YAYASAN ELISABETH GRUYTERS

RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS

Jl. HR Koroh, KM.08. Bello Kupang
Tlp. 085100030530, E-mail: rscbkupang@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
Nomor: 002/RSCB/VER/XI/2015

Pro Justitia,

Pada hari ini, Jumat tanggal 06 bulan November tahun 2015, saya yang bertanda
tangan di bawah ini sebagai dokter jaga IGD pada RS St. Carolus Borromeus Kupang, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian sektor maulafa, yang ditandatangani oleh N.
DOS REIS., KA SPKT I, Pangkat: AIPTU, NRP: 61030193, dengan Surat: Nomor Polisi:
R/189/ X/ 2015/ Sektor Maulafa, Tanggal 17 Oktober 2015, Klasifikasi: Rahasia, Lampiran:
Perihal: Permintaan Visum et Repertum, telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut
surat tersebut:

Nama

: Sdr. Dicky Tabana

Tempat/ Tgl Lahir

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: laki-Laki

Pekerjaan

: Mahasiswa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Jln. Fetor Funai RT 026 RW 008 Kel. Kolhua. Kec. Maulafa. Kupang

Peristiwa

: (-)

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban dibawa oleh teman pasien datang di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus
Borromeus Kupang pada tanggal 17/10/2015 pukul 03.00 WITA, teregistrasi dengan
Nomor Rekam Medik 012787.
2. Korban datang di IGD RS St. Carolus Borromeus Kupang dalam keadaan sadar,
kesadaran compos mentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/80
mmHg, nadi: 80 x/menit, pernapasan: 20 x/menit, suhu: 36,4 celcius.
3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan luka-luka sebagai berikut:
a. Luka robek di pelipis mata kanan.
b. Lebam hitam di mata kanan.
4. Pemeriksaan penunjang: (-).
5. Korban mendapat perawatan di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus Borromeus
Kupang, selanjutnya korban dirawat di (-). Setelah menjalani perawatan selama (-)
hari, akhirnya korban diperbolehkan pulang.

KESIMPULAN

Pasien datang ke IGD RS St. Carolus Borromeus Kupang pada jam 03.00 WITA,
dengan keluhan keluar darah dari pelipis mata, ditemukan luka robek pada pelipis
mata kanan 3 cm, dan memar pada sekitar mata sebelah kanan, curiga suatu
hantaman benda tumpul.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji

yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 Tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kupang, 06 November 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Herry Sofyan