LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
pada Tn. T dengan CVA
di Ruang UGD RSK Budi Rahayu Blitar
(06-02-2007)

Chrismastuti
0401300006

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAN STUDI KEPERAWATAN BLITAR
2007

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan CVA telah
diresponsi dan disahkan pada :...............................................

Mengetahui,
CI Ruangan (UGD)

CI Institusi

EKA ASTA A

AGUS KHOIRUL A

LAPORAN PENDAHULUAN
A.
1.

DEFINISI
Definisi CVA
CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progresi epa, berupa
defisit neurologis lokal dan global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. (Kapita Selekta Kodokteran jilid II, 2000).

2.

Etiologi
a.Infark otak (80%)
Emboli

Emboli kardiogenik
-

Fibrilasi atrium atau aritmia

Trambus mural ventrikel kiri

Penyakit katub mitral atau aorta

Endokarditis

Emboli paradokral (foramen ofalepaten)

Emboli Arkus aorta

Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang besar)

Penyakit ekstra kranial

-

Arteri karotis interna

Arteri serebri media

Arteri basialis

Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

b. Pendarahan intracerebral (15%)

Hipertensi

Malformasi arteri vena

c.Pendarahan sub araknoid (5%)

d. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau pendarahan)

1. Trombosis sinus dura
2. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
3. Vaskulitis sistem saraf pusat
4. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakarnial yang progresif)
5. Migren
6. Kondisi hiperkoagulasi
7. Penyalahgunaan obat (kokain/arfetamin)
8. Kelainan hematologis
9. Miksoma atrium
3.

Faktor-faktor risiko
a.Yang tidak dapat diubah

Usia

Jenis kelamin

RAS

Riwayat keluarga

Riwayat stroke

PJK

Fibrilasi atrium

b. Yang dapat diubah

Hipertensi

DM

Merokok

Penyalahgunaan obat-obat atau alkohol

Kontrasepsi oral

HT meningkat

4.

Klasifikasi CVA
a.Stroke non hemoragik (iskemik)
Gejala utamanya adalah timbulnya difisit neurologis secara mendadak, terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadarannya tidak
menurun, kecuali jika embolus cukup besar. Umumnya terjadi pada usia > 50
tahun.
b.

Stroke Hemoragik
Mempunyai gejala nyeri kepala hebat karena hipertensi, terjadi saat siang hari,
aktivitas, emosi atau marah dan kesadarannya sering terganggu (menurun dan
cepat masuk koma). Mual dan muntah pada awal serangan, hemiplegi
biasanya terjadi mulai permulaan serangan.

5.

6.

Tanda dan Gejala

Peningkatan TIK

Kelumpuhan dan kelemahan

Penurunan penglihatan

Defisit kognitif atau bahasa

Kerusakan nerfus kranialis

Inkontinensia alui dan urine

Komplikasi
Aspirasi
Ilius paralitik
Fibrilasi atriol
Diabetes Insipiadus
Peningkatan TIK
Hidrosefalus

B.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

CT scan : memperlihatkan adanya edem, hematoma, infark.

2.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik

3.

EEG : menunjukkan daerah lesi yang spesifik

4.

Laboratorium

Hitung darah lengkap

Jenis
Leukosit

Harga Normal
7,5 3,5 x 109/l

Jenis
SEPT /37o C

Eritrosit

4,8 5,5 x 1012/l

Bamma GT 37o C

7-36

Alkali phospat

< 240

Hb

14-15 2,5 g/l

PCV

Harga Normal
31

37-50%

Creatinin

0,5-0,9 mg/dl

Trombosit

150-400 x 100 g/l

Urine acid

2,4-5,7 mg/dl

Retikulosit

0,5 2,0 %

BUN

10-20 mg/dl

Bilirubin direct

0,25 mg/dl

Urea

20-40 mg/dl

Bilirubin botol

1,00 mg/dl

Cholestrol

< 200 mg/dl

31

Triglicysid

< 200 mg/dl

Gula puasa

76-110 mg/dl

SEOT /37o C

C.

Urinalisis

PENATALAKSANAAN
1.

Konservatif
a.

Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan dipasang infus

b.

Mencegah peningkatan TIK dengan obat

-

Antihipertensi

- Vasodilator perifer

Deuretik

- Diazepam bila kejang

Anti koagulan

- Anti tukak

2.

Operatif
Bila upaya penurunan TIK tidak berhasil perlu dipertimbangkan evakuasi
kematian karena hipertensi intrakranial yang menetap akan menetap dan
membahayakan kehidupan klien.

3.

Pada pemulihan

Terapi wicara dan fisik

Stoking anti embolisme

PATOFISIOLOGIS
Trombosis Serebral

Emboli Serebral

Pendarahan
Perfusi
intraserebral
jaringan serebral
adekuat

Aliran darah terhambat

Perfusi jaringan serebral adekuat

Volume otak naik
Volume otak naik
TIK naik
TIK naik

Kekurangan O2 dalam otak

Hipoksia
Iskemik

Nyeri kepala/pusing
Nyeri kepala/pusing
Aliran
Aliran darah ke otak berkurang <darah
16 ke otak
berkurang < 16
me/100 mg
me/100 mg

Perubahan kesadaran

Nefrose
Gangguan
sirkulasi darah

Reflek batuk naik

Infark

Akumulasi sekret
Tidak efektifan
bersihan jalan nafas

Iritasi saraf

Penebalan

Pembuluh darah menyempit

Arteriosklerosis

NI

N II

Okulasi pada otak

Perembesan darah ke
paremkim
paru
Penekanan

Motorik
G3 ADL
G3 mobilitas fisik
Kelelahan
Kelemahan

Nekrosis
N VIritasi
dan NVI
saraf
Kekuatan tonus otot
pengunyah

G3 pemenuhan nutrisi
Penciu Reaksi
man
pupil
turun
G3

Jaringan internal terteken

-

Infark
Pengaruh enzim litik

Reflek menelan

Dinding pembuluh darah

menyempit
Pembuluh darah pecah

Nefrose

Defisit
G3 menelan
G3 komunikasi verbal +
non verbal-sensorik
G3 persepsi

penglih
atan

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
Biodata

Umur : Usia > 55 tahun resiko tinggi terjadinya serangan stroke jenis
kelamin : laki-laki > 30 % dari wanita
Aktivitas atau istirahat

Gejala : kelemahan, kehilangan sensasi (paralysis), mudah lelah, nyeri

atau kejang otot.
Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, policetemia, riwayat hipertensi postural.

Integras ego

Gejala : putus asa

Tanda : emosi labil

Eliminasi

Gejala : inkontinensia alul, anuria

Makanan atau cairan

Gejala : nafsu makan menurun, mual dan muntah, kehilangan rasa kecap,
peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : sulit menelan, obesitas
Neurosensori

Nervus cranialis
o

Penciuman (N. I) : menurun

Reaksi pupil (N. III) : negatif

Wajah (N. VIII) : sensibilitas kulit wajah

Penurunan sensorik (N. V dan VII) : -

N V dan VII penurunan motorik

N VIII penurunan pendengaran

N XI sternopleida mostordeus menurun

N XII fasicutasi lidah

Motorik dan cerebelum

Klien tidak dapat mengikuti petunjuk perawat dan kelemahan gerak
eksternitas.
-

Reflek fisiologis

Kremoster -

Biceps -

Quadiaceps -

Anal -

Triceps -

Gastronemeus -

Bulbo cavernosa -

Brachyoradialis -

Reflek patologis

Hoffan tromner -

Babinski +

Openheim +

Jaw -

Chaddok +

Tes rangsang meningeal

Mucheal rugidity -

Kernig -

Brudzinky

Nyeri atau kenyamanan

Gejala : sakit kepala
Tanda : gelisah, ketegangan

Pernafasan

Gejala : merokok
Tanda : ketidakmampuan menelan atau batuk atau sumbatan jalan nafas
Keamanan

Penglihatan menurun tidak mampu mengenali objek, kesulitan, menelan,

gangguan terhadap panas dingin
Interaksi sosial

Ketidakmampuan berkomunikasi, kecemasan.

2.

Dx keperawatan
a. Resti peningkatan TIK b.d. penambahan isi otak terhadap pendarahan otak
b. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kelemahan dan kelumpuhan
c. Nyeri b.d. peningkatan volume otak
d. Perubahan nutrisi (kurang dari kebut) b.d. kesulitan menelan
e. Defisit perawatan diri b.d. penurunan kesadaran

3.

Intervensi keperawatan
Dx I

: Resti peningkatan TIK b.d. penambahan isi otak terhadap pendarahan

otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan TIK dapat menurun

KH

: Tidak terdapat tanda peningkatan TIK

Intervensi :
1.

Pantau gejala dan tanda peningkatan TIK

R / deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindak lanjut

2.

Tinggikan kepala 15o - 30o kecuali ada kontra indikasi

R / drainase vena untuk mengurangi kongesti vena

3.

Pertahankan lingkungan tenang, sunyi, cahaya redup

R / meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu
menurunkan TIK

4.

Beri obat sesuai terapi

R / menurunkan TIK
Dx II : Kerusakan mobilitas fisik b.d. kelemahan dan pelumpuhan
Tujuan : Klien dapat beraktifitas sesuai dengan kemampuannya
KH

: -

dekubatis ()

bertambahnya kekuatan otot

tidak terjadi kontraktur sendi

Intervensi :
1.

Ubah posisi px tiap 2 jam (bila

diindikasikan)
R / menurunkan risiko terjadinya iskimia jaringan karena sirkulasi darah
yang jelek

2.

Ajarkan

latihan

gerak

aktif

pada

ekstermitas yang tidak sakit

R / gerakan aktif memberikan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernafasan.
3.

Lakukan gerak pasif pada ekstermitas

yang sakit
R / mencegah kehilangan tonus dan kekuatan otot

4.

Observasi area yang potensial terjadinya

dekubitus
R / deteksi dini untuk menentukan tindak lanjut

DAFTAR PUSTAKA
-

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedoteran. Media

Aesculapius : Jakarta

Doengoes,

Maryun

E.

1999.

Rencana

Asuhan

Keperawatan. EGC : Jakarta

-

Noer, Sjaifoelloh. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I. FKUI : Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T dengan CVA

I.

IDENTITAS
1.

Nama

: Tn. T

2.

Umur

: 63 tahun

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

4.

Agama

: Islam

5.

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

6.

Pendidikan Terakhir

: S1

7.

Pekerjaan

8.

Alamat

: Wiraswasta
: Sanankulon Rt III/VI

II.

9.

Tanggal Pengkajian

: 06 DESEMBER 2007

10.

Tgl Masuk/jam

: 06-12-2007/12.30 WIB

11.

Ruangan

: UGD

12.

No. Reg

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah diderita : keluarga klien mengatakan sebelumnya klien
mempunyai riwayat penyakit HT juga DM.
Obat-obatan yang biasanya dikonsumsi : keluarga mengatakan klien tidak pernah
minum obat-obatan jika tanpa resep dokter saat sakit
Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat-obatan, makanan, atau cuaca.

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : kesadaran menurun mulai pagi sampai jam 05.00 WIB
Tanggal mulai sakit : 29-11-2007
Proses terjadinya : tiba-tiba
Faktor pencetus :
Upaya yang telah dilakukan : klien dibawa ke dokter kemarin sore kemudian
menjalani rawat inap di klinik

IV.

RIWAYAT KELUARGA
Keluarga mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menurun
atau menular seperti HT, DM, TB.

V.

POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Makan dan minum
SMRS : 3x / hari, nasi lauk, sayur, minum air putih 6-7 gelas/ hari
MRS : pasien belum makan karena tidak sadar

2. Eliminasi
SMRS : 1 minggu klien mencret 2x/hari, BAK sering
MRS : klien sejak kemarin tiak BAB, BAK sedikit, memakai kateter
3. Kebersihan diri
SMRS : mandi 2x sehari, keramas 1x/ minggu, gosok gigi 2x/hari, ganti baju
2x/hari
MRS : pasien tidak mandi karena kesadaran menurun
4. Pola Istirahat
SMRS : klien tidur 8 jam sehari
MRS : sejak tadi pagi jam 04.00 klien tidak sadarkan diri
VI.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Pernafasan

Sesak (-)

R
R : 22x/mnt

PCH ()

B
entuk dada simetris

Batuk (-)

P
ernafasan intercoste liefraksi
dada (+)

b.

Kardiovaskuler
-

Nadi : 64 x/menit

Tensi : 110/70 mmHg

Pembengkakan jantung (-)

c.

Persyarafan
-

GES 1-1-3, kes : soporus

Kejang ()

Chadok (+) kanan/kiri

d.

Penginderan
-

Mata : pupil isofar ka/ki diameter : 3 cm, sklera putih,

konjungtiva pusat

Hidung : menggunakan O2 3 lt

Telinga : serumen (-), pembengkakan (-), pendarahan (-)

e.

Pencernaan
-

Mukosa mulut kering

Muntah (+)

Kembung (+)

f.

Otot, tulang, dan integumen

-

Pasien tidak sadar

Fraktur ()

Warna kulit pusat

Turgor sedang

Akral dingin

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

CT Scan (06-02-07)
GDA : 313
Lab : Hb 8,2 mg
Lekosit 2,8
Trombosit 360.000
HT : 22
GDA : 370

TERAPI MEDIK DAN TINDAKAN MEDIK

- Infus RL
- Notropil 3 x 1

- Amoxon 2 x 1
- Mixtard 3 x 6 U SC
- Novalgin K.P.

Blitar, 06 Februari 2007

Mahasiswa,

Christmastuti

RENCANA TINDAKAN
DAN
PRIORITAS MASALAH
Nama Px
Umur
Ruang

: Tn. T
: 63 tahun
: UGD
Tgl/pkl
06-12-07

No.
Masalah dan Data Pendukung
Rencana Tindakan
Dx
1. Masalah : ketidakefektifan jalan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
nafas

b.d.

lemahnya

otot-otot diharapkan jalan nafas klien efektif

pernafasan

K.H : tidak ada sesak, ronchi (-) , pemenuhan O2

S:-

terpenuhi

O:

Intervensi :

Ronch

Beri posisi nyaman pada

1.

i (+)

klien (ekstensi)

Nassal
O2 3 lt

R / pembebasan jalan nafas

Observasi TTV

2.

Refrak
si intercote (+)

R / mengetahui tingkat perkembangan Px

Observasi suara nafas

3.

TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x /menit
S : 36s
RR : 22 x menit

R / memantau adanya komplikasi

Kolaborasi pemberian O2

4.

R / mencegah hipoksia

Hb

8,2 mg/dl
-

GCS :
1-1-3

RENCANA TINDAKAN
DAN
PRIORITAS MASALAH
Nama Px
Umur
Ruang

: Tn. T
: 63 tahun
: UGD
Tgl/pkl
No.
Masalah dan Data Pendukung
Rencana Tindakan
Dx
06-12-07
2. Masalah : resti peningkatan TIK Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
b.d. penambahan isi otak thd peningkatan TIK tidak terjadi
pendarahan otak

K.H : tidak ada tanda peningkatan TIK

S:-

Intervensi :

O:

1.

Px
tidak sadar

R / deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindak lanjut

2.

Nassal
O2 3 lt

Tinggikan kepala 15o - 30o kecuali ada kontra indikasi

R / drainase vena untuk mengurangi kongesti vena

3.
Refrak

Pantau gejala dan tanda peningkatan TIK

Pertahankan lingkungan tenang, sunyi, cahaya redup

R / meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan

si intercote (+)
-

membantu menurunkan TIK

T:

4.

110/70 mmHg

R / mengantisipasi peningkatan TIK

N : 64 x /menit

5.

S : 36,5o C
1-1-3
Pupil
isokor diameter 3
-

Munta
h (+)

Beri obat sesuai terapi

R / menurunkan TIK

GCS :

Pantau TTV

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Px
Umur
Ruang

: Tn. T
: 63 tahun
: UGD

Tgl/jam
06-12-07/12.30

Masalah
Ketidakefektifan

Tindakan Keperawatan
1.
Memposisik

jalan nafas b.d.

lemahnya otot-

an px semi ekstensi
2.

otot pernafasan

Mengobserv
asi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x /menit
S : 36so C
RR : 22 x menit

3.

Mengobserv
asi suara nafas Ronchi (+)

4.

Kolaborasi
pemberian O2 nassal kanul 3
H

Paraf

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Px
Umur
Ruang

: Tn. T
: 63 tahun
: UGD

Tgl/jam
06-12-07/12.30

Masalah
Resti

a.

peningkatan
TIK

gejala dan tand peningkatan

b.d

penambahan isi
otak

Tindakan Keperawatan
Memantau
TIK

b.

Memposisikan
kepala px lebih tinggi 15o

terhadap

pendarahan otak

(dengan diganjal bantal)

c.

Menciptakan
lingkungan tenang

d.

Mengobservas
i TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x /menit
S : 36so C

e. Memberi obat sesuai terapi

-

Notrop
il 3 x 1

Amox
an 2 x 1

Mixtar
d 3 x 6 U SC

Noval

Paraf

gin K.P.
-

Infus
RL

EVALUASI
Nama Px
Umur
Ruang
Tgl/jam
06-12-07

: Tn. T
: 63 tahun
: UGD
No
2

Evaluasi
S:O:
-

px dalam keadaan coma

kesadaran menurun GCS

1-1-3

pupil isokor diameter 3

TTV : TD : 110/70
mmHg
N : 64 x /menit
S : 36so C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
S:-

O:
-

O2 nassal kanul 3 lt

Ronchi (+)

Refraksi intercoste (+)

TTV : TD : 110/70
mmHg
N : 64 x /menit
RR : 22 x /mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3