You are on page 1of 3

KUESIONER KEBIASAAN MAKAN

NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN

Berilah tanda centang () pada frekuensi kebiasaan makan Anda!

No.

Harian

Jenis Makanan
1x

1.

Makanan Pokok

- Nasi
- Beras Merah
- Kentang
- Mie Instan
- Roti Gandum
- Beras Ketan
- Sereal
Lauk Hewani
-

Daging Ayam
Daging Bebek
Daging Sapi
Telur Ayam
Telur puyuh
Telur Bebek
Ikan Lele
Ikan Patin
Ikan

3.

Kembung
- Ikan Bandeng
- Ikan Tongkol
- Udang
- Hati Bebek
- Ampela ati
- Cumi-cumi
- Kerang
- Sosis Ayam
- Ikan Pindang
Lauk Nabati

4.

Sayur
-

Tahu
Tempe
Kacang Tanah
Kacang Hijau
Wortel
Sawi Putih

2x

Mingguan
3x

1x

2x

3x

Tidak

Bulanan
1x

2x

3x

Pernah

Buncis
Brokoli
Kangkung
tauge kedelai
Bayam
Jagung Muda
Ketimun Krai
Kacang

Panjang
Kubis
Jamur Tiram
Labu Siam
Tauge kacang

hijau
Nangka Muda
Timun
Terong
Tomat

5.

Buah

6.

Susu

7.

Melon
Semangka
Pisang
Jeruk manis
Anggur Merah
Pepaya
Durian
Mangga
Apel
Pear
Buah naga

Susu Segar
susu full

cream
Susu Kental

Manis
- susu kedelai
- yogurt
- Keju
Lain-lain
-

Kopi
Mayones
Cabai
Santan
Margarin

Kecap Manis
Terasi
Soft Drink
Es Krim
Puding
Gurin
Milo
Fried Chicken
Neurobion
Sangobion
Teh
Garam dapur
Kerupuk
French fries
Permen
Tahu tek
Jajanan

gorengan
Pentol bakso
Pentol cilok