A K A D E M I K E B I D A N A N YA L E K A M A R O M E R AU K E

D I P LO M A I I I K E B I D A N A N
J a l a n P ol d e r D a l a m III N o mo r 3 6 M e ra u ke ; Tl p . 0 9 7 1 - 3 2 6 3 2 4 ; e ma i l :
a kb i d ya l e k a @ ya h o o . c o . i d

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
RT/ RW

Nama Pengkaji

Kampung/Desa

Tanggal pengkajian

Distrik/Kecamatan :
Nama Responden

: 1.
2.
3.

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur keluarga
a. Nama kepala keluarga:
b. Umur

c. Jenis kelamin

d. Agama

e. Pendidikan

f. Pekerjaan

g. Pendapatan

h. Alamat

i. Suku / bangsa

j. Daftar Anggota Keluarga

NO

NAMA

HUB
KELUARGA

L/P

Umur
(thn)

:
Pend

Agama

Pekerj.

IMUNISASI
BCG

DT

DPT

Polio

HB

1 2 3 1 2 3 4

k. Tipe keluarga
:
l. Genogram (minimal 3 generasi)
2. Sifat Anggota Keluarga
a. Anggota keluarga yang keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
1

Campak

 Ayah
Ibu
Aggota keluarga lain : .
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a. Waktu makan
: Teratur
Tidak teratur
b. Frekuensi makan : kali/sehari
c. Jenis makanan
Makanan pokok :
Lauk-pauk
:
Sayuran
:
Susu
: selalu ada kadang-kadang tidak pernah
Makanan tambahan/selingan: ada
tidak
Jika ada sebutkan ...................................
d. Cara pengolahan makanan
Memenuhi syarat kesehatan ya
tidak
Jika tidak, mengapa.
Menu dalam seminggu
Bervariasi Monoton,alasan
e. Makanan garam beryodium
Ya Tidak, alasan .
f. Kebiasaan Cuci Tangan
Sebelum makan
Ya, dengan air/sabun/lain-lain ..
Tidak, ..
Sesudah makan
Ya dengan air/sabun/lain-lain
Tidak, alas an ..................................................
g. Makanan pantangan dalam keluarga
Tidak ada
Ada, sebutkan , alasan .
h. kebiasaan minum keluarga
1)
jenis minuman dan jumlah cc/hari
air putih ....... cc
tea ......... cc
kopi
.cc
lain-lain, sebutkan ...
2)
Contoh menu keluarga
............................................................................................................................
....................................................................
2)

Sarana hiburan keluarga

Ada, jenis : TV/radio/tempat pariwisata/lain-lain........
Tidak ada, alasan...

3)

Tempat BAK dan BAB keluarga

a. Tempat BAK :
b. Tempat BAB :
4)
hygiene perorangan / keluarga
2

a. kebiasaan mandi, .......kali/sehari

b. kebiasaan menggosok gigi,
ya, frekuensi ...... kali/sehari
tidak, alasan .
c. Kebiasaan mencuci rambut
Ya, frekuesi ... kali/seminggu, penggunaan shampoo
Tidak alasan
d. Penggunaan alas kaki
ya tidak, alasan .
5)
NO

kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok,berjudi, minumminuman keras dll)

KEBIASAAN YANG
NAMA ANGGOTA
ALASAN
KET
MERUGIKAN
KELUARGA

B. FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan
- Ayah
= Rp ............................
- Ibu
= Rp .
- Anggota keluarga lain = Rp ..
Jumlah
= Rp .............................
2. kegiatan sosial kemasyarakatan
a. kedudukan kepala keluarga (KK) dalam masyarakat
Ketua RT
Ketua RW
lain-lain
Pengurus LKMD Kepala Dusun
b. partisipasi keluarga dalam kegiatan masyarakat
aktif
tidak aktif, alasan .
3. kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya :
T ujuh bulan untuk hamil
Puputan
Tapak siti
Pantangan makan daging bagi ibu menyusui/nifas
Lain-lain ..
C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Rumah
a. Status pemilikan sendiri
sewa
numpnag
2
b. Ukuran rumah : ......x..... m
c. Dinding rumah permanent
semi permanent
kayu
gedek/bilik
lain-lain
d. Lantai
semen/plester tanah
papan
Tegel/ keramik
3

e. Langit-langit
f.
g.
h.
i.

eternit
kayu
bambu
tidak ada
Atap rumah seng
genting
ilalang
Ventilasi
ada
tidak ada
Jenis ventilasi jendela
pintu
lubang angin
lain-lain
Jendela/lubang angin dibuka setiap hari :
ya
tidak, alasan...........................

j. Jenis ventilasi
memenuhi syarat ( 10% luas lantai)
tidak memenuhi kesehatan ( 10% luas lantai)
k. Penerangan listrik
lampu tembok lain-lain
l. Cahaya matahari masuk kedalam rumah
ya
tidak
m. Pembagian ruang
- kamar tamu
: ada/tidak : luas .....................m2
- kamar makan
: ada /tidak: luas ................... m2
- ruang keluarga : ada /tidak: luas .................. m2
- dapur
: ada/ tidak: luas ................... m2
- mushola keluarga: ada /tidak: luas ................... m2
- kamar mandi
: ada/ tidak: luas ................... m2
- jemuran
: ada/ tidak : luas ....................m2
n. Denah rumah
o. Kebersihan rumah
baik
cukup
kurang
p. Bila kurang bersih, disebabkan oleh:
banyak sisa-sisa makanan
sampah debu
lain-lain..
2. Sampah
a. Pembuangan sampah : ada tidak
b. Tempat pembuangan sampah
bak sampah lubang sampah halaman Lain-lain:
c. Letak pembuangan sampah
Samping rumah
belakang rumah depan rumah
d. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : 20 m
e. Pengelolaan sampah :
Masukan kelubang sampah
ditimbun dibakar
Dibuang ke sungai
kompos
lain-lain: ...
3. Sumber air
a. Sumber air minum
Sumur gali PAM SPT
Sungai Mata air
PAH
Lain-lain: .
b. Inspeksi Sanitasi (pada formulir isian tersendiri)
4. Penampungan air minum
4

a. tempat penampungan air minum

ember plastik tempayan/gentong lain-lain
b. kondisi penampungan air
tertutup
terbuka
5. Jamban keluarga
a. pemilikan jamban punya
tidak
bila tidak, buang hajat di:
sungai
kebun
kolam halaman rumah
lain-lain:
b. jenis jamban
cemplung angsa latrine multi latrine
lain-lain,.
c. letak jamban di dalam
di luar
d. jarak jamban sumur
lebih 10 m cukup 10 m kurang 10 m
e. vektor
ada
tidak ada
jenisnya lalat
kecoa tikus nyamuk
lain-lain ...
f. kebersihan jamban baik
cukup kurang
6. Pembuangan air limbah
a. jenis limbah rumah tangga kandang industri
lain-lain ...
b. bak limbah
ada
tidak, dibuang di sungai
halaman
lain-lain ...
c. konstruksi
permanen
semi permanen
d. saluran limbah
terbuka
tertutup
e. jarak limbah dengan sumur
lebih 10 m kurang 10 m
f. letak
depan
samping
g. vektor
ada
tidak ada
h. kebersihan
baik
cukup kurang
7. kandang ternak
a. pemilikan
tidak
punya, luasx.m2
b. jenis piaraan ayam
kambing
sapi
lain-lain...
c. letak dari rumah depan samping belakang dalam
d. kotoran dibersihkan, ..kali/minggu
e. tempat pembuangan sampah kotoran ternak
sungai
dalam tanah
lain-lain
f. kebersihan kandang baik
kurang
cukup
8. halaman
a. pemilikan
tidak
punya, luas ....................m2
b. pemanfaatan ya
tidak
Untuk
berkebun sayur buah beternak
c. letak dari rumah samping depan belakang
d. kebersihan
baik
cukup kurang
5

9. kamar mandi
a. pemilikan
ada
tidak
b. letak dari rumah dalam luar
c. bak mandi
ada
tidak, terbuat dari ember plastik
d. kebersihan
baik
cukup kurang
e. keadaan bak mandi
berlumut tidak berlumut ada jentik tidak ada jentik
10. lingkungan rumah
a. jarak dengan tetangga
b. suasana
c. lokasi

jauh
dekat berhimpitan
ramai
tenang
tepi sungai dekat rumah
dekat jalan raya

11. fasilitas kesehatan

BP
jarak dari rumah
BKIA
jarak dari rumah
Puskesmas jarak dari rumah
RS
jarak dari rumah
Dokter
jarak dari rumah
Bidan
jarak dari rumah
Lain-lain jarak dari rumah

: ............... km
: ................km
: ............... km
: ............... km
: ............... km
: ............... km
: ............... km

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
NO
Nama Anggota
Jenis Penyakit
Upaya
Keluarga
Penanggulangan

Ket.

2. Kebiasaan memeriksakan diri

a. Waktu
: rutin/ bila sakit
b. Tempat
: Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktik/Bidan
Praktik/Perawat/Dukun/.............................
Alasan
: ...........................
3. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Riwayat Kehamilan Yang lalu
NO

Kehamilan

Umur
Kehamilan

Jml
Pemeriksaan

Keluhan

Cara
mengatasi

Hasil

b. Riwayat Persalinan
No.

Persalinan

Tempat
Bersalin

Penolong
Persalinan

Proses
Persalinan

Keterangan

a. Ibu hamil
: ada/tidak
Umur kehamilan
: minggu
Periksa kehamilan
: ya/tidak
Kehamilan ke
:
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya : .tahun
Frekuensi pemeriksaan
:.kali
Alasan jika permeriksaan sampai Trimester III kurang dari 4 kali :
Tidak tahu Tidak perlu Tidak mempunyai kesempatan
Tidak mempunyai biaya
Lain-lain .
Tempat periksa
: Puskesmas / RS / BKIA / Dokter
Praktek/ Posyandu / Bidan /
Perawat
Alasan memilih tempat periksa :
.
Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu
Tahu dari
: Dokter / Bidan / Perawat / TV / Radio
Pola makanan ibu hamil :
- komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
- porsi
: kurang / cukup
- frekuensi : ..kali/hari
Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi :
Ya, jenisnya
Tidak, alasan ..
Makanan pantangan : Ada, jenisnya
Tidak
Status gizi ibu hamil : baik / cukup / kurang
Obat-obatan yang diminum selama hamil:
Ada, jenisnya : .
Tidak
Status imunisasi TT : sudah belum, alasan
Penyakit yang menyertai kehamilan :
Jantung
Anemia DM
Tekanan darah tinggi
Lain-lain : .
Pemeriksaan ibu hamil :
- TB
: cm
- BB
: cm
- Tekanan Darah : ../.cm
- HB
: gr (Sahli)
- Palpasi Leopold : I .
II .
III .
IV .
Taksiran partus
:
KSM Ibu hamil
: Ada (uji ibu hamil tentang cara membaca KMS)
Tidak, alasan .
Pelayanan yang diterima selama kehamilan :
Imunisasi TT
Pemeriksaan HB (gr)
Pendidikan kesehatan Pemeriksaan anemia
7

 Pemberian tablet Fe
Tablet Fe yang tidak diminum : Fe I : 90 tablet
Fe III : 90 tablet
Lain-lain :
Rencana persalinan ditolong oleh :
Dukun Bidan Puskesmas RB/BKIA RS Lain Pendidikan kesehatan ibu
hamil yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, ibu meneteki dan balita :
Tidak pernah
Pernah, jenisnya
Perawatan paudara
Perawatan tali pusat
Gizi Ibu hamil
Senam hamil
Makanan Buteki
Senam nifas
ASI
Makanan bayi
Persiapan persalinan Lain-lain : ..
Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan :
Posyandu
Puskesmas Bidan
Medua komunikasi
Lain-lain : .
Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar :
Ya
Tidak
c. Ibu nifas : ada / tidak
ASI
: ada / tidak, lancar / tidak
Lama laktasi
: ..
PASI
: ada / tidak, jenis : SGM / susu perahan /
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
Jika tahu dari
: Dokter / Bidan / Perawat / ..
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan
: ..
Cara mengatasi
: ..
Nafsu makan
: tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh
: ibu sendiri / perawat / bidan / baby sister / pembantu /
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis gangguan
: .
Cara mengatasi
: .
Lama nifas
: .
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya : .
Alasan
: .
d. Ibu Menyusui (Ibu yang mempunyai anak usia 0 2 tahun) : ada/tidak
1) Ibu masih menyusui anaknya
Ya
Tidak, alasan produk ASI kurang Ibu sakit Estetika
Bayi tidak mau makan
Ibu bekerja
Bayi tidak mau Keadaan putting mamae bengkak
Lain-lain
2) Jika Ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI-nya :
Sampai usia anak 4 bulan
Sampai usia anak 6 bulan
Sampai usia anak 1 tahun
Samapai usia anak 2 tahun
8

Lain-lain : .
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
- TB
: cm
- BB
: cm
- Tekanan Darah
: ../.cm
- HB
: gr (Sahli)
- Keadaan payudara :
4)
5)
6)
7)
8)

Keluarga Berencana
Pasangan Usia Subur
: ada/tidak
Umur PUS
: 37/34 tahun
Pernah mendengar KB
: pernah/tidak
Kalau pernah mendengar dari : dokter / perawat / petugas kesehatan lain /
tetangga / radio / TV / lain-lain : bidan
9) Telah ikut KB :
Sudah
Pernah, tapi sudah berhenti karena tidak cocok/efek samping
Lain-lain : ingin punya anak lagi
Belum, alasan takut agama
dilarang suami sakit
Ingin anak lagi lain-lain :
10) Data keluarga Berencana
(Cek pada kartu KB)
No.

Nama
Anggota
Keluarga

Alat
Kontrasepsi
yang
digunakan

Alasan

Jenis
Gangguan

Cara
Mengatasi

Tempat
Kontrol

Jml
Anak

e. Pemeriksaan bayi dan balita

- Mempunyai bayi
: ya / tidak, berapa orang ..
- Mempunyai balita
: ya / tidak, berapa orang ..
- Pemeriksaan / kunjungan ke
: Posyandu / Puskesmas / RS
Alasan ..
- Pemeriksaan dilakukan
: scr rutin / kalau sakit / kontrol
- Frekuensi KMS/Buku KIA : punya (lihat KMS/Buku KIA-nya)
tidak , alasannya .
- KMS/Buku KIA diidi oleh : kader / perawat / bidan /
- Menimbang bayi
: teratur / tidak, alasannya .
- Menimbang balita
: teratur / tidak, alasan
- Berat badan bayi/balita hasil menimbang di KMS :
Meningkat setiap bulan Daftar setiap bulan
Menurun setiap bulan
Lain-lain :
- Status imunisasi :
Lengkap
Tidak, alasan : takut
sedang sakit
tidak sempat
tidak tahu manfaat imunisasi lain-lain
- Status gizi bayi (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang
9

- Status gizi balita (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang

- Pemberian tablet Vit. A
: sudah : ..kali/tahun
belum diberikan, alasan
- Jenis makanan yang dikonsusi bayi/balita setiap hari :
Makanan pokok saja makanan pokok + protein hewani/nabati
Makanan pokok + protein + sayur/buah
lengkap sumber
gizi
- Pengadaan makanan untuk bayi/balita :
Membeli memasak sendiri
Lain-lain.
- Pemberian makanan tambahan: Ada, jenis : bubur / susu / bubur kacang hijau / roti /
.
Tidak
- Makanan pantangan bayi / balita : Ada, jenisnya
Alasan .
Tidak
- Pertumbuhan dan perkembangan (Tumbang) Bayi dan Balita :
1)
Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu:
Normal Tidak normal Mengalami perlambatan
2)
Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi
Tumbang pada bayi/balita :
Tidak Ya, caranya ..
3)

Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini Tumbang dari :

Media cetak Media TV Radio Penyuluhan
Lain-lain ..
Observasi perkembangan bayi/balita
Anak berusia 0-3 bulan :
Dapat menggerakan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya teknik
terlentang
Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyuman
Bayi/Balita berusia 3-6 bulan:
Mengangkat kepala dengan posisi tegak pada posisi tertelungkup
Meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau
olehnya
Menengok ke arah sumber suara
Mencari benda yang dipindahkan
Bayi/Balita berusia 6-9 bualn
Ketika didudukan dapat mempertahankan posisi duduk dengan kepala
tegak
Memindahkan benda dari tangan satu ketangan lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda menarik
Makan biskuit tanpa dibantu
Bayi/Balita berusia 9-12 bulan

4)
a)

b)

c)

d)
:

Berjalan dengan berpegangan

Mengambil benda kecil sebesar jagung dan meraupnya
10

e)

f)

g)

h)

Mengatakan dua satu kata yang sama, seperti papa, mama, dll
Dapat bermain cilukba
Bayi/Balita berusia 12-18
bulan :
Berjalan sendiri tanpa jatuh
Mengambil biji kecil sebesar jagung dengan ibu jari dan telunjuk
(menjepit)
Mengungkapkan keinginan secara sederhana, seperti : mimik, maem,
mama, ee, dll
Bayi/Balita berusia 18-24
bulan :
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencorat-coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
Bayi/Balita berusia 2-3 tahun :
Berdiri dengan satu kakai tanpa berpegangan selama paling
sedikit dua hitungan
Meniru membuat gatis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar
Bayi/balit berusia 3-4 tahun :
Berjalan jinjit paling sedikit lima langkah
Meniru membuat gambar lingkaran
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan

i)

Bayi/Balita berusia 4-5

tahun
Melompat dengan satu kaki
Mengancingkan kancing baju /celana
Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5)
Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita :
Normal (lebih atau sama dengan 3 karakteristik yang ada)
Tidak normal (kurang dari karakteristik yang ada), alasan :
Ibu tidak tahu perkembangan Bayi/Balita
Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotorik
Ibu sibuk/tidak sempat melatih
Lain-lain : ..
- Status kesehatan Bayi/Balita :
1)
ISPA
a)
Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam tiga bulan
terakhir :
Tidak
11

b)

c)

d)

e)

f)

g)

2)
a)
b)

c)

Ada, episode serangan dalm 1 tahun terakhir :

Kurang dari 3 kali 3-6 kali lebih dari 6 kali
batuk pilek Bayi/Balita pernah disertai tanda-tanda sebagai
berikut :
Nafas cepat (lebih dari 50 kali/menit) Sesak nafas
Bernafas mengik (wheezing) Bernafas ngorok
Diare/muntah Kejang
Tindakan yang pernah dilakukan ibu/bapak/ keluarga bila
Bayi/Balita batuk pilek
Memberi obat
Memberi penurun panas
Memeberi jeruk nipis dan kecap/madu
Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
Memeberi banyak minum
Jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
Membersihkan ingus dengan kain bersih
Mementau kondisi anak apakah semakin memburuk
Lain-lain : ..
Pola penanggulangan batuk pilek :
Baik (lebih dari 6 tindakan)
Cukup (3-5 tindakan)
Kurang (kurang dari 2 tindakan)
Ibu/Bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang
pencegahan penyakit ISPA :
Tidak
Pernah, tentang :
Memberikan makanan bergizi
Memberikan imunisasi
Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
Menghindarkan anak dari penderita ISPA
Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam rumah
Pola pencegahan ispa yang diketahui ibu/bapak :
Baik (lebih dari 4 tindakan)
Cukup (2-3 tindakan)
Kurang (kurang dari 2 tindakan)
Sumber informasi ibu/bapak tentang ISPA :
Kader
Media elektronika
Tenaga kesehatan Media cetak
Diare
Bayi/Balita pernah menderita diare dalam tiga bulan
terakhir
Pernah
Tidak
Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita :
Kurang gizi
Baru dikenalkan susu formula
Anak tidak mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun
Menderita campak pada 4 minggu terakhir
Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare :
12

d)

e)

f)

g)

h)

3)

Memberikan minum lebih banyak dari biasanya

Memberikan makan seperti biasa
Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk
atau tanda dehidrasi berat
Lain-lain :
Ibu/Bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan
kepada anak yang menderita diare :
Tidak
Ya, jenisnya :
Larutan oralit Air putih yang matang
Larutan gula garam Cairan kuah sayur/sup
Air tajin
Lain-lain :
Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus
diberikan kepada anak yang menderita diare :
Baik (lebih dari 4 cairan)
Cukup (cukup 2-3 cairan)
Kurang (kurang dari 2 cairan)
Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara
mencegah diare :
Tidak pernah
Pernah, cara mencegah diare melalui :
Peningkatan pemberian ASI
Penggunaan air bersih
Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAB
Membuang kotoran secara tepat dijamban
Memelihara kebersihan jamban
Imunisasi campak
Lain-lain :
Penegetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare :
Baik (lebih dari 6 hal
Cukup (3-5 hal)
Kurang (kurang dari 3 hal)
Sumber informasi ibu/balita mendapatkan informasi
tentang cara mencegah diare :
Media elektronik Media cetak Kader
Petugas kesehatan Lain-lain : .

PKTB
a)

Bayi/Balita pernah mendapatkan PKTB dalam tiga bulan

terakhir
Pernah

b)

Tidak
Faktor resiko PKTB yang ada pada bayi/balita :
Kontak dengan penderita TBC
Lingkungan
Anak tidak diimunisasi BCG
Lain-lain : ..
13

c)

d)
e)

Tindakan ibu/bapak terhadap anak sekarang :

Pengobatan rutin ke .
Memeberikan obat sesuai dengan petunjuk
Lain-lain
Pengetahua ibu/bapak tentang PKTB :
Baik
Cukup Kurang
Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang PKTB :
Tidak pernah
Pernah, dari : Kader Petugas kesehatan
Media elektronik Media cetak
Lain-lain

4)

Status kesehatan Bayi, Balita

(kurun waktu 3 bulan terakhir/selain ISPA, DIARE, PKTB)

4. KESEHATAN LANSIA
a. Anggota keluarga yang lansia : Ada, usia 60 dan 78.tahun
Tidak ada
b. keluhan penyakit yang diderita lansia
Tidak ada
Ada, jenisnya : Hipertensi DM
Reumatik/arthitis
Asma
TBC Liver
Jantung Penyakit kulit Osteoporosis
Lain-lain : ....
c. tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut:
Berobat kesarana pelayanan masyarakat
Berobat kepraktek tenaga kesehatan
Berobat ke dukun/shinshe
Diobati/diatasi sendiri, caranya : .
d. Upaya keluarga dalam menjaga pekmenuhan kebutuhan makanan seikmbang bagi
lansia:
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
Memberikan makanan yang mudah dicerna
Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi besar
Memberikan makanan sesuai dengan selera
Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia
Baik (lebih dari 5 kriteria)
Cukup (3-4 kriteria)
Kurang (kurang dari 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga:
Tidak, alasan ..
Ya, jenisnya:
Berkebun/pekerjaan rumah
Jalan-jalan
Berenang
Jogging/lari kecil
14

 Yoga/senam
Bersepeda
Lain-lain: .
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia dalam masyarakat
Dana sehat
Pelayanan kesehatan Kelompok lansia
Panti jompo
Penyuluhan kesehatan/kerohanian
Lain-lain: .
5. Riwayat Kesehatan Jiwa-Psikologis-Spiritual
a. memenuhi kebutuhan jiwa
- Pemenuhan rasa aman
: ada / tidak, alasan
- Perasaan bangga/senang
: ada / tidak, alasan
- Semangat untuk maju
: ada / tidak, alasan
b. Pemenuhan status sosial
- Perasaan dilayani
: ada / tidak, alasan
- Perasaan dibenci
: ada / tidak, alasan
- Perasaan diasingkan/dikucilkan : ada / tidak, alasan.
c. Riwayat kesehatan mental keluarga
- Anggota kelaurga yang pernah dirawat di RS jiwa : ada / tidak, siapa
.
Jika ada berapa lama .
- Jenis gangguan mental yang dialami:
Stress / depresi / psikoneurosa / psicosomatic / schizophreni/

d. Gangguan mental pada anggota keluarga

- Anggota keluarga yang merasa bersalah
: ada / tidak, siapa kapan

- Anggota keluarga yang merasa gagal

: ada / tidak, siapa kapan

- Anggota keluarga yang merasa kecewa

: ada / tidak, siapa kapan

- Anggota keluarga yang merasa tertekan

: ada / tidak, siapa kapan

- Anggota keluarga yang sering bertengkar : ada / tidak, siapa kapan

e. Penampilan tingkah laku keluarga yang menonjol

- Agresif
: ada / tidak, siapa Kapan berapa lama

- Ekstrim : ada / tidak, siapa Kapan berapa lama

- Peminum alcohol : ada / tidak, siapa Kapan

berapa lama
- Suka melamun
: ada / tidak, siapa .... Kapan berapa lama

- Suka menyendiri : ada / tidak, siapa .... Kapan berapa lama

- Suka pergi tanpa tujuan : ada / tidak, siapa .... Kapan ....
berapa lama
- Suka menangis tanpa sebab : ada / tidak, siapa .... Kapan berapa lama

- Suka mencuri tanpa sengaja : ada / tidak, siapa ... Kapan berapa lama

15

- Pengkonsumsi obat-obat terlarang/NAPZA : ada / tidak, siapa Kapan

berapa lama
6. Riwayat Spiritual Anggota Keluarga
No.
Nama
Kegiatan menjalankan
ibadah

Ket

7. Kesadaran Keluarga Tentang Bahaya HIV/AIDS

a. Pengetahuan tentang HIV/AIDS
Tidak tahu
Tahu, tentang penyebab AIDS
b. Penyakit HIV/AIDS adalah:
Ya
Tidak
c. Penyebab HIV/AIDS
HIV
Kutukan Tuhan Bakteri
Tidak tahu Lain-lain:
d. Cara penularan HIV/AIDS
Hubungan kelamin
Transfusi darah
Bumil kepada anak
Lain-lain: .
e. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS adalah:
Setia kepada pasangan, tidak berhubungan seks bebas
Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa disterilisasi lebih dahulu
Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang akan melakukan hubungan
seksual
Lain-lain:
f. Bahaya tentang HIV/AIDS:
Sangat menular
Belum ada obatnya
Menyerang sistem kekebalan tubuh Cepat meninggal dunia
Lain-lain
8. Tanggapa Keluarga Terhadap Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan sosial
a. Jenis pelayanan keseehatan yang paling memebantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan
Puskesmas
Perawat/mantri
Balai pengobatn
Rumah sakit Posyandu
Dokter praktek
Bidan praktek Dukun
Lain-lain:.
b. Bentuk pelayanan kesehatan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi
masalah kesehatan:
Dana
Fasilitas kesehatan yang adokuat
Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Lain-lain: .
c. Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan:
Baik
Kurang baik, saran .
d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan atau penyuluhan informasi kesehatan:
16

 Tidak perlu
Perlu, secara individu, waktu ................... tempat ......................
Perlu, secara kelompok, waktu tempat .
e. kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah:
Pernah, kali
Jika dipanggil
Rutin 1 bulan sekali
Tidak pernah
9. Masalah-masalah penyakit kronis:
a. TBC
1) Anggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan: batuk lebih dari 3 minggu
tidak sembuh-sembuh
Tidak ada
Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
Jauh dari pelayanan kesehatan
Menganggap pernyakit biasa
Mengobati sendiri
Lain-lain:
2)
Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak
sembuh-sembuh:
Ada, yaitu Tidak ada
3)
Perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang
menderita batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan penderita
TBC)
Menjalankan pengobatan sampai tuntas
Memberikan nutrisi yang baik
Istirahat yang cukup
Lain-lain: .
4)
Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC:
Baik
(lebih dari 2 upaya)
Cukup (bila 2 upaya)
Kurang (kurang dari 2 upaya)
5)
Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penularan TBC:
Menutup mulut pada saat batuk/bersin
Menyediakan tempar tertutup untuk menampung dahak
Memberikan nutrisi yang bergizi
Imunisasi bagi bayi
Menjemur alat-alat tidur secara teratur
Menggunakan disinfektan saat mengepel lantai
6)
Pengetahuan keluarga tentang pencegahan penularan TBC:
Baik (lebih dari 5 upaya)
Cukup (bila 3-5 upaya)
Kurang (kurang dari 3 upaya)
b.
Masalah Penyakit Kronis yang lain:
KUSTA/FILARIASIS/..

17

10. DANA SEHAT ATAU JPKM

a. Pengetahuan keluarga tentang dana sehat atau JPKM
Tidak tahu
Tahu, tentang Syarat-syarat Dana sehat/JPKM
Penegertian Dana sehat/JPKM
Manfaat Dana sehat/JPKM
Lain-lain: .
b. Keikut sertaan keluarga dalam dana sehat atau JPKM.
Ikut, bentuk ..
Tidak ikut , karena tidak memenuhi syarat
11. Usaha Pemeliharaan Kesehatan Mandiri:
Penyediaan kotak obat, isinya obat flu
Usaha apotek hidup
Lain-lain: .
12. Keadaan Kesehatan Keluarga saat kunjungan
No. Nama
Umur L/ Keadaan
P
Kesehatan
Saat Ini

Perawatan

E. PRESEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH

1. Presepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................
2. Tanggapan/mekanisme coping keluarga terhadap masalah
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................
F. KESEHATAN REMAJA (bila dalam keluarga terdapat usia remaja)
1. Apakah selama ini pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi remaja?
2. kalau pernah, dimana?
a. Sekolah
b. Orang tua
c. Mass media
d. Teman
e. Lain-lain: .
3. Apa yang saudara ketahuai tentang kesehatan reproduksi keluarga?

18


4. masalah-masalah yang pernah dialami selama ini berkaitan dengan kesehatan reproduksi?

.....................

19