RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

JL.H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134

Telp.( 0281) 630019 Fax (0281) 635394
E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

NOMOR :19/SK.DIR/RSIP/XII/2014
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit Islam Purwokerto merupakan Rumah Sakit Umum yang
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu, keselamatan dan kepuasan pasien di
RSI Purwokerto maka perlu dilaksanakan upaya upaya yangterstruktur dan
terkoordinasi slah satunya melalui manajemen resiko klinis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu disusun Pedoman
Manajemen resiko Klinis.
Mengingat :
1.
2.
3.
4.

Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sait
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya

Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/Per/11/1988 tentang
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

8. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes. Th. 1994.
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes.
Th. 2008
10. SuratKeputusanDirekturRumahSakitIslam PurwokertoNomor SK.DIR / 221/ Sekr
/ RSIP / XII / 2010, tanggal 4 Desember 2010 tentangSusunanOrganisasi Tata
KerjaRumahSakit Islam Purwokerto .
11. SuratKeputusanBadanPengurusYayasanRumahSakit Islam Purwokertonomor
014/Sekr/Yarsi/VIII/2010

tanggal

2Agustus

tentangKewenanganDirekturRumahSakit Islam Purwokerto.

M E M U T U S K AN
Menetapkan :

2010

Kesatu

PedomanManajemen Resiko Klinis sebagai mana tercantum dalam lampiran.

Kedua

Lampiran surat keputusan ini merupakan satu kesatuan surat keputusan ini sehingga
tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya dan berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di

: Purwokerto

Pada tanggal

: 19 desember 2014

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

DIREKTUR

Dr. Budi Santosa, Sp.B.

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

JL. H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134
Telp. ( 0281) 630019 Fax (0281) 635394

E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com
_______________________________________________________________________________
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
I.

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manajemen risiko merupakan hal yang rutin dilakukan untuk meminimalkan
risiko terjadinya tuntutan hukum.Keberhasilan program manajemen risiko bagaimanapun
tergantung pada sistem pembuatan dan monitoring keselamatan yang dirancang untuk
mengurangi risiko dan meningkatkan kinerja sumber daya manusia.
Rumah sakit memiliki sistem untuk pelaporan pasien jatuh, kematian karena
anestesia, pembedahan, persalinan, pertolongan terlambat, salah diagnosis kesalahan
pengobatan, kesalahan identifikasi pasien dan yang lainnya yang merupakan Bagian
dari gunung es yang tidak terlihat belum diteliti dan dilaporkan.sehingga rumah sakit
harus tetap mengoptimalkan upaya untuk meminimalisir terjadinya risiko tersebut.
.Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Risiko Klinik adalah bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal - hal
yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klinik yang
diberikan kepadanya
Manajemen resiko klinis adalah suatu upaya sistematis rumah sakit dalam
rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan pelayanan medik. Manajemen risiko klinik
secara spesifik fokus pada peningkatan kualitas dan keselamatan pelayanan kesehatan
dengan cara mengidentifikasi faktor kemungkinan yang mengakibatkan pasien berisiko
cedera dan kemudian tindakan yang dilakukan untuk mengontrol risiko tersebut.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
1) Meminimumkan terjadinya medical error, adverse events , dan harms pada
pasien ( Membuat asuhan pasien lebih aman )
2) Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim
yang harus menjadi tanggungan institusi (Mencegah kerugian finansial bagi RS)
dan dokter
2. Tujuan Khusus
1) Membuat sekecil mungkin cidera yang tidak diinginkan
2) Meningkatkan keamanan pasien dan mutu asuhan

3) Meningkatkan kesehatan, kesejahteraan, dan keamanan staf

4) Menjaga reputasi
5) Meminimumkan resiko finansial dengan manajemen yang lebih baik
6) Memenuhi objektif secara optimal dengan pemanfaatan sebaik-baiknya sumber
daya yang ada
7) Meningkatkan kepercayaan publik bahwa dengan program manajemen resiko
klinis yang baik, keamanan menjadi lebih terjamin.
II.

SASARAN
Dengan adanya pedoman manajemen risiko klinis ini rumah sakit diharapkan mampu
melaksanakan manajemen risiko klinis dengan memperhatikan 3 aspek yaitu :
1. Pencegahan risiko klinis
2. Pengendalian risiko klinis
3. Penanganan jika sudah terjadi musibah klinis

III.

PELAKSANAAN
Apabila terjadi adverse event atau insiden yang mengakibatkan cidera (harm), kehilangan (loss),
atau kerusakan (damage) maka potensi yang mungkin terjadi adalah :
1. Adanya kasus medikolegal dimana kasus adverse event atau yangdianggapsebagai
adverse event akibat asuhan klinis/medis, yang dibawa ke pengadilan oleh pasien atau
keluarga (biasanya diwakili oleh advokat) dengan klaim ganti rugi.
2. Dokter dapat dituduh melakukan malpraktek
3. Manajemen Rumah Sakit dapat dituduh lalai (negligence)
Untuk itu perlu dilakukan langkah untuk melakukan manajemen risiko klinis sebagai berikut :
a. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkahlangkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.
Instrumen yang diperlukan :
1) Keluhan Pasien
Data keluhan pasien ini dapat diperoleh dari keluhan tertulis pada lembar kesan
pelanggan yang disediakan di masing-masing unit / bagian di Rumah Sakit Islam
Purwokerto maupun dari keluhan secara lisan.
2) Klaim
3) Laporan Insiden (Incident Report)
Laporan insiden (incident report) terdiri atas :
o

Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang

direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak
pada keselamatan pasien

Pelaporan atas masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada

keadaan beresiko

Pelaporan atas masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi

menghadapkan rumah sakit pada tuntutan hukum

Masalah / kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera. Tetapi

termasuk juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan cedera.

Pelaporan atas masalah / kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk

mengeliminasi atau menurunkan risiko

Pelaporan dari masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap

anggaran dan risiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.

4) Audit Medik, diselenggarakan oleh Sub komite Mutu Komite Medik.

b. Analisa Risiko
Analisa risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau
kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Dan merupakan proses
untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut. Analisa risiko dilaksanakan untuk menentukan :
1) Risiko apa yang dapat terjadi.
2) Kapan risiko tersebut dapat terjadi.
3) Faktor yang berhubungan dengan
Instrumen yang diperlukan :
1) Severity Assessment
Memilih kejadian untuk dilakukan investigasi.
2) Root Cause Analysis (RCA)
RCA dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Investigasi kejadian
o

Menentukan masalah

Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata

Melakukan wawancara

Meneliti lingkungan kejadian

Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian

Menggambarkan rantai terjadinya kejadian

b. Rekonstruksi kejadian
o

Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun

near miss

Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui

kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian

Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya

kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

c. Analisis sebab
o

Mengidentifikasi akar-akar penyebab yang dapat bersumber dari :

1. Manusia
- Kelelahan

- Kurang terlatih
- Komunikasi yang buruk
- Kekuasaan / pengendalian
- Keterbatasan waktu
- Poor Judgement
- Keraguan (heuristic)
- Logic error
- Over confidence
2. Organisasi
- Rancang bangun ruang kerja
- Perencanaan kebijakan
- Administrasi / pembiayaan
- Insentif / dinsentif / kepemimpinan
- Manajemen suplai
- Supervisi / umpan balik
- Ketidakjelasan tugas
- Salah menempatkan personil
3. Teknikal
- Poor automation
- Peralatan yang buruk
- Keterbatasan peralatan
- Tidak memiliki decision support
- Kompleksitas
- Kurang terintegrasi
- Terlalu banyak informasi
- Tidak menggunakan checklist
o

Rumuskan pernyataan akar masalah

d. Menyusun rencana tindakan

o

Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi,

dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.

Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran
untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab

Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

e. Melaporkan proses analisis dan temuan

o

Catat proses dan alat yang digunakan

Biaya yang dibutuhkan

Ringkasan kejadian

Proses investigasi dan analisis

Temuan

3) Failure Mode And Effect Analysis (FMEA)

FMEA adalah Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.
FMEA dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
b. Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
c. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
d. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
e. Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
Tipe medical eror :
1. Kekeliruan konsep meliputi :
-

Wrong concept of disease (Kekeliruan konsep penyakit)

Wrong concept of treatment (Kekeliruan konsep perawatan)

2. Kekeliruan Diagnostik
- Misdiagnosis
- Late diagnosis
- Gagal melakukan prosedur diagnosis
- Menggunakan prosedur yang usang
- Gagal melakukan pemantauan dan follow-up hasil pemeriksaan
penunjang
3. Kekeliruan Terapi
- Kesalahan melakukan tindakan medik / operasi
- Kekeliruan dalam memberikan terapi
- Kekeliruan dalam menetapkan dosis
- Kekeliruan dalam menetapkan cara pemberian obat
- Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan hasil
diagnostik sudah jelas
- Melakukan tindakan medik tidak adekuat dan tanpa indikasi
- Teknik yang keliru
4. Kekeliruan Pencegahan
- Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
- Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
- Gagal dalam berkomunikasi dengan pasien atau tenaga kesehatan
lainnya
- Kegagalan peralatan
- Kegagalan sistem laiinya
f.

Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

g. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

h. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

0 : tidak pernah, 10 sangat sering

Kegawatannya (severity): (SV)

0 : tidak gawat, 10 sangat gawat

Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

i.

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT

j.

Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas

k. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)

l.

Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil

m. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

c. Pembahasan
Pembahasan berupa diskusi event-event yang berisiko yang ada di rumah sakit dan
memilih mana yang paling prioritas.Yang terlibat dalam pembahasan manajemen risiko
klinis adalah Panitia Audit Medik, Ketua SMF yang terkait, Dokter yang terkait, dan Tim
Manajemen Risiko Klinik.
Jika terjadi adverse event, hal yang harus dilakukan adalah :
1. Merespons terhadap kebutuhan segera dari pasien dan pihak-pihaklain yang terlibat, termasuk
staf.
2. melakukan tindakan koreksi untuk menciptakan kembali suasanayang aman.
3. Semua bahan bukti dibiarkan sebagaimana adanya dan segera diamankan untuk pemeriksaan
kemudian. Semua obat dan alat yangrusak dihentikan penggunaannya dan juga diamankan.
4. Berkomunikasi dengan pasien atau keluarga, mereka yang mengurus pasien, teman, dll tentang
apa yang sudah terjadi dalam waktuyang tepat.
5. Berkomunikasi secara lisan dan melalui laporan tertulis denganpejabat kesehatan setempat
sesuai dengan asas positif dan bukanuntuk menghukum siapapun (non-punitive).
6. Berkomunikasi dengan dokter keluarga atau dokter spesialis yangmengirim pasien.
7. Memberi informasi kepada stakeholder eksternal yang relevan.
8. Menghadapi pers dengan baik.
9. Belajar dari musibah agar kejadian yang sama tidak lagi terulang,dengan melakukan analisis
mendalam (root cause analysis) untukmencari penyebab sebenarnya dari adverseevent yang
telah terjadi. Menyusun strategi dan rencana kegiatan (baru) untuk perbaikan.
10. Memantau dan mengevaluasi efektifitas tindakan-tindakan perbaikan yang dilakukan.
11. Membangun budaya melapor pada pasien dan staf tentang adverse incidents, adverse events,
dan near misses yang dialami, agar dapat dilakukan analisis mendalam tentang kejadiankejadian tetentu itu.

IV.

PENUTUP.
Demikian pedoman manajemen risiko klinis ini disusun agar dapat menjadi acuan
penyelenggaraan manajemen risiko klinis di RSI Purwokerto.

Daftar Pustaka
1. J Manth, A Gatherer. Editorials: Managing Clinical Risks. BMJ vol 308. Juni 1994. Disitasi
dari www.bmj.com tanggal 22 Februari 2009.
2. NHS QI Scotland. Clinical Governance & Risk Management: Achieving safe, effective,
patient-fokused care and service. 2005. Disitasi dari www.nhshealthquality.org tanggal 22
februari 2009.
3. Bury Primary Care Trust. Risk management policy & strategy. 2007. Disitasi dari
www.burypct.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.
4. Clinical governance into practice. Disitasi dari www.nhs.org tanggal 22 februari 2009.
5. Kerringan, Helen. NHS direct: Corporate Risk management and Policy. Desember 2008.
Disitasi dari www.nhsdirect.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.
6. ARC. NHS QI Scotland- Risk management report. Agustus 2004. Disitasi dari
www.nhs.scot.org tanggal 22 februari 2009.
7. NHS ambulance service trust. Risk management strategy. 2007. Disitasi dari www.nhs.org.
8. Owles Jr, Robert E. Karim H Vellani. Vulnerability and risk assessment in the environment of
care. 2006. Disitasi dari www.jcaho.org tanggal 22 februari 2009.
9. Steele, chris. An introduction to clinical risk management.

2001.disitasi

dari

www.optometry.co.uk tanggal 22 februari 2009.

10. Educational resources clinical governance. How do I asses or analyse risk. Disitasi dari
www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.