Catatan Perkembangan Hari Pertama

Nama
Usia

: An. K
: 13 Tahun

No

Hari/Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Senin , 09 Mei
2016

Hipertermia
Berhubungan
dengan proses
inflamasi penyakit

Implementasi

Evaluasi

1. Monitor suhu sesering

mungkin
H: S : 39,5 C

Jam 17.00
S:
- Ibu klien mengatakan
badan anaknya tidak
turun-turun
walaupun
sudah di kmpres

Jam 15.00

2. Monitor warna dan suhu

kulit
H : suhu kulit teraba panas, wajah tampak
kemerahan
3. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
H: kesadaran composmentis

O:
- Suhu kulit teraba panas
- S : 39 C
- Wajah
tampak
kemerahan

4. Monitor intake dan output

H : klien mengatakan minumnya
dikit, klien kurang mau minum,
jumlah minum 2-3 gelas/ hari (
1000cc/hari),

A. :
Hipertermia
Berhubungan
dengan
proses
inflamasi
penyakit belum teratasi

5. Menganjurkan untuk
memberi kompres hangat
H: ibu klien tampak memberikan

P : intervensi
1,2,3,4,5,6,7

dilanjutkan

Para
f

kompres hangat pada daerah

dahi dan terkadang di ketiak
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai dosis
H : pct 3 x 500 mg

Senin , 09 Mei
2016

Nyeri Akut berhubungan

dengan inflamasi

Jam15.30
Jam 17. 30
1. Mencatat keluhan nyeri, karakteristik nyeri.
S: klien mengeluh nyeri di
termasuk lokasi, lamanya, dan intensitas
bagian perutnya. Skala
(skala 0-10), serta penyebarannya.
nyeri 7, lamanya nyeri
H : Skala nyeri 7, lamanya nyeri tidak
tidak menentu.
menentu, lokasi nyeri di epigastrium,
2. Monitor tanda-tanda vital.
H : TD : 100/80 mmHg, N : 117 x/ menit, O:
S: RR : 20 x / menit
- lokasi nyeri epigastrium,
nyeri tekan (+)
3. menganjurkan
kepada
klien
untuk - klien tampak meringis
melaporkan nyeri dengan segera.
- klien tampak memegangi
H : ibu klien selalu mengatakkan apabila
area yang sakit di bagian
nyeri timbul pada perawat
perut
4. menganjurkan pasien untuk istirahat baring
di tempat tidur selama nyeri.
H : klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur

A: Nyeri Akut berhubungan

dengan inflamasi belum
teratasi

P:
intervensi
5. mencatat petunjuk nyeri non-verbal seperti 1,2,3,4,5
gelisah, menolak bergerak, berhati-hati

dilanjutkan

dengan abdomen, takikardia, berkeringat.

Selidiki ketidaksesuaian antara petunjuk
verbal dan non-verbal.
H : klien tampak memegang area yang sakit
di bagian perut. Klien tampak meringis

Senin , 09 Mei
2016

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan intake yang
tidak adekuat

6. menganjurkan ibu klien memberi kompres

hangat
H : klien diberikan kompres hangat oleh
ibunya.
Jam 14.40
Jam 15.15
1.
Mengkaji adanya S : klien mengatakan makan 3
alergi makanan
x sehari (pagi, siang, dan
H: Ibu klien mengatakan tidak ada alergi
malam),
Ibu
klien
makanan ,
mengatakan
Anaknya
makan 2-3 sendok dari 1
2.
Memonitoring adanya
porsi yang disediakan,
penurunan BB klien
Klien mengeluh nafsu
H: BB sejak sakit : 13kg
makanya berkurang
BB Sebelum sakit 13 kg
O:
- klien tampak lemas
3.
Memonitoring intake nutrisi
- mual (+). Muntah (-)
klien
- BB : 13 kg
H: klien mengatakan makan 3 x sehari
- BB sebelum sakit 13 kg
(pagi, siang, dan malam), Ibu klien
mengatakan Anaknya makan 2-3 sendok
A: perubahan nutrisi
dari 1 porsi yang disediakan, Klien
kurang dari kebutuhan
mengeluh nafsu makanya berkurang
tubuh
Berhubungan
4.
Memonitoring adanya mual dan dengan
intake
yang
muntah

H: mual (+). Muntah (-)

5.
Memonitoring turgor kulit,
kekeringan, rambut kusam dan kadar Hb
dan kadar Ht
H: turgor kulit baik, tidak ada cek lab
tanggal 9 Mei 2016

tidak adekuat
teratasi

belum

P: intervensi dilanjutkan
2,3,4,5,