LAPORAN JAGA

ANJAR PUSPITANINGRUM
DIDI SURYANA
RETTI TRIANDANING

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Ruang Perawatan
: Badar Kelas II
Alamat
: Jl. Mawar IV No. 3 RT 11/6, Tugu Utara, Koja
TTL
: 23 September 2013
Umur
: 2 Tahun 7 Bulan 16 Hari
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Masuk RS tanggal : 9 Mei 2016
No Rekam Medis
: 94158

ANAMNESIS
(Allo Anamnesis 9 Mei 2016)
K. Utama

: Demam sejak 10 hari SMRS

K. Tambahan

: Batuk, pilek, muntah, dan sesak

RPS: Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam 10 hari. Pasien
mengaku demam dan juga dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil dan
kejang. Pasien mengeluh sesak. Pasien mengeluhkan demam disertai batuk dan
pilek yang dirasakan sejak 10 hari terakhir ini, batuk berdahak dan juga sesak.
Pasien juga mengaku keluar bercak-bercak merah ada skuama dan juga mata
merah serta berair sejak 7 hari SMRS. Pasien mengeluhkan muntah 3 kali SMRS,
isi makanan, volume 1 gelas aqua, lemas, nafsu makan menurun. BAB
konsistensinya lembek, ampas +, darah -, lender -, tidak berbau busuk dan tidak
berbusa sejak 1 SMRS dengan intensitasnya 1 x/ hari dan BAK tidak ada keluhan.

Anamnesis

lanjut..

RPD

: Kejang demam (-), campak (-), TB paru (-), Bronkopnemonia (-)

RPK

: campak (+), Kejang demam (-), TB paru (-), Bronkopnemonia (-), Asma (-)

Riwayat Kehamilan Ibu : kunjungan ANC teratur dengan bidan, ibu tidak
mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama
masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

Riwayat Kelahiran : lahir secara normal, lahir tunggal, cukup bulan,langsung

menangis, tidak ada cacat kongenital, BBL 3500 gram, PBL 53 cm

Riwayat makanan : ASI sejak usia 0-6 bulan, susu formula sejak usia 6 bulan,
makanan tambahan diberi sejak usia 6 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang : bisa mengangkat kepala 3 bulan, bisa telungkup 67 bulan, belum bisa berdiri sendiri 1 tahun

Riwayat Imunisasi : BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak (-)

R. Alergi

R. Pengobatan

: Obat (-), Makanan susu sapi (-), cuaca-debu (-)

: pernah diberi obat batuk, pilek, mual, dan penurun panas

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADA AN UMUM

: S AKIT SEDANG

2. KESADARA AN

: COMPOS MENTIS

3. STATUS GIZI
BB SEBELUM S AKIT

: 15 KG

BB KETIKA SAKIT

: 13 KG

94
x/
m
nt
40
X

TANDA VITAL

37
.9
0
C

STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephal, ubun-ubun sudah menutup, rambut berarna
hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata : Simestris, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+), edema palpebral (-/-)
Hidung : Tidak ada deviasi septum, Pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga : Normal, secret (-/-)
Lidah : lidah kotor (+)
Mulut : stomatitis (-), bibir kering (+), gigi geligi lengkap, perdarahan
gusi (-), faring hiperemis (+)
Leher : KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Thorax
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus simetris (+/+)
Perkusi : sonor (+/+), batas paru hepar setinggi ICS 5
Auskultasi : vesikuler (-/-) ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5, linea midclavikula sinistra
Perkusi : batas atas ICS 3, linea parastenarlis sinistra, batas kanan ICS 4 linea
sternalis dextra, batas kiri ICS 5 midclavikula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, ruam macula papula (+)
Auskultasi : bising usus normal (+)
Palpasi abdomen supel nyeri tekan (-), pembesaran hati
dan limfa (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Atas : udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis
(-), CRT < 2 detik, ruam papula maculo (+)
Bawah : udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat,
sianosis (-), CRT < 2 detik, ruam papula maculo (+)

Pemerikaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
9 Mei 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hb

11,9

g/dL

10,8-12,8

Leukosit

26,84

103/L

5,50-15,50

Ht

35

35-43

Trombosit

459

103/L

217-491

Eritrosit

4,74

103/L

3,60-5,20

MCV

75

fL

73-101

MCH

25

pg

23-31

MCHC

34

g/dL

26-34

RESUME
Anak laki-laki, usia 2 Tahun 8 bulan, bb 13 kg, MRS dengan
keluhan Febris 10 hari dirasakan terus menerus, tidak disertai
menggigil dan kejang. Pasien sesak. Pasien batuk dan pilek
yang dirasakan sejak 10 hari terakhir ini, batuk berdahak dan
sesak. Pasien juga mengaku keluar bercak-bercak merah dan
juga mata merah serta berair sejak 7 hari SMRS. Pasien
mengeluhkan muntah 3 kali SMRS, isi makanan, volume 1
gelas aqua, lemas, nafsu makan menurun. BAB konsistensinya
lembek, ampas +, darah -, lender -, tidak berbau busuk dan
tidak berbusa sejak 1 SMRS dengan intensitasnya 1 x/ hari dan
BAK tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Suhu : 37.9C
Nadi : 94 x/menit
Nafas : 40x/menit
Konjungtiva hiperemis (+/+), ruam makulopapular di
kulit (+), bibir kering (+), lidah kotor (+) dengan
pinggiran lidah hiperemis, faring hiperemis (+)
auskultasi paru ronki (+/+), turgor baik

DIAGNOSIS
Febris e.c morbili dan Bronkopneumonia
Status imunisasi -> imunisasi tidak lengkap campak (-)
Status tumbuh kembang -> sesuai umur

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT

Nama pasien : An. A
Tanggal

: 10 Mei 2016

Demam naik turun

Suhu 36,1 C

Ob. Febris Infus RL 20 tpm

Batuk (+)

Nadi 88x/mnt

e.c morbili

Pilek (+)

RR 44x/mnt

Sesak (+)

mikro
Sanmol drop 3x0,6 cc
Cefriaxone inj 500mg
Zinc syr 1x1
Nebulizer

PROGNOSIS
Prognosis ad vitam
: Bonam
Prognosis ad functionam : Bonam
Prognosis ad sanationam : Bonam