Data da primeira entrevista: ___/___/______

___/___/______

Data da entrega da ficha preenchida:

Horrios disponveis do ministrado:

Nome dos ministrantes:
Datas de atendimento (para uso do ministrante)
1._________________________________

4.________________________________

7.____________________________

2._________________________________

5._______________________________

8._____________________________

3.________________________________

6. _______________________________

9._____________________________

Querido(a) irmo() e amigo(a), queremos inform-lo(a) de que este questionrio confidencial e suas
respostas sero mantidas em sigilo. Ao responder ao questionrio:
a) Procure usar de toda sinceridade possvel;
b) Informe o mximo que voc souber de sua histria pessoal;
c) Sua libertao ser mais efetiva quanto mais esclarecimentos voc puder dar;
d) As perguntas nem sempre significam compromisso total e final; para cada pessoa o envolvimento
diferente e um caso diferente.
e) Recomendamos a leitura em esprito de orao do Salmo 139 e de Efsios 6:10 antes de preencher o
questionrio.
Agradecemos a sua cooperao em responder.
Confessai, pois, os vossos pecados uns aos outros e orai uns pelos outros, para serdes
curados. Muito pode, porsua eficcia, a splica do justo. Tg. 5.16
Histrico Pessoal
Nome: ______________________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________
______________
Estado Civil:
Amasiado(a)

)Solteiro(a)

Data de Nascimento: ______/ ______/ _________

)Casado(a)

Endereo: _____________________________________
____________________
Cidade: _______________________________
_______________________

)Separado(a)

N _________
Estado:

Telefone:
______________________
_____________________________________

Celular:

)Divorciado(a)

N de filhos:
(

)Vivo(a)

apto.: _________

____________________________
____________________

Profisso:
________________________________________
___________________________________________

Bairro:
Cep:
E-mail:
Escolaridade:

Voc dizimista? __________________ Declara Imposto de Renda? ___________________________________________

I VIDA CRIST
evanglico?
(
_____________________

)sim

)no

H quanto tempo? ____________________

batizado?

Conte a histria da sua converso:

___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
J participou de:
Encontro com Deus

AVIVAR

Vida Crist (Primeiros Passos)

Avanado

CCM Curso Bsico

Igreja a que pertence: ________________________________

Grupo de Intercesso e Batalha

Espiritual
Treinamento de lderes

Nome do seu Pastor: ______________________________

lder
de
clula?
_____________________________________
por:_______________________________

Encaminhado(a)

Possui
dons
espirituais?
_________
Quais?
____________________________________________________________________
Qual a sua atividade ministerial?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi o seu chamado para o ministrio?
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Por que nos procurou?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tem dormido bem noite? ___________
________________
Enfrentou
alguma
discusso
nas
________________________________________

J foi ministrado anteriormente? ________

ltimas

Est em tratamento mdico? ________

______________________

24h?

_________

Por quem?
Com

Toma algum medicamento? __________

quem?
Para:

Faz jejum? ______ Consegue acompanhar os estudos? ______ Sente sono ao ler a Bblia? _____ Vagueia? _____
Quais so as suas maiores necessidades?
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Voc gostaria de ver mudanas em que reas?
- Atitudes:
___________________________________________________________________________________________________
- Sentimentos:
_____________________________________________________________________________________________________________
- Espirituais:
_______________________________________________________________________________________________________________

II VIDA FAMILIAR
Nome do Pai: _______________________________________________________________________________________________
Nome da Me: ______________________________________________________________________________________________
Quantos irmos voc tem? ________
______________________

D o nome dos irmos por ordem de nascimento:

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece a histria do seu nascimento?
______________________________________________________________________
Como foi seu parto?
Prematuro
Uso de frceps
Houve complicaes
Cordo umbilical enrolado no pescoo
Sua concepo foi fruto de relacionamento
sexual ilcito? ( ) sim ( )no

Normal
Seus pais no queriam a gravidez
Queriam outro sexo

Cesariana

Do seu ponto de vista, como era o seu relacionamento familiar? (famlia de origem, pai, me e irmos)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Faa um resumo das lembranas que marcaram sua vida:

Infncia: ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Adolescncia: ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Juventude: __________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi a escolha da sua profisso?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
E a fase de namoro? _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi a escolha do seu cnjuge? ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como e aonde foi o casamento (cerimnia religiosa e civil)?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Quem foi o oficiante do seu casamento?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Como foi, do seu ponto de vista, a lua-de-mel? ___________________ Faa um resumo das lembranas que
marcaram este perodo:______________________________________________________
_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Quantos filhos voc tem? ____________
Qual a idade deles?
_______________________________________________
Qual(is) o(s) nome(s) do(s) seu(s) filho(a)(os)(as)? Por qual motivo o(s) nome(s) foi/foram dado(s)?
_____________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como , do seu ponto de vista, o relacionamento familiar? (cnjuge e filhos)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece a sua ascendncia?
_____________________________________________________________________________________________________________
Pai: _________________________________________________________________________________________________________
Me: _______________________________________________________________________________________________________
Descendente de raa:(Ex: portuguesa, espanhola, alem, oriental, negra, africana, indgena, outras)
Por parte de pai: _____________________________________________________________
Por parte de me: ____________________________________________________________
Conhece a histria de seus antepassados? _____________ Faa um resumo do que voc sabe a respeito disso:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Qual a prtica religiosa de seus avs e pais? (Indique todas as que praticam ou praticaram, mesmo que
por pouco tempo).
Pai _________________________ Batizado ____________________ Consagrado a
___________________________________
Me ________________________ Batizada ____________________ Consagrada a __________________________________
Avs Paternos
Ele _________________________ Batizado _____________________ Consagrado a __________________________________
Ela _________________________ Batizada _____________________ Consagrada a __________________________________
Avs Maternos
Ele _________________________ Batizado _____________________ Consagrado a __________________________________
Ela _________________________ Batizada _____________________ Consagrada a __________________________________
Pratica alguma tradio ou costume prprio da sua famlia? ____________________________________________
Qual(is)? ____________________________________________________________________________________________________
Seus pais e avs eram casados legalmente?
_________________________________________________________________
Sabe se h histrias de aborto em sua famlia? __________________________________________________________
Na gerao dos pais? ____________________________

Na gerao dos avs? ________________________________

Conheceu seus avs, tios ou outros parentes prximos, e que tipo de relacionamento teve com eles?
Resumo: ____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Assinale abaixoas doenas que existem/existiram em sua famlia/antepassados:

Corao
Aparelho circulatrio
Sistema nervoso
Anomalias Congnita ou m formao
Obesidade
Todas as formas de cncer
Artrite
Problemas de prstata
Esquizofrenia
Transtorno Bipolar do Humor
Retardo mental
Arteriosclerose
Ansiedade
Autismo, mongolismo
Compulsividade
Bexiga

Pulmo (Tuberculose, asma, cncer)

Aparelho ginecolgico (esterilidade, cncer, deformaes, etc)

Diabetes
Bcio
Reumatismo
Presso alta
Sndrome do Pnico
Parania
Bloqueio mental
Perda constante de memria
Depresso
Alucinaes
Mal de Parkinson
Todas as enfermidades do sangue
Aparelho excretor
Sndrome de Down

Outras doenas: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Vcios: Avs:
________________________________________________________________________________________________
Pais: ________________________________________________________________________________________________________
Voc: _______________________________________________________________________________________________________
Indique na lista abaixo os pecados mais acentuados nas geraes passadas (pais, avs, bisavs, tataravs)
e na famlia em geral (irmos, primos, tios, etc):
( ) Envolvimento em qualquer ramificao do espiritismo Dt 27.15; 18.9,9-14
( ) Catolicismo, idolatria Dt 27.15; Ex 20.1-6
( ) Falsas religies em geral Dt 29.14-19
( ) Desonrar e no ser submisso aos pais Dt 27.16
( ) Insubmisso as autoridades em geral Rom 13.1-7; 1 Sm 15.23
( ) Sexo desnatural e pervertido: fornicao (sexo entre solteiros) prostituio; adultrio (sexo extraconjugal), masturbao, sexo anal, lesbianismo, homossexualismo, incesto (sexo entre parentes prximos),
bestialidade (sexo com animais), etc- Dt. 27. 20-23
( ) Anti-semitismo (oposio ao povo judeu) Gn 12.3
( ) Apostasia (abandono da f) Dt. 27.26
( ) Auto-suficincia (confiar no brao do homem) Jr 17.5-7
( )Injustia (homicdios, corrupo, depreciar os pobres, etc.) _ Dt 27.17-19
( ) Aborto _ Ex 20.13
( ) Roubo em geral, roubo do dzimo _ Dt 27.17; Ml 3.8-11
Outros:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Sintomas de Maldies Hereditrias (Sintomas hereditrios repetitivos):
( ) Suicdios e mortes estranhas na famlia
( ) Repetidos abortos
( ) Separao de casamentos, divrcios, crises na famlia
( ) Muitos casos de fornicao, prostituio, adultrio, etc., na famlia
( ) Esgotamento mental e emocional (problemas psicolgicos diversos)
( ) Doenas repetidas. Cite: _________________________________________________
( ) Outros sintomas acentuados na famlia: __________________________________
( ) Quais sintomas acima voc herdou: ______________________________________

Em geraes anteriores voc observa mais algum fato repetitivo ou maldio familiar?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

III VIDA PESSOAL

J provocou aborto? __________ Quantos? ___________ J consentiu? ____________ Quantos? _________________
Alguma vez j pensou em suicdio? ________
______________________________

Tentou suicdio? ________ Como?

_____________________________________________________________________________________________________________
Sabe se algum j desejou que voc morresse? _________ Por qu?
__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
J desejou a morte de algum? ___________ Quem? ________________ Por qu? _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Algum j rogou pragas contra voc? (Escreva abaixo o que foi dito)

Pai __________________________________________________________________________________________________

Me_________________________________________________________________________________________________

Parentes____________________________________________________________________________________________
_

Lderes de igreja
_____________________________________________________________________________________

Autoridades em
geral________________________________________________________________________________

Professor
____________________________________________________________________________________________

Marido (ex) Esposa (ex)_____________________________________________________________________________

Voc lanou palavras negativas ou de maldio sobre si mesma?

__________Qual(is)___________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
H pessoas que voc nunca perdoou? _________
_____________________________________________

Cite os nomes:

_____________________________________________________________________________________________________________
J foi castigado excessivamente? __________ Por quem?
____________________________________________________
Foi tratado com injustia por algum? ____________
______________________________________________

Por quem?

Do que voc tem medo? Assinale:

Sonhos

constantes:
Pantera, tigre
Parentes mortos
Serpente
Sonha que est voando
Correntes que se arrastam
Homem gordo com roupas orientais

Aranhas
Sapo
Lesma
Mulher negra
Cemitrio
Mulher de azul

gua
Criana
Acidentes
Homem de capa
Padre morrendo
Santos catlicos

Homem Negro
Sexo ilcito
Ameba
Bichos
Lagarto caindo

Outros:
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Assinale as enfermidades e/ou sintomas presentes em sua vida:

Dor de cabea constante
Desmaios ou convulses
Insnia
Sonolncia
Transtorno Bipolar do Humor
Dores na coluna
Dores no estmago
Disritmia
Depresso
Epilepsia

Falta de ar
AIDS
Queimao nas pernas
Mal de Parkinson
Alterao de viso
Alergias
Dor de ouvido
Nervosismo
Sndrome do Pnico
Estafa

Problemas no tero/ovrio
Rins/ vias urinrias
Pontadas no corpo
Cncer
Impresso inchao/cabea
Impresso inchao/corpo
Dormncia partes do corpo
Esquizofrenia

Outras? ________ Quais?

_____________________________________________________________________________________
Assinale o que est ou esteve presente em sua vida:
Damian
Abandono
Autocomiserao
Deboche
Frustrao
Inveja
Orgulho
Perda financeira
Runa
Diana/Asmodeus
Abuso
Adultrio
Bigamia
Drogas
Embriaguez

Amargura
Avareza

Arrogncia
Bloqueio

Mentira
Desnimo

Derrota
Dvidas
Impacincia
Isolamento
Preguia
Inferioridade

Desamparo
Egosmo
Incredulidade
Melancolia
Rejeio
Tristeza

Teimosia
Vergonha
Culpa
Fraqueza
Insegurana
Ressentimento

Fumo
Glutonaria
Homossexualismo
Impureza
Lascvia

Fornicao

Lesbianismo
Masturbao
Namoro impuro
Pedofilia
Pensamentos
impuros

Pornografia

Prostituio
Riso incontrolado
Seduo
Sensualidade
Sexo anal

Sexo grupal
Sexo ilcito
Sexo virtual
Travesti
Vcios-outros

Sexo com animais

Belzebu
Adivinhao
Bruxaria
Condenao
Cultos satnicos

Falsos dons
Feitiaria
Heresias

Idolatria
Incredulidade
Legalismo

Ocultismo

Arios
Agressividade
Brigas,
dissenses

Furto/roubo
Falta de perdo

Homicdio
Ira

Morte

Religiosidade
Simpatia

dio

Supersties
Tradicionalismo

Rancor
Superioridade

Desejo de matar
Destruio

Irritao
Mgoa

Menguelesh
Depresso

Desejo de
morrer
Desprezo
Dores de cabea
Insnia

Ansiedade
Cimes
Confuso
Nosferatus
Esnobismo
Busca de
poder
Bruxaria

Orgulho
Palavres

Mania de
doenas
Medo
Nervosismo

Opresso

Compulso

Pesadelos
Psicose
Suicdio

Feitiaria

Lida c/morcegos e
corujas

Perda de
energia

Intelectualismo

Orgulho

Racionalismo

Pactos satnicos

Seduo do poder

Divagaes
constantes

Mamom
Bancarrota (falncia)
Destruio
Furto/Roubo
Outros:
Bloqueio Espiritual
Buri (cortes no corpo)
Canibalismo
Cobia
Dana do ventre
Desperdcio
Murmuraes
Passividade
Rebeldia
Rogou pragas

Jogos de azar
Loterias
Dvidas

Vingana

Problemas Financeiros
Reteno de dzimos e ofertas
Ganncia

Sofreu roubos
Sofreu perdas
Sonegao

Doena incurvel
Fofocas
Fraudes
Gangues
Indiferena
Intolerncia
Tatuagens
Traumas

VIDA AFETIVA E SEXUAL

Nomes dos namorados (as)/parceiros(as)/ ficantes, com quem se envolveu desde a infncia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
J sofreu abuso sexual? ________ Por quem?
__________________________________________________________________
Quantas vezes? ________ Quantos anos voc tinha? ___________ Gostava de filmes de terror? ( )sim
no

( )

J violentou ou abusou sexualmente de algum? _________ (Sua sinceridade muito importante para voc.
Converse sobre isto com o conselheiro).
J sofreu incesto? _________
_______________________

Quantas vezes? ___________

Quantos anos voc tinha?

E estupro? _________________
_______________________

Quantas vezes? _____________ Quantos anos voc tinha?

Fez pacto de sangue com algum(a) parceiro(a) sexual?

______________________________________________________
Voc se sente ligado(a) espiritualmente e/ou emocionalmente a algum do seu passado e/ou presente?
(amigo(a), ex-namorado(a), ex-cnjuge etc) ( ) Sim
( ) No
O que fez para gerar estas alianas:

1-Juramentos e promessas?__________ Quais?

_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2- Deu e recebeu presentes?_________ Quais?
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
3- H objetos memoriais dessas alianas?_________Quais?
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
4- Fizeram refeies juntos?_____________ Comente:
___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Guarda mgoas de algum? _____________ Cite os nomes: _________________________________________________

IV - RELIGIES E SEITAS QUE PRATICOU OU COM QUE SE ENVOLVEU

Catolicismo
Budismo
Islamisno
Messinica

Kardecismo
Seicho-No-I
Hindusmo
HareKrishna

NichirenShoshu
Mahikari
Tantrismo
Aminismo

Umbanda
Quimbanda
Magia negra
Catimb

Atesmo
Rosa Cruz

Tenriky
Shintosmo
Taosmo
Unificao
Meninos de
Deus
Logosofia

Mrmons
Unitarismo
Cincia
Crist
Baasmo
Bramanismo

Satanismo
Legio da Boa Vontade

Oreder
Canjer

Maonaria
Bloody Mary
Confucionismo

Santo Daime
Teosofia
Cientologia

Perfeita Liberdade
Testemunha de Jeov
Racionalismo Cristo

Rangatusmo

Citatoxologia

Antroposofia

Feitiaria

Paganismo

Sookagakai

Subua

Nova Jerusalm

Kundel
Omoloc
Voudu ou Vudu
Candombl de
Keto
Candombl de
Angola

Faz/fez parte de alguma fraternidade? ___________ Qual(is)?

__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

ATIVIDADES E TRATAMENTOS MSTICOS QUE FEZ OU COM QUE SE ENVOLVEU

Poder da Mente

Parapsicologia

Reiki

Regresso

Tr.a base de ervas

Pirmides
Cristais
Nova Era
Ufologia (discos)

Univ.em Desencanto
Eubiose
Gnose
Sintonia

Acupresso
Acupuntura
Do-In
Tai-Chi-Chuan

Homeopatia
mstica
Minerioterapia
Cromoterapia
Aromaterapia
Reflexologia

Anesiologia

Reflexotopia

Pr-vida
Ao-vida
Silva Mind
Mind Power
M.Transcedenta
l
Yoga
Ayvrdica

Grafologia
Iridologia
gua fludica

Visualizao

Shiatsu

Digimons

Artes Marciais
Capoeira
Tuin
Jin Shin,JiuJtsu

Abertura de Chakras
Relaxamento Mental

Jogos Ocultistas RPG

Dragonbali

Levitao

Machoterapia

Pokemons

fora do corpo)

Shantala

Radiestesia (pndulo)

Hipnose
Bastes
energticos

Ninjas
Prolife

Projeciologia(viagem

Sonoterapia

Ku-Klus-Klan
Florais de
Bach

Fitoterapia mstica
Ikebana

Garrafadas

VI - ENVOLVIMENTO COM A IGREJA CATLICA

Nome da igreja: ___________________________________________ Foi praticante? _________ Foi batizado?
_________
Fez 1 comunho? __________
___________

Crisma? __________

Tomava hstia? ____________

_____________

Catecismo? ___________ Freqentava missas?

Foi padre ou freira? ______________

Carregou imagens? _______________

________________________

Usou coroa? _______________

Participou de procisses?
Foi coroinha?

Fez romaria? ___________ Vestiu-se de anjo? ____________ Casou-se? ___________ Tomou gua benta?
_________
Comeu pozinho de Santo Antnio? ______________ Participou do movimento carismtico?
____________________
Fez promessas? ___________ Fez votos?_________________Para quem?
_________________________________________
Motivos: ____________________________________________________________________________________________________
Santos de devoo: _________________________________________________________________________________________
Foi consagrado(a) a algum santo catlico? __________ Qual(ais)?
_____________________________________________
Foi a Aparecida do Norte? ___________ Motivo: ______________________________________________________________
Outros santurios? __________ Quais?
________________________________________________________________________
Fez sinal da cruz diante de imagens? ___________

Cemitrio? ___________

Igrejas Catlicas? ____________

Acendeu velas? __________ Para almas? __________

Para anjo da guarda? __________ Para si? _______________

De 7 dias? _______ Para entidades? _________ Qual(is)

________________________________________________________
___________________________________________________ Praticou idolatria ao papa?___________
Assinale as rezas que j fez:
Ave-Maria
So Cipriano
Salve Rainha

Novena
Pedra da Lua
Das 7 velas

Trezena
Tero
Santa Clara

Credo

Ladainha

Santa Cruz de Caravaca

Santo Expedito
So Marcos
So Manso
So Longuinho (d
trs pulinhos)

Assinale as festas religiosas e/ou regionais de que participou:

Folia do divino
Folia de Reis
Folia das almas
Danas tpicas
Bumba-meu-boi
Halloween
Carnaval
Papai Noel
Pajelana (ndios)
Ciro de Nazar
Dos Ramos
Festas Juninas
Farra do boi
Quermesse
Padroeiras
Santa Luzia
Outras
Vestiu-se de gnomo?
_________________________________________________________________________________________
Vestiu-se de bruxo(a)?_______________________________________________________________________________________

10

VII- PRTICAS DIVERSAS - Use o verso se necessrio

Descreva as simpatias a que se submeteu:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Benzimentos (descreva como era bento(a), se recebia alguma entidade e com que finalidade):
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Teve ou tem imagens de qualquer tipo (santos, esttuas, quadros etc)? _________ Qual(is)?
___________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Possui ou possuiu amuletos, patus, talisms, fetiches?

Ferradura
Cristais
Bzios (cordinhas c/)
Corujas
ncora
7 sinos da felicidade
Pentagrama
Galo Portugus
Estrela do Mar
Crucifixo
Duendes
Cruz de Caravaca
Planta da Felicidade
Mscaras
Biscoito da Sorte
Cara e Cora

Flor de Ltus
P de coelho
Sustica
Cavalos marinhos
Trevo de 4 folhas
Estrela de Davi
Pingim
Bola de Sorvete
Escaravelho
Santinhos
Caramujos / conchas
Branca de Neve / 7 anes
Anel 7 alianas da felicidade
Fitas Coloridas
Serpentes
Favas marrons

Morcego
Yin Yang
Figa
Buda
Pirmide
Espada de So Jorge
Bruxinhas
Sapo
Cruz ansada
Elefante
Sementes de Jeriquiti
Pembas ou Penas
Gnomos (jardim)
Bolo da Sorte
Nota de 1 U$/ 1 R$
Sementes de rom

Olho Grego
Uso de roupa branca ou
amarela na passagem do
ano

Lentilha

Anjinho

CONSULTOU:
Horscopo?

( ) s vezes;

Estudou astrologia? __________

Mapa astral
Bzios
Bola de Cristal
Tbuas Medinicas
Vsceras

( ) sempre que podia;

( ) no saa de casa sem faz-lo;

Qual era o seu signo? _________________________

Tar
Leitura de Nuvens
Numerologia
Realejo
Folhas de ch

Baciadagua
Leitura de Cartas
I ching
Borra de caf
Mandalas

Quiromancia (leitura de mos)

Runas
Ouija (tbua)
Caf

Usou fitinhas do Senhor do Bonfim? ___________Descreva a fita, onde a usou e com que propsito:
____________

11

_____________________________________________________________________________________________________________

Fez experincias msticas com:

Espelho?
Agulhas?

Copos?
Pndulo?

Tesoura?
Cabala?
Chave?

Bem-me-quer/Mal-me-quer?
gua na bacia com nomes?
Consulta aos mortos?

VIII - ENVOLVIMENTO COM OCULTISMO

J mexeu, chutou ou zombou de trabalhos de macumba ou velas em algum lugar? __________________________
Lembra-se de quando e como foi? __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

J comeu alguma coisa oferecida por espritas ou participou de festas espritas?

______________________________
O qu e quando? ___________________________________________________________________________________________
J ouviu falar se a casa em que mora ou morou (com seus pais) tinha antigos moradores umbandistas ou
candomblistas? __________ Era um terreiro ou centro esprita? __________
__________

Foi local de prostituio?

Cemitrio? ____________ Os antigos moradores trabalhavam com sortes (bzios, tar, cartas, etc.)?
____________
Houve suicdio de antigos moradores ou morte violenta na casa? _________ Com o qu?
______________________
Foi feita pintura medinica em sua casa?
____________________________________________________________________
J defumou sua casa? ____________

Com qu? ____________ Cheiro de: _____________________________________

Foi feito algum tipo de trabalho dentro da sua casa? __________ Especifique:
_________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Sabe se algum fez algum trabalho espiritual contra voc? _________ Quem, como e por qu? _________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Foi consagrado a alguma entidade espiritual? _________

Qual(is)? ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece o significado do nome da(s) entidades? __________ Qual(is)? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Consagrou o umbigo, trabalho, marido e/ou outros objetos? ____________ Especifique:
_________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Rituais praticados:
Tomou baforada de cachimbo charuto ou cigarro? _________ De qual(is) entidade(s)? _______________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tomou gua fluda? _________ Bebeu com entidades? ___________ Qual(is)? __________________________________

12

_____________________________________________________________________________________________________________
Comeu coisas oferecidas a entidades? _________ Especifique:
________________________________________________
Para qual(is) entidade(s)? ___________________________________________________________________________________
Fumou e/ ou bebeu com entidades incorporadas em algum? __________ Qual(is) entidade(s)? _______________
_____________________________________________________________________________________________________________
Entoou cantigas para entidades? __________ Qual(is)?
________________________________________________________
Fez gira para incorporao? _________
De qual(is) entidade(s)?
_____________________________________________
Foi mdium, cavalo ou aparelho? _________ Especifique:
_____________________________________________________
Ajunt (santo de cabea) __________

Eleb (segundo santo de cabea)? ___________________________________

Fez cabea? _______Dormiu no Ronc? ________ Quantos dias? __________

Fez coroao?__________________

Fez fortalecimento de cabea? __________ Que tipo? _______________________________________________________

Fez confirmao de guias e proteo? ___________ Que tipo? _______________________________________________
Fez cama branca (cirurgia)?__________________ Qual(is)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Batismo no terreiro? ___________ De quem?
__________________________________________________________________
Casamento no terreiro? __________ De quem? _______________________________________________________________
Foi consagrado no ventre ou quando pequeno a alguma entidade?________________ Qual (is)?_______________
____________________________________________________________________________________________________________
Fez consagrao de filhos s entidades (tambm atravs de passes) ?__________ Cite o nome do(a) filho(a) e
a
entidade qual foi consagrado(a): _________________________________________________________________________
.

Fez pedidos a entidades a favor de algum? _______ Para quem, o que pediu e a que entidade? _____________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fez pedidos a entidades em seu prprio benefcio? _________ O que pediu e a que entidade?
________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fez assentamento de santo (altar para guia, quando se sabe que pertence a ele)?
____________________________
Para qual santo? _________________________________________ Tem marcas no corpo? ___________________________
Especifique: ____________________________________ Fez batidas de cabea no cong? ______ Em tmulo? _______
Em encruzilhada? ____________Fez fechamento de corpo? ________ Fez inseres de agulhas ou objetos
pontiagudos no corpo? ______________Fez crculo de plvora (fundanga)? ________ Para qual entidade?
__________________________Participou de quibamb (ritual de castigo para o filho de santo quando erra)?
__________Participou de MucangaCangogu (cerimnia anual feita no ms de dezembro para Oxal, bab-ok
com vrias comidas, batidas de cabea e reverncias)? ___________Participou de Sabbat (ritual de magia
negra)? __________Participou de Rito de Honrio (pior ritual de magia negra)? __________Participou de ritual
de

13

magia negra? _________Participou da cerimnia dos inhames novos? __________Participou de sexo-magia

(ritual
de magia negra?_________E vodu?___________Como?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fez algum tipo de pacto (de sangue, ritual, palavras etc.) com entidades espirituais?
___________________Como,
quantos e com quais entidades? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Oferecimento de animais em sacrifcio:

Galinha da Angola
Galinha

Galo
Sapo

Cobra
Pomba

Bode
Gato

Lagarto
Cabrito

Para que entidades? ________________________________________________________________________________________

Deu oferendas (comidas, bebidas, doces, iguarias, flores etc.) a santos? _________ O qu e para quem?
_____
_____________________________________________________________________________________________________________
Praticou matana humana em sacrifcio? _________ Para que entidades? _____________________________________
Assinale o local em que arriou ou ajudou a fazer trabalhos:
Na
No
No
Na

mata
cemitrio
jardim
montanha

Na praia

Em cima da pedra
No Lixo
No formigueiro
Em casa

Na encruzilhada
No rio
Na sarjeta
Fora do pas

Em cova

Na cachoeira

Na
No
Na
No

gameleira branca
porto ou porteira
lama, pntano ou lodo
centro ou terreiro

Especifique para que, para quem, o que foi usado e para qual entidade foram feitos os
trabalhos._____________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Participou de festas:
Dos orixs
Exus

Ers (crianas)
Caboclo

Bumba-meu-boi
Boiadeiro

Aniversrios de santos ou
guias
Preto Velho

Outras? ________ Especifique:

_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Festas de Cosme e Damio:
Forneceu alimentos e bebidas? _________ Fez Pacto? _________ Algum fez pacto por (ou para) voc?
________
Chamou crianas para a festa? _________

Nessas festas, comeu e/ou bebeu:

Pirulito
Mortadela
Amendoim
Bala
Refrigerante
Groselha

Canjica
Pipoca
Suspiro

Gelatina
Milho
Mel

Maria Mole
Pudim
Chocolate

14

Doce

Acar

Arroz doce

Bolo

Outros

Festas para Iemanj:

Fez pacto

Consagrou
Vestiu-se de
Iemanj

Consagrou o cabelo

Ofereceu flores

Ofereceu comidas

Levou outra pessoa

Broun (pozinho)

Banhos que tomou:

Mel
Plvora
Fludos
Ervas

Sete frutas
Pipoca
Flores
Marafo (pinga)

Azeite de dend
Perfumes
P de pemba
Sangue (ej)

7 legumes
gua de fumo
Ptalas
Sete verduras

gua de sereno
Sal grosso
Pipoca
Canjica

Ondas?____________ Quantas?________________
Comente sobre as ervas e/ou flores que foram usadas nesses banhos:
________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
ENVOLVIMENTO NA UMBANDA, QUIMBANDA, CANDOBL, ESPIRITISMO, MAGIA NEGRA/BRANCA,
VODU ETC:
Nunca desenvolveu? ___________
________________________________

Voc j foi alguma vez a uma curandeira?

Com que linhas trabalhou?

(

) Mesa branca

) Africana

Linhas da Umbanda e Candombl

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

de Oxal (Senhor do Bonfim)

de Xang (So Jernimo)
de Oxssi (So Sebastio)
de Ogum (So Jorge)
de Iemanj (Senhora Aparecida ou Maria)
de Yorim (So Cipriano)
do Oriente (So Joo Batista)

Linhas da Quimbanda
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

das Almas (Omulu ou So Lzaro)

das Caveiras (Joo Caveira)
de Malei ou das Encruzilhadas (Pombajira)
de Nag ou Nag (Gerer)
de Monsurumi ( Caminalo)
de Caboclos quimbandeiros (Pantera negra)
Mista (Exu das Campinas ou dos rios)

Outras? _____________________________________________________________________________________________________
Tem seu nome ou foto no centro/terreiro? ___________ Deu o nome de algum no centro/terreiro?
_____________
Quem? _____________________________________________________________________________________________________
Tem roupas ou objetos no centro/terreiro? _______________________________________________________________
Nome(s) do(s) centro(s) que freqentou:
_____________________________________________________________________
Participou do bal (ritual fechado do candombl onde se trancam os espritos num buraco para fazer o mal)?
___________
Voc chegou a ser:
Ya(perodo de iniciao)
Yalorix (me-de-santo)
Og(canta,puxa pontos, toca atabaque)
Ovidanda(candidato ao mucandacandongo)

Cambona(ajudante de santos, defuma os mdiuns antes da cerimnia)

Babalorix (pai de santo no nordeste ou babala na Bahia)
Os (canta, puxa pontos, toca atabaque)
Ada Ox(repres.Orix Ossanha c/ curas, demonstraes de fora,

15

Omukurin(filho ou filha de santo)

preparao de amuletos de ritos)

CAPACIDADES SOBRENATURAIS QUE DESENVOLVEU:

Adivinhao
Cura
Percepo de rudos
Viso de vultos
Audio de vozes
Levitao
Magia
Viso de espritos
Telepatia
Psicografia
Mentalizao
Hipnotismo
Premonio (pressentimentos de acidentes e/ou mortes)

Viagens fora do corpo

Uso do poder da mente
Vontade de comer coisas estranhas

Manipulao de pessoas

Sensao de estar sendo seguido(a).

Poder para mover objetos na casa (mveis, talheres, passos, correntes, etc).
Entidades com as quais se envolveu (escreva, se necessrio, no verso, que tipo de contato teve:
se incorporou, tomou passe, conversou, bebeu, fumou com elas etc.)

POMBAJIRA:
Maria
Maria
Maria
Maria
Maria
Maria
Maria
Maria

Amlia
Quitria
Padilha
Farrapo
das Queimadas
das Graas
Bueno
Colodina

MRita das Encruzilhadas

Baiana
Dama da Noite
Cartomante
Zero Hora
Maria Mulambo
Sete Rosas
Sete Saias
Cigana
Sasvaj

Da Pedra
Da Calunga
Das Caveiras
Da Mata
Do Cruzeiro
Da Praia
Malebara
Rainha
Cigana do Nengu

Oxal-Riam
Sandlia de Prata
Calunguinha do Mar
VCambina
V Joaquina
Outra "V"? Qual?
Mariazinha(mirim)
Susuaj
Farrapinha (mirim)

Outra Maria? __________ Qual? ____________________________________________________________________________

Outras? __________ Quais?
___________________________________________________________________________________

EXUS:
Exu-rei
Lcifer
Maioral
Supremo
Capa preta
Capa roxa
Capa vermelha
Morcego

Veludo
Boca do fogo
Baralogi
Tranca rua
Tranca rua das
almas
Campina
Tranca tudo
Tranca f

Caveira
Meia noite
Asa negra
Marab
Xaroqu
Do rio
Do lodo
Lagosta
Mangabeira

Treme-terra
Gira mundo
Vira mundo
Arranca toco
Cobra coral
Tat caveira
Camaro
Canga
Malandro

Z pilintra
Z ferreira
Z pereira
Urubu

7 ventanias
7 montanhas
7 poeiras
Quirimb

Pedra negra
Aluviat
Farrapo
Cigano

Pimenta
Meta meta
Joo caveira
Das trevas
7
encruzilhadas
7 escamas
7 espadas
7 pembas
7 portas
7 covas
7 facadas
7 catacumbas
7 liras

Queima Pemba
Mulambinho
Tiriri menino
Toquinho

Lona
Das pedreiras
Cochincha
Pretinho

Montinhas
Chuvinhas
Zezinho
Porteira
Tronqueira
Tiriri
Da senzala
Brasa
Brasinha

Joozinho
Toninho
Joo da cruz
Belzebu
Averequete
Corcunda

Outros? __________ Quais?

___________________________________________________________________________________
CABOCLOS:
Da mata
Eru
Baiano
7 flechas

Girassol
Caipora
Da guin
Tupinamb

7 estrelas

Ubirajara

Pena Branca
guia Branca
ndio
Tupiniquim
Morro
vermelho

Iara
Inda
Tupi
Pena verde

Tuperi
Quebra demanda
Rompe mato
Ubirat

Flecha verde

Urubat

16

7 pedreiras
Pedra preta
Jupira
Jussara

Tabajara
Onorina
Mata virgem
Xoroqu

Pantera negra
Pinga fogo
Saci

(...outra cor)
Araribia
Sulto da mata

Curupira
Pele vermelha
Jacira

Outros? __________ Quais?

___________________________________________________________________________________
ORIX E OUTRAS ENTIDADES:
Oxal(baba-oka)
Marinheiro
Pantera negra
Xang da Justia
Tempo
Gerer
Obalua
Oxossi(da mata)
Boiadeiro
Olukum
Ok(montes)
Oba
Cosme Damio
Beija flor
Bankin
Onil

Ododu
Unge
Oxal
Ogum-ed
Ajxakunga
Eu
Oxal-riam
Caminalu
Ueri
Joo Caveira
Bcem
Meio mundo
Doun
Crispim
Alab

Preto velho,velha
Ok
Logum-ed
Maroquiasim-talar
Orum
Lampio
Gacho(quiumbas)
Oxalufam
Chiam siam
Ox
Velha Anastcia
Baiano(quiumbas)
Abucu
Cipriano
Ibej

Omulu(xapan)das doenas
Iroco(da gameleira branca)
Er(diversos nomes)
Iemanj(da gua salgada)
Angoromera(da aura lunar)
Oxum (gua doce)
Ossanha,ossaim ou ossa
Ians(oy)(dos ventos)
Ogum (do ferro,ao,metal, demanda)
If (conhecimento e segredo de olurus)
Nanburuqu (pntanos e lodo)
Oxumar(do arco-ris e da serpente)
Bab (dos vegetais)
Martim pescador
Oxaguiam

Outros? _________ Quais?

____________________________________________________________________________________

ESPRITOS DO KARDECISMO:
Andr Lus
Pe.Vieira
Pe.Ccero
Irm Tereza
Guia Criana
Pai Vicente
Frei Giovanni
Marinheiro
Anjos de Luz
Quita
Irm Sheila
Chico Xavier

Dr.Fritz
Dr.Bezerra de Menezes
Dr.Maciel
Auta de Souza
Irm Clara
Guia do oriente
Joana DArc
So Luiz
Eurpedes Barbanulfo
Esprito da "Verdade"
Esprito da Luz
Brogot

ORIENTAIS:
Krishna
Lilith
Gorrozom
Amaterassu
Omitama
Osris
Leviat
Moloque
Kundaline

Vishnu
Ganesh
Buda
Bonzo
Shiva
Brahma
sis
Astarote
Baal

OUTROS:
Nada

Damiam

Saint Germain

17

El Morya
Pyton
Jugal
Nag
Lcifer
Jabulom
Baphomet
Devilock
Confcio

Mengueles
h
Hilariom
rios
Belzebu
Diana
Asmodeus
Mamom
Apolion
Rowena

Nosferatus
SerapisBey
Anbis real
Uriel das trevas
Samtico-Mara
Comandante starMeishuSama
MeishuSama
Anjo Moroni
Almir Al Shadai

Voc admirador, fez algum pedido ou teve contato com:

Gnomos (espritos anes)? _________Ninfas (divindade mitolgica dos rios, fontes, florestas e montes)?
_________
Salamandras (gnios que "presidem" o fogo)? _____________Duendes (espritos das florestas)?
_________________
Vestiu-se de duende? ______Silfos (divindade mitolgica dos rios, fontes, florestas e montes)?
___________________
Etreos (criaturas que "governam" o ter)? ____________ Extraterrestres? ____________ Leu sobre eles?
____________
Buscou contato? ____________________Teve contato? _______________Teve contato com nave? _________________
Com energias csmicas? ___________Com energias mentais?___________Bruxas? __________Fadas?
______________

IX OUTROS ENVOLVIMENTOS

Envolvimento com Maonaria:

J participou at que grau? _____________ Quando jovem participou de DEMOLEI? ___________________________
Recebeu adoo de LAWTON? __________

filho de maom? __________ neto de maom? ________________

esposa de maom? ____________

Participou de festas brancas?
___________________________________________
Envolvimento com Rosa Cruz:
Participou at que grau? _______________ Por quanto tempo? __________ Instalou Sactum (em casa)?
__________
Foi Columba? __________ Mantras que praticou: ______________________________________________________________
Praticou visualizao mental e meditao? _________Foi matre? ________ Festas brancas:
_____________________
Exerceu cargos? _____________ Realizao de curas? _____________ Foi portador de Achote? ________________
Renunciar: iniciaes/mantras/ensinamentos/atos praticados no shekin e nas quatro estaes do
templo/cargos que ocupou/segredos/vantagens/palavras perdidas etc.
Envolvimento com Nova Era:
J leu o livro de Nostradamus? __________ Paulo Coelho? __________ Lair Ribeiro? __________ Pierre Well?
________

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Carmem Ballesteros? __________ Shirley Maclaine? _________ Alice Balley? __________ Greg Brodsky?
__________
Participou de palestras e seminrios com:
____________________________________________________________________
Fez uso de fitas de vdeo? _________ Fitas cassete? ________ Participou de congresso de Nova Era?
____________
Envolvimento com Seicho-no-i:
Participou por quanto tempo? _________Literatura? ________ Acendedor? _________Pomba Branca?_____________
Fonte de luz? __________ Folhinha? __________ Sutra sagrada? __________ Recebeu passes?
____________________
Freqentou o templo? __________________ Idolatrou MassaharuTaniguchi? ____________________________________
Venerou e orou a ancestrais? ___________________ Ocupou cargos?
___________________________________________
Venerou HioguMuguenKiKi? __________ Shin Cho Kan? __________ KorrNo? __________ Jiss? ____________
Buda? _____________ Sumioschi? ______________ KanzeeunBozatsu? _____________ Gorrozom?
_________________
Outras
atividades/ritos_______________________________________________________________________________________

Envolvimento com Budismo:

Participou por quanto tempo? _______________ Literatura? __________

Recebeu passes? ____________________

Ocupou cargos? _____________Freqentou templo? ___________Idolatrou Buda(Sidarta Gautama)? ____________

Daimoko? ___________ Amitabha? _______________ Bonzo? _______________OshakaRissama?__________________
Incensos? __________ Rezas e mantras? ________________ Venerou e orou a ancestrais?
______________________
NamiReguenKi? _______________

Comeu bolos, etc.? ____________________________________________________

Outras atividades/ritos
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Outras seitas:
Indique o nome, quanto tempo participou, rezas, prticas, objetos recebidos, entidades veneradas, etc.
Utilize o verso da folha se necessrio.
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Orao de Renuncia:
Eu renuncio a ti , Satans. Eu renuncio a todas as tuas obras.Em nome de Jesus.

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