FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian :
1. BIODATA
Nama

: .............................................................. L/P

Tempat dan tanggal lahir

: .......................................Gol. Darah : O / A / B / AB

Pendidikan terakhir

: Tidak sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2

Agama

: .......................................

Status perkawinan

: Kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)

TB / BB

: ............Cm / ............. Kg

Penampilan

: .........................Ciri-ciri tubuh:.................................

Alamat

: ................................................ Telp. .................

Orang dekat dihubungi

: .................................................. L/P

Hubungan dengan lansia

: ...........................................................

Alamat

: .............................................. Telp. ........................

A. PERUBAHAN YANG TERJADI LANSIA DAN UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHANNYA

1. Fungsi Fisiologis
1) Sistem Pernafasan
Kualitas: ____DBN
Batuk: ___Tidak

____Dangkal
___Ya

___Cepat- dalam

Sputum : ___ Tidak ada

___Cepat dangkal ___

___Banyak Warna___________

Suara nafas :
2) Sistem Kardiovaskuler
Conjunctiva : Anemis ___ Tidak
____Ya
CRT :
Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : _____Tidak
___Ya
Edema tungkai : ____Tidak ____Ya
3) Sistem Persyarafan
Kesadaran
: Somnolent Sopor
Apatis
Delirium
Coma
GCS
:
Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Reflek patologis :
4) Sistem Perkemihan
Kebiasaan BAK: ___ kali/hari

Jumlah _____ cc/hari

____Malam sering berkemih

___Kesukaran menahan/beser
Warna Urin:_______

___Nyeri/disuri

___Menetes/oliguri

___Anuri

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

5) Sistem Pencernaan
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen :
_______________________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya Macam : _______________
Program diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : _______________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:_______________Frekwensi dalam1 hari:________________
Nafsu makan:____Normal
____Mual __Muntah

__ Bertambah

__ Berkurang

___ Penurunan sensasi rasa

__Stomatitis

Berat badan saat ini : ______ Kg Tinggi Badan : ________cm

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __ tidak naik/turun_______Kg

___ naik. _____Kg

Kesukaran menelan: __Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan

Gigi palsu: ___Tidak

___ Ya

Gigi ompong : ___Tidak

__ bagian atas

____Ya

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri

___bagian bawah

___Bagian ata ___Bagian bawah ___Sebagaian besar

___ 1-2 ltr/

____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan :
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari ___ kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal (DBN)
___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : ____ tidak

___Keluar darah

____ Konstipasi

___Diare

Warna faeces : _______________

___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya

___Tidak

6) Sistem Muskuloskeletal

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1) Persepsi

2) Interaksi

3) Konsep diri

4) Emosi

5) Adaptasi

b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah
2) Hambatan

:
:

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama
:
b Riwayat Penyakit:
2. Stresor
a Stresor fisiologis
b Stresor Psikologis

:
:

3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :
b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
3) Pencahayaan siang dan malam :
3

4)
5)
6)
7)

Penataan ventilasi :
Jenis Perabot yang ada :
Jarak kamar dengan kamar mandi :
Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi :
2) Pencahayaan :
3) Jenis Closet :
4) Jenis bak mandi
5) Pegangan :
6) Adanya keset :
d. Luar rumah
1) Halaman rumah :
2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran
b Kebiasaan positif
c Kebiasaan negatif

:
:
:

5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a Jenis pengobatan
b Efek samping obat
C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES
1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

KUESIONER KUALITAS TIDUR

(PSQI)
ID :
Tanggal :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5
Seberapa sering masalah-masalah dibawah
Tidak
ini mengganggu tidur anda?
pernah
a)
Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b)
Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c)
Terbangun untuk ke kamar mandi
d)
Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e)
Batuk atau mengorok
f)
Kedinginan di malam hari
g)
Kepanasan di malam hari
h)
Mimpi buruk
i)
Terasa nyeri
j)
Alasan lain
6
Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7
Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak
antusias
8
Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat
baik

Jam :

1x
/minggu

2x
/minggu

3x
/minggu

Kecil

Sedang

Besar

Baik

kurang

Sangat
kurang

Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas

tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1.
Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2.
Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
5

3.

4.

5.

6.

7.

Pertanyaan nomer 5a:

Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0
=0
Skor 1-9
=1
Skor 10-18
=2
Skor 19-27
=3
Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil
=1
Sedang
=2
6

Besar
=3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Nilai
0
= Sangat baik
1-7
= Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Orientasi

Registrasi

Perhatiandankalkulasi

Mengingat

Bahasa

Nilai
Nilai
Kriteria
maksimal Klien
5
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
5
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :
3
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
1) Kursi
2). Meja
3). Kertas
5
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
3
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai
30
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :
8

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

N
o

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

10

5-10

15

Makan

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,

menyiram)

10

Mandi

Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi

roda )

Naik turun tangga

10

Mengenakan pakaian

10

Kontrol bowel (BAB)

10

10

10 Kontrol Bladder (BAK)

Skor
Yang
Didapat

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

No Indicators

score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan
yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan
yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7. Lebih sering makan sendirian

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau
makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6 : High nutritional risk

10

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai
No

Pertanyaan

1.

Apakah Anda merasa jantung berdebar

kencang dan kuat?

2.

Apakah nafas Anda pendek?

3.

Apakah Anda mengalami gangguan

pencernaan?

4.

Apakah Anda merasa seperti hal yang

tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5.

Apakah Anda merasa seperti kehilangan

kontrol?

6.

Apakah Anda takut dihakimi oleh orang

lain?

7.

Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8.

Apakah Anda sulit untuk tidur?

9.

Apakah Anda kesulitan untuk tetap

tertidur/tidak nyenyak?

10.

Apakah Anda mudah tersinggung?

11.

Apakah Anda mudah marah?

12.

Apakah Anda mengalami kesulitan

berkonsentrasi?

13.

Apakah Anda mudah terkejut?

14.

Apakah Anda kurang tertarik dalam

melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15.

Apakah Anda merasa terpisah atau

terisolasi dari orang lain

16.

Apakah Anda merasa seperti

pusing/bingung?

17.

Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18.

Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19.

Apakah Anda tidak bisa mengendalikan

kecemasan Anda?

Tidak
Pernah
(0)

Pernah
(1)

Keterangan
Jarang
(2)

Sering
(3)

11

20.

Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21.

Apakah Anda merasa lelah?

22.

Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23.

Apakah Anda mengalami sakit punggung,

sakit leher, atau otot kram?

24.

Apakah Anda merasa hidup Anda tidak

terkontrol?

25.

Apakah Anda merasa sesuatu yang

menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan system scoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil
tertinggi.
Nilai 0-18
Nilai 19-37
Nilai 38-55
Nilai 56-75

skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
: level minimal dari kecemasan
: kecemasan ringan
: kecemasan sedang
: kecemasan berat

12

Pengkajian Depresi (Geriatric Depression Scale)

No

Pertanyaan

Jawaban
Ya

Tdk

1.

Anda puas dengan kehidupan anda saat ini

2.

Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan

3.

Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong

4.

Anda sering merasa bosan

5.

Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu

8.

Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda

7.

Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu

8.

Anda sering merasakan butuh bantuan

9.

Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu

hal

10.

Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda

11.

Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa

12.

Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda

13.

Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat

14.

Anda merasa tidak punya harapan

15.

Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

Hasil

Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

13

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO

URAIAN

FUNGSI

SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya
PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

GROWTH

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor:

TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
skore 0

3). Hampir tidak pernah :

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

14