PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN

UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

Jln. Raya Ir. Soekarno, Pejeng Tampaksiring

Telp. 0361 981847

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Umur

: .

L/P

Alamat

: ..

Hubungan dengan pasien : .

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke
________________________________________, terhadap :
Nama

: ..

Umur

: .

Alamat

: ..

L/P

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang

sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan
oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejeng, ..
Saksi - saksi
Petugas I

(______________________)

Petugas II

(______________________)

Yang membuat persetujuan

(______________________)