RUMAH PERAWATAN LUKA

RAZQA

Jalan Kalimantan No. 63 B8 Singkawang Tengah

No. Hp. 085787093379 atau 089693963496

PERSETUJUAN TINDAKAN NON OPERATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
..............

: ..........................................................................................

Umur / Kelamin
: ..........................................................................................
..............
Alamat / no. Telepon
: ..........................................................................................
..............
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

SETUJU
Untuk dilakukan

Penyuntikan Antibiotik
Pemasangan Infus

Transfusi
NGT / OGT

Perawatan Luka

.
Terhadap : diri saya sendiri / istri / anak / ayah / ibu saya
Yang bernama
: ...................................
........................................
.............................
Umur / Kelamin
: ...................................
........................................
.......................L / P
Alamat

: ..........................................................................................
..............

Ruangan

: ..........................................................................................
..............

No. Rekam Medis :

Yang sifat dan tujuan tindakan serta kemungkinan timbulnya akibatakibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa tekanan / paksaan dari pihak manapun.
Singkawang,
20
Paramedis

Jam : .. WIB
Yang Menyatakan,

RUMAH PERAWATAN LUKA

RAZQA

Jalan Kalimantan No. 63 B8 Singkawang Tengah

No. Hp. 085787093379 atau 089693963496

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

Saksi I,

Saksi II

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

PERSETUJUAN TINDAKAN OPERATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
..............

: ..........................................................................................

Umur / Kelamin
: ..........................................................................................
..............
Alamat / no. Telepon
: ..........................................................................................
..............
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

SETUJU
Untuk dilakukan tindakan :
.
Terhadap : diri saya sendiri / istri / anak / ayah / ibu saya
Yang bernama
: ...................................
........................................
.............................
Umur / Kelamin
: ...................................
........................................
.......................L / P
Alamat

: ..........................................................................................
..............

Ruangan

: ..........................................................................................
..............

No. Rekam Medis :

Yang sifat dan tujuan tindakan serta kemungkinan timbulnya akibatakibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya.

RUMAH PERAWATAN LUKA

RAZQA

Jalan Kalimantan No. 63 B8 Singkawang Tengah

No. Hp. 085787093379 atau 089693963496
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk :
1. Tindakan anestesi umum, local untuk dapat dilakukan operasi
2. Tindakan operasi lebih lanjut, apabila pada waktu pembedahan
ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa tekanan / paksaan dari pihak manapun.
Singkawang,
20
Paramedis

Jam : .. WIB
Yang Menyatakan,

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

Saksi I,

Saksi II

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

(_________________________)
Tanda tangan dan nama terang

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
:

Umur
:

Telah dirawat di Rumah Perawatan Luka Razqa sejak tanggal

....
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Singkawang,
Perawat

(________________________)
Tanda Tangan dan nama terang

RUMAH PERAWATAN LUKA

RAZQA

Jalan Kalimantan No. 63 B8 Singkawang Tengah

No. Hp. 085787093379 atau 089693963496