Morning Report

12 Maret 2016

Nama Pasien

Usia

Diagnosa

Tn. Choirul Fatihin

21th

Vulnus Laceratum digiti I, II, III,

IV Pedis S

An. Nico Achmad Zaki

5th

Vulnus Laceratum regio supra

orbital D

Identitas Pasien

NAMA : Tn Choirul Fatihin

USIA : 21 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Kalimas III/6 RT.7/RW.2 Sby
PEKERJAAN
: pegawai rumah makan
PENDIDIKAN : SMP
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : belum menikah
NO. HP : 0822864015828
NO. REGISTER : 765402
Jam kejadian: 14.00
Jam datang : 15.00
Jam periksa : 15.05
3

Anamnesa
Keluhan utama : Luka pada jari kaki kiri
RPS :
Saya datang ke UGD RS Haji jam 15.00 dengan naik sepeda motor
di antar oleh teman saya karena luka pada jari kaki kiri.
Sebelumnya jam 2 siang saya naik motor mengantar pesanan
didaerah lebak, tiba-tiba depan ada mobil dengan dan saya tidak
sempat untuk mengerem akibatnya saya banting setir dan
kemudian kaki saya terkena knalpot mobil dan kaki saya
mengeluarkan darah sekitar gelas aqua. Saya sempat pulang ke
tempat kerja untuk membersihkan dengan betadine dan di bebat,
akhirnya saya pergi ke IGD RSU Haji.Saya juga tidak punya alergi.
Saya makan terakhir pada pukul 11.00. tidak minum obat.
RPD : RPK : 4

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: bersihkan dengan betadine dan bebat dengan kassa
:: nasi pk 11.00
: Jari kaki kiri luka setelah menabrak mobil

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 20 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 130/90 mmHg T:
36,6 axiller Nadi : 92x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: Vulnus laceratum digiti I, II, III,
IV regio pedis S

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
8

ttb

Status Lokalis
Regio Pedis Sinistra :
L : Vulnus laceratum digiti I, II, III, IV uk.
3x0,5x0,5; 2x0,5x0,5; 4x1x1; 2x0,5x0,5
Deformitas (-)
Bone Exposure (-)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM bebas
AVN : AVN dbn

Diagnosis
Vulnus Laceratum digiti I, II, III, IV Pedis
Sinistra

10

Planning Terapi

Informed Consent
Hecting
As. Mefenamat 3x500 P.O, P.C
Amoxiclav 3x500 P.O, P.C
Inj. Tetagam

11

12

Identitas Pasien

NAMA : An. Nico Achmad Dzaki

USIA : 5 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Wisma Kedung Asem Indah no. 7 RT.2/RW.2 Sby
PEKERJAAN
:PENDIDIKAN : AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
BB
: 20 kg
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
NO. HP : 081257584499
NO. REGISTER
: 765424
Jam kejadian: 12.30
Jam datang : 18.40
Jam periksa : 18.45
13

Anamnesa
Keluhan utama : Jatuh dari sepeda motor jam 19.00
RPS
:
Saya datang ke UGD RS Haji jam 18.40 diantar naik mobil
oleh orang tua saya. Tadi siang setelah makan siang saya
main loncat-lonacatan di kasur kemudian saya jatuh dengan
dahi kiri saya terbentur jendela di dekat tempat tidur. Darah
keluar kira-kira gelas aqua kemudian nenek saya datang
dan membebat luka saya serta membersihkan dengan
betadine dan menutupnya dengan kasa. Saya tidak punya
alergi. Makan terakhir jam 12.00 dan tidak minum obat.
RPD
: (-)
RPK
: (-)
14

 A : tidak ada alergi

M : Bersihkan dengan betadine dan bebat luka dengan
kasa.
P : L : nasi pk. 12.00
E : luka di dahi kanan setelah jatuh dari kasur jam 12.30

15

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR :18 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/70 mmHg T:
37,1 axiller Nadi : 100x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: Vulnus laceratum regio supra
orbital D

16

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

17

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-),
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk

H/R/Lttb

18

Status Lokalis
Regio Supra Orbital D,
I: Vulnus laceratum regio Supraorbital D uk. 3x1x0,5;
hematom (+), bleeding (+), deformitas (-)
P: Nyeri tekan (+), Edema (-), Krepitasi (-)

19

Diagnosis
Vulnus Laceratum regio supraorbital
Dextra

20

Planning Terapi

Informed Consent
Hecting
Paracetamol Syrup 3x2cth, P.O, P.C
Ceftriaxone 2x400mg P.O, P.C

21