Morning Report

09 maret 2016

Nama Pasien

Usia

Diagnosa

Tn. Nur Yady

45 thn

Open Fracture Phalanx

Proximal Digiti V Pedis D +
Contusio Musculorum
Antebrachii D

Ny. Dwi

23 thn

Strained muscle regio femur

Sinistra

Tn. Rudi Elman

46 th

Abses Perianal

Identitas Pasien

NAMA : Tn. Nur Yady

USIA : 45 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Jln Semolowaru AE-2
PEKERJAAN: Kuli Bangunan
PENDIDIKAN : SD
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 0821658083962
NO. REGISTER : 765052
Jam kejadian: 8.45
Jam datang : 09.30
Jam periksa : 09.35
3

Anamnesa
Keluhan utama : Luka pada jari kaki kanan
RPS
:
Saya datang ke UGD RS Haji jam 09.30 dengan naik sepeda
motor di antar oleh teman saya karena luka pada jari kaki
kanan. Saya terjatuh dari tangga kayu yang rapuh saat
hendak memasang bata di lt. 2. Saya jatuh terduduk, saat
jatuh saya tetap sadar, jari kaki saya mengeluarkan darah
sekitar gelas aqua. Teman saya membantu mengangkat
saya dan membebat jari saya dengan kaos. Saya tidak
punya riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Saya
juga tidak punya alergi. Saya makan terakhir kemarin pada
pukul 20.00
RPD
: DM (-), HT(-)
RPK
: 4

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Tidak ada ( bebat dengan kaos)
:: Kemarin pukul 20.00 sayur sop + telur
: Jatuh dari tangga ke tanah pukul 08.45

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/80 mmHg T:
36.8 axiller Nadi : 90x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: vulnus laceratum regio mentalis

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
8

ttb

Status Lokalis
Regio Digiti V Pedis D :
L : Bleeding (+), edema (-), bone exposure (+), deformitas (+)
F : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
M : ROM terbatas
AVN: AVN distal dbn, CTR <2
Regio antebrachii D:
L : Edema (+), hiperemi (+), Hematom (-)
F : Nyeri tekan (+), False Movement (-)
M : ROM dbn
AVN: AVN distal dbn, CRT <2

10

Diagnosis
Open Fracture Phalanx Proximal Digiti V
Pedis D + Contusio Musculorum
Antebrachii D

11

Planning Terapi

Informed Consent
Foto Pedis D AP/Lat
Wound toilet
Reposisi
Hecting
Asam mefenamat 3x500 mg P.O, P.C
Amoxiclav 3x500 mg P.O, P.C
Px menolak MRS karena masalah biaya
Kontrol poli orthopedi,

12

Pemeriksaan radiologi

13

14

Identitas Pasien

NAMA : Ny. Dwi

USIA : 23 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Jln Bagong Ginayan V/11a
PEKERJAAN: Pegawai
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 087854077976
NO. REGISTER : 751823
Jam kejadian: 19.30
Jam datang : 20:25
Jam periksa : 20:30
15

Anamnesa
Keluhan utama : Sakit pada paha kiri
RPS
:
Saya datang ke UGD RS Haji jam 20.25 dengan naik mobil
di antar oleh Suami saya karena sakit pada paha sebelah
kiri. Awalnya saya terpeleset di kamar mandi 1 minggu yang
lalu tetapi tidak sampai jatuh, hanya kaki kiri saya yang
menahan. Pada awalnya saya tidak merasa nyeri, tetapi
nyeri dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat berjalan,
paha kiri saya terasa seperti tertarik. Saya belum
memberikan pengobatan pada paha saya. Saya juga tidak
punya alergi. Saya makan terakhir pada pukul 16.30
RPD
: Fraktur (-)
RPK
: 16

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Belum di obati
:: Bakso pk 16.30
: Terpeleset di kamar mandi 1 minggu yang lalu

17

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 18 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/80 mmHg T:
36.7 axiller Nadi : 84x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: (-)

18

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

19

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
20

ttb

Status Lokalis
Regio Femur Sinistra :
L : Deformitas (+), Hiperemi (-), edema (-), Hematom (-)
F : Nyeri tekan (+), Peningkatan suhu tubuh (-), False Movement (-),
Krepitasi (-)
M : ROM dbn, nyeri gerak (+)
AVN: AVN Distal dbn

21

Diagnosis
Strained Muscle regio femur sinistra

22

Planning Terapi
Inj. Antrain 1 amp
Voltaren P.O
Kontrol Poli Ortophedi hari kamis

23

24

Identitas Pasien

NAMA : Tn. Rudi Elman

USIA : 46 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Jln Pakis tirtosari 5/5
PEKERJAAN: Wiraswasta
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 081349566557
NO. REGISTER : 765107
Jam kejadian : 21.00
Jam datang : 22:07
Jam periksa : 22:15
25

Anamnesa
Keluhan utama : Benjolan di bokong
RPS
:
Saya datang ke UGD RS Haji jam 22:07 dengan naik mobil
di antar oleh Istri saya karena benjolan di bokong. Saya
mulai merasa benjolan ini sejak 5 hari yang lalu, Awalnya
benjolannya kecil tetapi semakin hari semakin membesar.
Saya merasakan nyeri di sekitar benjolan. Saya juga merasa
sulit untuk BAB dikarenakan sangat nyeri sekali dan untuk
kentut susah. Saya tidak punya riwayat darah tinggi ataupun
kencing manis. Saya makan terakhir pada pukul 19.00
RPD
: DM (-), HT(-)
RPK
: 26

A
M
P
L
E

: tidak punya alergi

: Belum mendapat pengobatan
:: Pukul 19.00
: Benjolan di bokong

27

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 20 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/80 mmHg T:
36.5 axiller Nadi : 96x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: -

28

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

29

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
30

Status Lokalis
Regio Gluteus D
I : Massa uk. 3x1x 0,5 padat lunak, terfiksir, hiperemi (+)
P : Nyeri tekan (+)
RT:TSA(+)N, mukosa licin, massa (-)

31

32

Diagnosis
Abses perianal

33

Planning Terapi

Informed Consent
Ketoprofen 3x1
Profenid supp.
Cefixime 2x1
Kontrol Poli Bedah Umum

34