Morning Report

08 Maret 2016

Nama Pasien

Usia

Diagnosa

Tn. Deni Setiawan

35th

Open Fracture Phalanx Distal

Digiti III Manus S

Nn. Fitria

19th

Close Fracture Colles Wrist S

Identitas Pasien

NAMA : Tn Deni Setiyawan

USIA : 35 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Kalibokor 5/3B Sby
PEKERJAAN
: pegawai pabrik kertas
PENDIDIKAN : SD
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 085754332781
NO. REGISTER : 765001
Jam kejadian: 10.30
Jam datang : 11.15
Jam periksa : 11.20
3

Anamnesa
Keluhan utama : Luka jari tengah tangan kiri
RPS :
Saya datang ke UGD RS Haji jam 11.15 dengan naik sepeda motor di antar
oleh teman saya karena luka pada jari tengah tangan kiri. Luka terjadi karena
terpotong alat pemotong kertas. Saya sebelumnya pernah bekerja ditempat
pabrik pemotong kertas namun sudah 3 tahun saya berhenti dan mulai
bekerja kembali di pabrik kertas sehingga saya kikuk dengan alat pomotong
kertas sehingga saya ceroboh dan mengakibatkan ujung jari tangan saya
terpotong. Setelah itu, keluar darah +1/3 gelas aqua. Darah mengalir terus,
tidak berhenti-berhenti. Luka saya terasa sakit sekali dan perih. Kemudian,
saya tutup luka saya dengan kain dan baju. saya dibawa ke puskesmas dan
dipuskesmas luka saya diberi bebat kassa dan kemudian dirujuk ke RSHJ.
Saya tidak punya riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Saya juga
tidak punya alergi. Saya makan terakhir pada pukul 17.30
RPD : DM (-), HT(-)
RPK : 4

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: bebat dengan kassa di puskesmas
:: nasi rawon pk 20.30
: jari tengah tangan kiri terpotong mesin pemotong
buku di tempat kerja

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 20 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/80 mmHg T:
36,6 axiller Nadi : 92x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: vulnus Amputatum phalanx
distal digiti III manus sinistra

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
8

ttb

Status Lokalis
Regio Manus S :
L : Vulnus amputatum Phalanx distal digiti III (+),
bleeding (+), bone exposure (+)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM bebas
AVN : AVN dbn

Pemeriksaan Radiologi

10

Diagnosis
Traumatik Amputation Phalanx Distal Digiti
III Manus Sinistra

11

Planning Terapi

Informed Consent
Bebat Luka
As. Mefenamat 3x500
Amoxiclav 3x500
Pasien Pulang Paksa dikarenakan
masalah biaya

12

Identitas Pasien

NAMA : Nn. Fitria

USIA : 19 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Jangkungan 1C/9 Sby
PEKERJAAN
: Pelajar
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
NO. HP : 081554432671
NO. REGISTER : 765023
Jam kejadian: 19.00
Jam datang : 20.00
Jam periksa : 20.10
13

Anamnesa
Keluhan utama : Jatuh dari sepeda motor jam 19.00
RPS :
Saya datang ke UGD RS Haji jam 20.00 dengan Taxi di antar
oleh Ibu saya karena mengalami KLL setelah di serempet
oleh mobil. Saya jatuh dengan posisi bagian tubuh sebelah
kiri terlebih dahulu, saya jatuh dengan keadaan helm masih
terpasang dikepala. Saya merasa pergelangan tangan kiri
saya tidak bisa digerakkan dan sakit sekali. Lutut saya sedikit
lecet karena terkena aspal.Saya belum mendapat
pengobatan. Saya juga tidak punya alergi. Saya makan
terakhir pada pukul 17.00
RPD : (-)
RPK : (-)
14

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Belum mendapat pengobatan
:: nasi pk. 17.00
: Jatuh dari sepeda motor setelah diserempet mobil pk
19.00

15

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR :18 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 110/70 mmHg T:
36,4 axiller Nadi : 90x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: eksoriasi genu S

16

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

17

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-),
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk

H/R/Lttb

18

Status Lokalis
Regio Wrist Sinistra,
L: Deformitas (+), Edema (+), Vulnus (-)
F: Nyeri tekan (+), False movement sde
M: ROM terbatas karena ffraktur, nyeri gerak
(+)
AVN: AVN Distal dbn

19

Regio Genu Dextra

L: Ekskoriasi 3x3 cm, Edema (-), Deformitas (-)
F: Nyeri tekan (+), False Movement (-)
M: ROM dbn
AVN: AVN distal dbn

20

Pemeriksaan Radiologi

21

Diagnosis
Close Fracture Colles Wrist Sinistra +
Ekskoriasi Genu Dextra

22

Planning Terapi
Inj. Antrain 1 Amp
Ketoprofen 3x1
Cuci Luka genu Dextra
Immobilisasi wrist sinistra dengan spalk +
elastic bandage
Kontrol Poli Orthopedi hari kamis

23