YAYASAN ELISABETH GRUYTERS

RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS

Jl. HR Koroh, KM.08. Bello Kupang
Tlp. 085100030530, E-mail: rscbkupang@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
Nomor: 002/RSCB/VER/XI/2015

Pro Justitia,

Pada hari ini, Jumat tanggal 13 bulan November tahun 2015, saya yang bertanda
tangan di bawah ini sebagai dokter jaga IGD pada RS St. Carolus Borromeus Kupang, atas
permintaan tertulis dari

Kepala Kepolisian Resor Kupang,

yang ditandatangani oleh I

DEWA GEDE WIADNYANA, Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas Selaku Penyidik, Pangkat:
INSPEKTUR

POLISI

SATU,

NRP:

72100171,

dengan

Surat:

Nomor

Polisi:

R/109/X/2015/Lantas, Tanggal 21 Oktober 2015, Klasifikasi: Rahasia, Lampiran: Perihal:

Permintaan Visum et Repertum Luka, telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut surat
tersebut:

Nama

: Tn. Yohanis Taneofunan

Tempat/ Tgl Lahir

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: laki-Laki

Pekerjaan

: Tani

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: RT 01 RW 01 Dusun 1, Desa Oemasi, Kec. Nekamese, Kupang

Peristiwa

: Kecelakaan Lalu Lintas

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban dibawa oleh keluarga datang di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus
Borromeus Kupang pada tanggal 20/10/2015 pukul 19.35 WITA, teregistrasi dengan
Nomor Rekam Medik 012886.
2. Korban datang di IGD RS St. Carolus Borromeus Kupang dalam keadaan gelisah,
kesadaran menurun. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 130/80 mmHg,
nadi: 84 x/menit, pernapasan: 26 x/menit, suhu: 36 celcius.
3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan luka-luka sebagai berikut:
a. Luka robek dengan batas teratur pada lipat paha sebelah kanan 15 x 1,5 cm.
b. Luka robek dengan batas teratur pada lipat paha sebelah kiri 7 x 1 cm.
c. Luka terbuka di paha kanan 2 x 1,5 cm.
d. Luka robek di punggung kaki kanan dengan tepi tidak teratur berbentuk huruf L
7 x 4 cm.
e. Luka robek pada jari ke-2 kaki kanan 3 x 0,5 cm.
f. Perdarahan aktif dari lubang telinga sebelah kiri.
4. Pemeriksaan penunjang: hanya pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan radiologi
belum dilakukan.
5. Korban mendapat perawatan di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus Borromeus
Kupang, selanjutnya korban dirawat di Ruang Elisabeth 2.4. Setelah menjalani
perawatan selama 1 hari atas persetujuan keluarga korban dirujuk ke RSUD Prof.
Dr. W. Z Johannes Kupang.

KESIMPULAN

Pasien datang ke IGD RS St. Carolus Borromeus setelah mengalami kecelakaan tabrakan
motor vs motor. Datang di IGD RS St. Carolus Borromeus pukul 19.35 WITA diantar oleh
keluarga. Pasien datang dalam keadaan gelisah kesadaran menurun. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut:
a. Luka robek dengan tepi teratur pada lipat paha sebelah kanan 15 x 1,5 cm.
b. Luka robek dengan tepi teratur pada lipat paha sebelah kiri 7 x 1 cm.
c. Luka terbuka di paha kanan 2 x 1,5 cm.

d. Luka robek di punggung kaki kanan dengan tepi tidak teratur berbentuk huruf L
7 x 4 cm.
e. Luka robek pada jari ke-2 kaki kanan 3 x 0,5 cm.
f. Perdarahan aktif dari lubang telinga sebelah kiri.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji

yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 Tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kupang, 13 November 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Andre T. P Sinambela