Professional Documents
Culture Documents
: 47 34 03
Tanggal Kunjungan
Tanggal Pengkajian
keguguran.
Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 2 bulan lebih.
Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil
Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janinnya.
Ibu mengatakan tidak ada nafsu makan.
Gestasi
1
Persalinan
umur
Aterm
jenis
SC
penolong
Dokter
tempat
RS
BB
PB
JK
2800 gr 49 cm LK
Kehamilan Sekarang
Nifas
keadaan
Baik
Perlangsungan
Normal
F. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB jenis implan 3 tahun
G. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Spiritual
1. Ibu meikah dengan suami sekarang 3 tahun
2. Kehamilan ibu direncanakan oleh ibu dan suami
3. Ibu, suami, dan keluaga senang dengan kehamilan ibu
4. Suami dan keluarga mendukung ibu untuk memeriksakan kehamilannya
secara teratur
5. Suami adalah kepala keluarga sekaligus pencari nafkah dan sebagai
pengambil keputusan dalam keluarga
6. Hubungan ibu, suami, dan keluarga baik
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
Kebiasaan
- Pola makan : Nasi, lauk-pauk, sayuran, bah dan susu
Frekuensi
: 2-3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Minum
: 6 - 7 gelas/hari
Selama hamil
: Nafsu makan hilang, setiap masuk makanan
langsung dimuntahkan.
2. Pola Eliminasi
menyusui
1 tahun
Kebiasaan
BAK
: 4-5 kali sehari, warna kuning muda, dan bau amoniak
BAB
: 2- 3 x sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat
Selama hamil
BAK
: 5-6 kali sehari, warna kuning muda
BAB
: 1 x sehari, warna kuning kecoklatan, konsisten padat dan
agak keras
3. Istirahat
Kebiasaan
Tidur siang
: 2 jam sehari
Tidur malam
: 7-8 jam perhari
Selama hamil
- Lamanya tidur siang tidak teratur
- Lamanya tidur malam kadang tidak teratur
4. Personal Hygiene
Kebiasaan
- Mandi 2 x sehari
- Menggosok gigi 2 x sehari
- Keramas 3-4 kali seminggu
- Mengganti pakaian dalam setiap kali mandi atau kotor
Selama hamil
- Mandi 2 x sehari
- Menggosok gigi 2 x sehari
- Keramas 3-4 x seminggu
- Mengganti pakaian dalam setiap habis mandi atau kotor
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: agak lemah
2. Kesadaran composmentis
3. Tinggi badan : 150 cm
4. BB sebelumnya : 54 kg
BB sekarang : 51,5 kg
5. Lila
: 36 cm
6. TTV
TD
: 120/80 mmHg
P : 22 x/i
N
: 80 x/I
S : 36,5oC
5. Kepala
- Rambut bersih dan tidak berketombe,tidak rontok
- Tidak ada massa dan nyeri tekan
6. Wajah
Tidak ada oedema,tidak ada cloasma di wajah
7. Mata
- Konjungtiva merah muda
- Sclera tidak ikterus
8. Hidung
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
9. Mulut dan Gigi
- Tidak ada caries
- Gigi tampak lengkap
- Bibir tampak lembab
10. Leher
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, vena
jugularis
11. Payudara
- Payudara simetris kiri/kanan
- Puting susu terbentuk
- Hiperpigmentasi areola mammae
- Tidak ada massa dan nyeri tekan
12. Abdomen
- Terdapat bekas luka operasi
- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi Leopold I
: TFU 3 jari diatas simfisis
Leopold II
: Ball
Leopold III
: Ball
Leopold IV
: Ball
- tampak linea nigra, dan striae albican
- Belum dapat ditentukan bagian-bagian janin
13. Ekstremitas Atas dan Bawah
- Tidak ada oedema
- Tidak ada varises
- Refleks patella kiri/kanan +/+
14. Pemeriksaan laboratorium
- USG : Gravid muda, hidup, intra uterin, sesuai umur kehamilan, 10
minggu 4 hari
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa Aktual : GII PO AO, Gestasi 10 minggu 2 hari, Hiperemesis
Gravidarum tingkat I
1. GI PO AO
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
DO: - Tampak linea nigra dan striae livide
BB sebelumnya : 54 kg
BB sekarang : 51,5 kg
Perasaan Mual adalah akibat dari meningkat kadar eksrogen dan HCG
dalam serum.pengaruh fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas,
mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang
berkurang pada umumnya wanita dapsung sampai 4 bulan (Wikenjosastro
2007,Hal 275)
Data Dasar
DS
DO
BB sebelumnya 54 kg
BB sekarang 51,5
TTV
: TD : 120/80 mmHg
N
: 80 x/i
P : 22 x/I
S : 36,5oC
Pemberian obat-obatan
Folant XX 1x1
Mediamer XX 3x1
Kriteria
P : 22 x/i
S : 36,5oC
Rencana Tindakan :
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional
muntah.
6. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional
8. Follow UP
Menganjurkan kepada ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya
Rasional
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 12 juli 2011 , Pukul 11.55 Wita
1. Mengobservasi TTV :
TD
: 120/80 mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/i S : 36,5oC
2. Mengkaji karakteristik dan frekuensi muntah
3. Menjelaskan pada Ibu tentang perlunya zat gizi bagi ibu dan janin : ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum sedikit demi sedikit,
tapi sering sebelum ibu bangun dari tempat tidur
5. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan gorengan dan berlemak
dan ibu setuju dengan anjuran tersebut
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Sakit kepala yang menetap
Gangguan penglihatan
Muntah yang berlebihan dan tidak bisa makan
Pembengkakan pada wajah,tangan, dan kaki
Nyeri abdomen
Penurunan gerak janin
Demam tinggi
Perdarahan pervaginam
Kejang-kejang
Ibu tampak menyimak dan mengerti tentang apa yang disampaikan dan
akan mencari pertolongan jika terdapat salah satu dari gejala tersebut
terjadi padanya
7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan oleh dokter : folant 1x1 tablet,
mediamer 3 x 1 tablet
8. Menganjurkan pada ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya guna
pemantauan KU ibu dan perkembangan janin.
: 47 34 03
Tanggal Kunjungan
Tanggal Pengkajian
OBJEKTIF (O)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ASSESMENT (A)
DiagnosaAktual :
GII PO AO, kehamilan 10 minggu 2 hari, hiperemesis gravidarum
tingkat I
Potensial terjadinya hiperemesis gravidarum tingkat II.
PLANNING (P)
Tanggal 12 juli 2011 , Pukul 11.55 Wita
1. Mengobservasi TTV :
TD
: 120/80 mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/i S : 36,5oC
2. Mengkaji karakteristik dan frekuensi muntah
3. Menjelaskan pada Ibu tentang perlunya zat gizi bagi ibu dan janin : ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum sedikit demi sedikit,
tapi sering sebelum ibu bangun dari tempat tidur
5. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan gorengan dan berlemak
dan ibu setuju dengan anjuran tersebut
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Sakit kepala yang menetap
Gangguan penglihatan
Muntah yang berlebihan dan tidak bisa makan
Pembengkakan pada wajah,tangan, dan kaki
Nyeri abdomen
Penurunan gerak janin
Demam tinggi
Perdarahan pervaginam
Kejang-kejang
Ibu tampak menyimak dan mengerti tentang apa yang disampaikan dan
akan mencari pertolongan jika terdapat salah satu dari gejala tersebut
terjadi padanya
7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan oleh dokter : folant 1x1 tablet,
mediamer 3 x 1 tablet
8. Menganjurkan pada ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya guna
pemantauan KU ibu dan perkembangan janin.