyakit menurun seperti DM, hipertensi, Penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis, penyakit kronis seperti jantung.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik keluarganya maupun keluarga suaminya tidak
ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, hipertensi,
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit kronis seperti
jantung dan riwayat kehamilan kembar.
i. Riwayat kehamilan sekarang
Memeriksakan kehamilan pertama kali dilakukan di RB. Amanda pada
umur kehamilan 2 bulan
Gerakan janin dirasakan 12 kali dalam waktu 12 jam

14

Frekuensi kunjungan: TM I : 3x TM II : 2x
TM III : 3x
Status imunisasi TT
: 4x
Berdasarkan data dalam buku KIA jumlah Tablet Fe yang diberikan
selama hamil 120 tablet dan yang diminum ibu sebanyak 80 tablet.
Ibu mengatakan minum tablet Fe saat ingat saja dengan air putih.
Keluhan selama hamil
TM
TM I

Keluhan
KIE yang diberikan
Sering BAK,mual kurangi minum dimalam hari dan di
muntah,

pusing, ganti pada siang hari, makan sedikit tapi

lemas

sering, hindari makanan yang berlemak,

mengatur

pola

makan,

istirahat,

TM II

konsumsi tablet Fe.

Pegel pegel pada Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas

TM III

punggung
Pusing, lemas

Istirahat yang cukup, atur pola makan,

konsumsi obat penambah darah

Kebiasaan waktu hamil

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai kebiasaan merokok tidak
mengkonsumsi obat obatan dan jamu jamuan selain yang dianjurkan
oleh bidan atau dokter.
Ibu mengatakan sering lupa mengonsumsi obat dan vitamin yang
diberikan oleh bidan
j. Pola kebutuhan sehari hari
1. Nutrisi
Makan : 3x sehari, 1 piring sedang, jenis nasi, lauk, buah, sayur,
keluhan tidak suka makan lauk amis amis an seperti daging,
telur, ayam.
Minum: 8-10 gelas/hari jenis air putih, teh, keluhan tidak suka susu
2. Eliminasi
BAK :5-6 x/hari, warna kuning, keluhan tidak ada
BAB : 1 x/hari, warna coklat kehitaman, konsistensi padat lunak,
keluhan tidak ada
3. Istirahat
Tidak pernah tidur siang, malam 4-6 jam, keluhan sering kurang
tidur karena harus menjaga anak pertamanya
4. Aktifitas

15

Ibu mengatakan hanya beraktifitas pekerjaan rumahan seperti

menyapu rumah dsan menjaga anaknya.
5. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, ganti pakaian
2x/hari, ganti celana dalam sesuai kebutuhan
6. Pola seksual
Ibu mengatakan tidak ada masalah pola hubungan seksual bersama
suaminya.
k. Riwayat psikososial spiritual
1. Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya saat ini.
2. Ibu mengatakan sedikit khawatir tentang keadaannya sekarang.
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
4. Ibu mengatakan taat beribadah sesuai dengan kepercayaannya.
5. Hubungan ibu dengan keluarga maupun tetangga sangat baik
ditandai dengan ibu ikut berpartisipasi dalam kegiatan disekitar
rumahnya.
6. Ibu mengatakan tidak memelihara hewan peliharaan dirumah.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Vital Sign
: TD: 90/60 mmHg, N: 80x/mnt, R: 24x/m, S: 37oC
BB
: Sekarang: 62 kg
Sebelum hamil: 52 kg
TB
: 156 cm
LILA
: 28cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala
: Bentuk mesocepal, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

nyeri tekan
: Pucat, simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak odem
: Simetris, konjungtiva pucat, sclera putih
: Bersih tidak ada polip, tidak ada secret
: Bibir pucat, tidak ada stomatitis,tidak ada caries.
: Bersih, simetris, tidak ada kelainan
: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, limfe dan vena

Dada

jugularis
: Simetris, puting susu meninjol, tidak ada benjolan,
hiperpigmentasi pada aerola, tidak ada nyeri tekan,

Abdomen

kolostrum belum keluar

: Pembesaran sesuai umur kehamilan, ada linea nigra, tidak
ada strie gravidarum

16

TFU
Leopold I

: 30cm
: TFU di pertengahan pusat dan px, teraba

Leopold II

bulat, lunak, tidak melenting (Bokong)

: Bagian kanan teraba keras seperti papan,
panjang (Punggung kanan), Bagian kiri
teraba

bagian

kecil-

kecil

dari

janin

Leopold III

(ekstermitas)
: Bagian terendah janin teraba keras bulat

Leopold IV

melenting ( kepala)
: Tangan kanan

TBJ
Djj
Genetalia
Ekstremitas

dan

kiri

menyatu

(Konvergen) belum masuk PAP

: (30-11)*155= 2.945 gr
: (+), 139x/mnt, teratur
: Tidak ada odem, tidak ada varices
: Simetris, tidak ada odem, tidak ada varices, tidak

ada luka, ujung kuku pucat

3. Pemeriksaan penunjang
30 September 2015/ 17.05 WIB
Hb
: 9,8 gr%
Hb sebelumnya 20-02-2015 : 9,5 gr%
II.

INTEPRETASI DATA
30 September 2015/ 17.05 WIB
1) Diagnosa Kebidanan
Ny. D umur 25 tahun G1P0A0Ah0 usia kehamilan 34 minggu 6 hari dengan
anemia ringan.
DS
: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
Ibu mengatakan lemas, pusing
DO
: KU
: Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD
: 90/60 mmHg
N : 80x/mnt
R
: 24x/mnt
S : 37oC
Hb
: 9,8gr%
Muka
: Pucat, simetris, tidak ada cloasma gravidarum,
Mata
Abdomen

tidak odem
: Simetris, konjungtiva pucat, sclera putih
: Pembesaran sesuai umur kehamilan, ada linea
nigra, tidak ada strie gravidarum
TFU
: 30cm
Leopold I

: TFU di pertengahan pusat dan px.

Leopold II
Leopold III

Bokong
: Punggung kanan
: kepala

17

Leopold IV : konvergen
TBJ
: 2.945 gr
Djj
: 139x/mnt
Genetalia
: Tidak ada odem, tidak ada varices
2). Diagnosa Masalah
Tidak ada
III.

DIAGNOSA POTENSIAL

30 September 2015/ 17.10 WIB

Anemia sedang
IV.
V.

VI.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

30 September 2015/ 17.11 WIB
KIE asupan nutrisi, cara konsumsi tablet Fe yang benar
PERENCANAAN
30 September 2015/ 17.12 WIB
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu nutrisi ibu hamil dengan anemia
3. Beritahu ibu dampak anemia
4. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan
5. Beritahu persiapan persalinan
6. Beritahu ibu untuk mengonsumsi tablet Fe
7. Beri tablet Fe kepada ibu
8. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang
9. Dokumentasi
PELAKSANAAN
30 September 2015/ 17.15 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan janin baik dengan hasil pemeriksaan
DJJ: 139 x/m. Hanya saja ibu mengalami anemia ringan atau keadaan
dimana kadar Hb dalam darah kurang dari 11 gr% dengan hasil
pemeriksaan TD: 90/60 mmHg dan hasil pemeriksaan Hb: 9,8gr%.
2. Memberitahu ibu nutrisi ibu hamil dengan anemia yaitu dengan
menambah asupan nutrisi guna memperbaiki kadar Hb seperti
mengonsumsi sayuran hijau dan makanan yang tinggi protein dan zat
besi. Selain itu ibu harus makan dengan gizi seimbang yaitu yang
mengandung karbohidrat (nasi, gandum,ketela), protein (lauk pauk),
vitamin (sayur dan buah), lemak (sayur dan lauk pauk), mineral (air
susu, buah,sayur) dan minum 1-2 liter sehari. Sebagai contoh menu
pagi: nasi 1,5 porsi (150 gram) dengan ikan 1 potong sedang (40
gram), tempe 2 potong sedang (50 gram), sayur bayam 1 mangkok(100
gram) dan buah jambu biji 1 potong besar (100 gram). Makan selingan:
18

susu 1 gelas dan buah melon 1 potong besar (190 gram). Makan siang:
nasi 3 porsi (300 gram), dengan dada ayam tanpa kulit 1 potong sedang
(40 gram), telur ayam goreng (55 gram), sayur sawi 1 mangkok(100
gram) dan buah apel 1 potong (85 gram). Selingan siang: susu 1 gelas
dan buah pisang 1 potong sedang. Makan malam: nasi 2,5 porsi (250
gram), 1 mangkuk sayur buncis (100 gram), 1 buah sedang hati ayam
(30 gram), 1 jeruk manis (55 gram), 1 gelas air putih.
3. Memberitahu ibu dampak anemia: gangguan hiskekuatan mengejan,
kala pertama dapat berlangsung lama, kala kedua berlangsung lama
sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi
kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan pendarahan
postpartum karena atonia uteri, kala keempat dapat terjadi pendarahan
post partum sekunder dan atonia uteri, abortus, terjadi kematian intra
uterine, persalinan prematuritas tinggi, berat badan lahir rendah, dapat
terjadi cacat bawaan, bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian
perinantal.
4. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti: pusing hebat dan
menetap, mata berkunang-kunang, pandangan kabur, bengkak pada
muka tangan dan kaki, ketuban pecah dini, kejang, demam tinggi. Jika
ibu mengalami hal di atas segera memeriksakan ke tenaga kesehatan
terdekat.
5. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan persalinan: penolong
persalinan, tempat persalinan, yang mendampingi saat persalinan, biaya
persalinan, perlengkapan ibu dan bayi, kendaraan, donor darah.
6. Memberitahu ibu untuk mengonsumsi tablet Fe ekstra untuk anemia
ringan yaitu tambahan 60mg 1 kali sehari diminum menggunakan air
putih atau air jeruk. Hindari minum dengan teh, susu, kopi karena akan
menghambat penyerapan tablet Fe. Minum tablet Fe minimal 2 jam
setelah makan, diusahkan dalam kondisi lambung yang kosong agar
penyerapannya maksimal.
7. Memberikan tablet Fe kepada ibu diminum 2x60 mg sehari pada pagi
dan malam hari minimal 2 jam setelah makan, diusahakan dalam
kondisi lambung yang kosong agar penyerapannya maksimal, diminum
19

menggunakan air jeruk atau air putih, hindari menggunakan air teh,
kopi ataupun susu karena akan mengganggu penyerapan Fe.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau
jika ada keluhan lain.
9. Mendokumentasikan dalam rekam medis dan buku KIA.
VII.

EVALUASI
30 September 2015/ 17.20 WIB
1. Ibu mengerti tentang keadaanya saat ini
2. Ibu mengerti dan bersedia untuk menambah asupan nutrisi
3. Ibu mengerti tanda bahaya anemia
4. Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan
5. Ibu mengerti dan bersedia melakukan persiapan persalinan setelah
6.
7.
8.
9.

berdiskusi dengan suami.

Ibu mengerti dan bersedia mengonsumsi tablet Fe
Tablet Fe sudah diberikan
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
Dokumentasi telah dilakukan

20

10. BAB IV
PEMBAHASAN
11.
12.

Dari kasus diatas ibu mengatakan datang ke RB Amanda

dengan keluhan merasa lemas dan pusing.Berdasarkan teori anemia pada

ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam
darahnya kurang dari 11 gr%, tanda dan gejala cepat lelah, lesu, mata
berkunang, pusing, gampang pingsan, sesak nafas saat beraktivitas atau
berolahraga berat,permukaan kulit dan wajah pucat, mual muntah lebih
hebat dari hamil muda, jantung berdebar debar. Hal ini menunjukan
bahwa keluhan pada kasus sesuai dengan teori.
13.
Berdasarkan anamnesa ibu mengatakan sering tidak
meminum tablet Fe yang diberikan bidan, dari TM II sudah didiagnosa
bahwa ibu mengalami anemia dengan kadar hb 9,5gr% dan dianjurkan
untuk mengatur pola makan dengan tinggi zat besi dan tablet Fe tetap
diminum, tetapi ibu tidak melakukan sesuai yang dianjurkan . Berdasarkan
teori salah satu penyebab anemia pada ibu hamil adalah

anemia yang

terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah, Kebutuhan zat besi pada
wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri
dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi
digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang
lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan
ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 810 mg zat besi.
Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar
2025 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288
hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga
kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba,
2001). Hal ini menunjukkan bahwa penyebab terjadinya anemia sudah
sesuai dengan teori.
14.
Untuk mengetahui lebih lanjut ibu dianjurkan untuk cek lab
kadar hb untuk dilakukan tindakan lebih lanjutdan hasilnya adalah 9,8 gr
%, dari teori yang ada penatalaksanaan awal pada ibu hamil dengan

21

anemia dilakukan penegakkan diagnosa dengan pemeriksaan penunjang

yaitu cek kadar hb dalam darah, data penunjang pada kasus sudah sesuai
dengan teori.
15.
Pelaksanaan pada kasus yaitu memberikan tablet Fe ekstra
untuk anemia ringan yaitu tambahan 60mg 1 kali sehari, berdasarkan teori
yang ada pengobatan diberikan suplementasi besi dan asam folat. Tablet
yang saat ini banyak tersedia dipuskesmas adalah tablet tambah darah
yang berisi 60mg besi elemental dan 250 g asam folat. Pada ibu hamil
dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 90
hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pasca
salin. Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar
hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien kepusat pelayanan yang lebih
tinggi untuk mencari penyebab anemia, dari kasus yang terjadi
menunjukkan sudah sesuai dengan teori.
16.
Ny D umur 25 tahun mengalami anemia ditandai dengan
gejala lemas dan pusing, penyebab utama anemia yang terjadi pada ibu
adalah defisiensi zat besi karena ibu tidak rutin meminum tablet Fe dan
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi yang bertujuan untuk
meningkatkan kadar hb nya, setelah dilakukan pemeriksaan kadar hb ibu
9,8gr% dan tidak memiliki perubahan yang baik dari pemeriksaan dahulu.
Ini menunjukkan bahwa kasus tersebut sesuai dengan teori yang ada
ditambah dengan kebiasaan ibu yang sering meminum teh yang dapat
menghambat penyerapan Fe.
17.
18.

22

19. BAB V
KESIMPULAN
20.
A Kesimpulan
21.Berdasarkan kasus diatas ibu mengatakan pusing dan lemas, dari
hasil pengkajian data dan melakukan diagnosa ibu mengalami anemia
ringan dan telah dilakukan perencanaan serta pelaksanaan dan evaluasi
untuk mengatasi ibu hamil dengan anemia ringan, tidak ada kesenjangan
antara teori dan kasus.
22.
1. Saran
1. Bagi mahasiswa diharapkan lebih memahami lagi dalam pengaplikasian
asuhan kebidanan pada ibu dengan anemia
2. Bagi petugas kesehatan agar lebih ikut berperan serta dalam pencegahan
dan penanganan anemia pada ibu hamil
3. Bagi ibu hamil diharapkan untuk menjaga kehamilannya dengan menjaga
pola makan yang bergizi untuk mempertahankan kadar hb yang normal
untuk mencegah terjadinya anemia.

23

4. DAFTAR PUSTAKA
5.
6.

Anggraini,
E.
2014.
Hamil
Waspadai
anemia.
https://anggrainierni14.wordpress.com/. Diakses tanggal 27 Mei 2015
jam 17.00 WIB.

7.

Davey, P. 2005. At a glance medicine. Jakarta: Gelora Aksara Pratama

8.

Depkes RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas

Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.

9.

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

10.

Handayani, W. & Haribowo, A S. 2008. Asuhan Keperawaatan Pada

Klien dengn Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

11.

Leveno, K J., et al. 2009. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta:

EGC

12.

Manuaba. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri

Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC

13.

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC

14.

Prawirohardjo, Sarwono. 2006.Ilmu Kebidanan: Yayasan Bina Pustaka

15.

Saifuddin, A. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

16.

Saifuddin, Bari. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Sasmita,
T.Y.
2013.
Anemia
Pada
Ibu
Hamil.
http://tyogasas.blogspot.com/. Diakses tanggal 27 Mei 2015 jam 17.51
WIB.

17.

18.

Sinsin, I. 2008. Masa Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: Elex Media

Komputindo.

19.

Varney, H. 2008.Buku Ajar Asuhan Kebidanan.Jakarta: Buku

Kedokteran EGC

20.

Wiknjosastro, H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo

21.

26