Univeristatea din Oradea

Facultatea de Medicina si Farmacie

ANOMALII ALE CICLULUI MENSTRUAL SI HEMORAGII GENITALE

Lazuran Raluca
Facultate de Medicina si Farmacie Oradea
Medicina Generala
Anul I
Coordonator: Todor Meda

Cuprins:
I.

INTRODUCERE:

II.

Organele genitale externe

Organele genitale interne
Ciclul reproductiv
Ciclul menstrual
Modificarile ciclului menstrual
MATERIAL SI METODA:

Tulburari prin insuficienta de flux menstrual

Amenoreea uterina
Amenoreea ovariana
Amenoreea hipofizara
Anovulatia.Sindromul ovarelor polichistice
Amenoreea hipotalamica
Diagnosticul amenoreei
Tratamentul amenoreei
Hipomenoreea
Oliogmenoreea
Tulburari prin exces de flux menstrual
Hipermenoreea
Polimenoreea

III.

REZULTATE

IV.

CONCLUZII

V.

BIBLIOGRAFIE

I.INTRODUCERE
ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA reprezinta segmental anatomic situat laextremitatea anterioara a vaginului si este

delimitate de urmatoarele elemente anatomice:
o Cranial: Muntele venerian, un conglomerate grasos acoperit de pilozitte, aflat inaintea simfizei
pubiene (vizibil doar in orto si clinostatism) are rolul unei pernite protectare fata de miscarile coulative
ale barbatului. Cu toate ca unele disfunctii hormonale pot induce un hirsutism (pilozitate veneriana
exagerata, cu extinere pana la ombilic ), acesta poate fi Indus si genetic. In toate aceste cazuri trebuie
efectuate investigate endocrino- ginecologice si recomandat un tratament hormonal si cosmetic: depilare
prin radere cu lama, aplicare de crme epilatoare si epilare (definitiva).
o Caudal: Furseta ( comisura posterioara).
o Lateral: Labiile mari.
LABIILE MARI sunt doua repliuri cutanate, care pe o parte se unesc in portiunea superioara, la
nivelul muntelui lui Vens, iar in portiunea inferioara se concretizeaza prin formarea comisurii posterioare
(furseta).
LABIILE MICI sunt doua elemente anatomice subtiri si foarte sensibile, constituite din tesut
conjunctiv si tegumente localizate medial de labiile mari vulvare. La nulipare aceste labii sunt mascate de
labile mari, iar la femeile care au nascut labile mici pot deveni proeminente, printr-o dezvoltare normala si
prin masturbare, proiectandu-se dincolo de labiile mari.
Aceste labii indeplinesc doua functii importante: prin prima functie dirijeaza fluxul urinar, iar prin
cea de-a doua functie produce placer.In timpul actului sexual labiile devin turgescente si amplifca placerea
sexuala.
VESTIBULUL URINAR reprezinta acea regiune anatomica, delimitate lateral de labiile mici,
anterior de clitoris iar posterior de furseta, la nivelul careia se deschide pe de-o parte uretra si vaginul, care
contine tesut erectile si care prin protruzia vulvei face posibila alungirea vaginului in timpul actului
sexual. De asemenea, induce incordarea 1/3 externe a vaginului in timpul actului sexual, contribuind la
apucarea penisuluisi concomitant ajuta la mentinerea spermei in vagin . [2]
CLITORISUL reprezinta organul copulator erectile feminine si care prezinta o lungime de 2-3 cm,
localizat fiind pe linia mediana, anterior meatului urinar, suspendat de simfiza pubiana prin ligamentul
suspensor clitoridian. Preputium clitori reprezinta o cuta a tegumentului de acoperire a organului
citoridian, fixat pe fata sa inferioara prin frenulum clitoridian. Deschiderea uretrei este situata sub
clitoris. Clitorisul contine tesut erectile producand cresterea clitorisului in faza de excitatie. De obicei,
mobilizarea labiilor mici produce stimulare clitoridiana. In timpul actului sexual presiunea exercitata de
penis etermina miscarea labiilor mici si apare stimularea clitoridiana, chiar daca nu a fost atins clitorisul.
Acelasi efect este obtinut in urma stimularii efectuate cu blandete, cu mana, de catre partener. Este
interesant de mentionat faptul ca o data ce femeia a experimentat deja orgasmul ca raspuns la activitatea
sexual, prezenta clitorisului nu mai este absolute necesara in vederea obtinerii orgasmului si implinirilor
sexuale. [3]
3

HIMENUL este membrana elastic, circular partial perforate cu un orificiu mic central si/sau cu
mai multe orificii mici formata din tesut fibros vascular si capitonata pe ambele fete de epiteliu, localizata
posterior labiilor mici, cu care insa nu are continuitate si care marcheaza intrarea in vagin.
In urma dezvirginarii (deflorarii) survine ruperea membrane hmenale cu o sangerare (mai mult sau
mai putin abundenta) si cu aparitia carunculilor himenali, elemente morfologice cu rol major in cofirmarea
medico- legala a deflorarii. In unele cazuri in timpul deflorarii sau imediat ulterior deflorarii nu apare
sangerarea, iar alteori din contra, himenul poate fi rigid si necesita efectuarea unei incizii chirurgicale
pentru a se putea derula o viata sexuala (penetrare) normala.
Imperforatia himenala (absenta orificiului de exteriorizare a fluxului catamineal) se manifesta prin
amenoree cu aparitia hematocolposului si/ sau hematrometriei.
Este important de aratat ca in urma unei simple examinari ginecologice nu se poate rupe himenul,
deorarece prin intinderea usoara a orificiului himenal precum si prin utilizarea unor instrumente suficient
de mari, devine psibila o examinare facial, fara sa survina leziuni himenale (dezvirginare). Acelasi lucru se
intampla si daca o tanara foloseste timp indelungat tampoane intravaginale (sufcient de mici).
PERINEUL este o formatiune musculo-aponevrotica-nervoasa circumscrisa de urmatoarele
elemente: marginea inferioara a simfizei pubiene, tuberozitatile ischiatice si varful coccigian. Acest romb
este divizat de linia biischiatica in douatriunghiuri perineale (anterior si posterior).
Planseul perineal este strabatut de uretra, vagin si rect, iar central tendinos principal al perineului
este localizat intre furseta si anus.
In stuctura anatomica a acestei regiuni (deosebit de importanta pentru o femeie) dinspre suprafata
inspre profunzime intra:
-

Tegumentul;
Aponevroza superficial;
Stratul muscular superficial al perineului;
Muschiul ischiacavernos;
Sfincterul uretral;
Fibre din tunica muscular vaginala;
Muschiu transvers superficial;
Sfincterul anal extern
Aponevroza perneala profunda.
Ridicatorii anali reprezinta musculature profunda a perineului feminine si delimiteaza doua spatii:

- Ischiorectal;
- Pararectal
Fscicolele muscular se insereaza pe pube, fetele laterale ale oaselor iliace sip e central tendinos
ano-coccigian (fascicole pubo-ileo-coccigiene).
ANUSUL (sfincterul anal) este localizat in portiunea posterioara a vulvei (nefiind parte a vulvei,
reprezinta limia posterioara a acestei regiuni) si constituie deschderea portiunii inferioare a tubului
digestive, prin care seexteriorizeaza fecalele din organism. In perversiunile sexuale (sex-ano-rectal)
penetrarea peniana se face prin anus in rect si nu in vagin. [2]

ORGANELE GENITALE INTERNE:

VAGINUL este un organ musculo-fibros extensibil, avand o lungime de 6-9 cm (de multe ori
femeia se intreaba daca vaginul ei este suficient de mare pentru a utea avea sex cu un om cu penis destul
de mare ), localizat intre vestibulul vulvar si colul uternin si care pe de-o parte permite copulatia, iar pe de
alta parte devine canalul de nastere in timpul travaliului.
Pe sectiune transversal are forma literei H, prezentandu-se ca o cavitate virtual (lipsita de aer la
nulipare) orientate de jos in sus si antero-posterior. Cranial, vaginul se insereaza pe colul uterin,
demarcand sementul vaginal al colului uterin si in acelasi timp aceasta insertie participa la formarea si
delimitarea fundurilor de sac.Vaginul este compus din doua tunici:
- Mucoasa;
- Musculara;
Seroasa de la nivelul vaginului lipseste, cu exceptia fundului de sac posterior, fiind substituita de
existent unui tesut conjunctiv: paracolposul.
Mucoasa vaginala este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, lipsit de glande si alipit
intim de stratul muscular (situate subiacent). In consecinta, secretiile vaginale sunt rezultanta eliminarii
secretiilor endouterine si/sau a descuamarii mucoasei vaginale precum si a procesului de exudare.
Mucoasa este compusa din 2 straturi de musculature neteda:
- Extern, cu fibre musculare longitudinal;
- Intern, cu fibre musculare circulare;
Sangele arterial necesar irigarii vaginului este transportat prin artera vaginala (ramura din iliaca
interna), artera uterine, ramurile vezicale, ramuri din rectal medie si rusionasa interna, iar sangele venos
este colectat de plexul utero-vaginal.
Vaginul are 3 functii principale:
o reprezinta canalul de exteriorizare al fluxului catamineal, oferind concomitant un spatiu sufficient
(convenabil) pentru tampoanele absorbante intravaginale;
o se acomodeaza penisuluiin timpul actului sexual si receptioneaza sperma, oferind acces penetrarii
spermei prin canalul cervical in cavitatea uterine si
o serveste ca o parte importanta a canalulu de nastere, prin care noul nascut este expulzat.
UTERUL este un organ intern, partial intraperitoneal, compus dintr-un corp triunghiular (cu
lungime de 7,5 cm, latime fundica de 5 cm si o grosime a peretelui de 1-2 cm) si dintr-un col fuziform
(avand consistenta nasului), care se unesc la nivelul istmului si prezinta un rol important in procrearea
specie umane, prin gazduirea ovocitului fecundat. [2]
Interiorul cavitatii uterine comunica pe de-o parte cu exteriorul prin vagin si cu cavitatea
peritoneala (pelvi-abdominala) prin lumenul trompelor uterine.
Colul uterin ( in afara unei gestatii) este piriform si prezinta un orificiu extern punctiform, la
nulipare, care capata un aspect de fanta transversal, cu doua buze (una superioara si una inferioara), dupa
nasterea vaginala a unui copil.
5

Epiteliul endocervical este cilindric, glandular iar cel exocervical este pavimentos pluristratifiat.
La jonctiunea dintre acestea se situeaza zona scuamo-cilindrica, unde poate debuta cancerul de col uterin.
Mentinerea uterului in anteversie (de 95-100 grade, reprezentand ungiul dintre axa uterului si a
vaginului) si anteflexie ( de 100-110 grae, reprezentand unghiul dintre axa corpului a colului uterin) este
asigurata de un system de sustinere (planseul perineal, ridicatorii anali), de suspensie (ligamentul rotund,
ligamentul larg) si de ancorare (parametrul, ligamentele cardinal si ligamentele utero-sacrate).
Parametrul este constituit dintr-un tesut conjunctiv avand o densitate inegala si ale carei
condensari delimiteaza periuterin lama sacro-recto-genito-pubiana (posterior constituind ligamentele
utero-sacrate si continand plexul nervos hipogastric).
Endometrul tapeteaza cavitatea endouteina triunghiulara iar musculature uterine se dispune ca un
arc de ceasornic, ale carui spirale sunt cu atat mai mari cu cat se apropie e col. Au fost evidentiate cel
putin doua centre care declanseaza si perpetueaza CUD in timpul nasterii.
Peritonelul vezical se reflecta de pe vezica urinara pe peretele anterior uterin (constituind fundul de
sac vezico-uterin), Inferior, aceata insertie este destul de laxa dar ulterior devine aderenta la miometru. De
pe marginile uterine, foitele peritoneale se indreapta lateral si formeaza ligamentele largi, care contin
trompele uterne, ligaentele rotunde si utero-sacrate. Posterior, peritonelul acopera colul, segmentul
posterior superior vaginal, ulterior reflectandu-se pe peretele anterior rectal (fundul de sac Douglas) iar
lateral pe ligamentele utero- sacrte.
TROMPELE UTERINE sunt o pereche de canale peristaltice de 10-12 cm lungime, avand o
directive postero-laterala la coarnele uterine si se deschid in cavitatea peritoneala posterior si lateral fata
de ovar si prezinta urmatoarele portiuni (segmente): interstitial ( intrauterine, cu lungime d 2,5 cm si 0 de
1 mm), istmica (cu lungime de 2,5 si 0 de 2,5mm), ampulara (cu lungime de 5 cm si 0 de 2,5 mm) si
pavilionara/infundibulara, care prezinta orificiul abdominal al trompei.
Functiile indeplinite de trompe sunt reprezentate de captarea, transportul si fertilizarea ovulului,
fecundatia producandu-se in 1/3 laterala (externa) a tubei. Transportul endo-tubar al ovulului este realizat
in principal prin miscarile cililor epiteliali, care se misca dinspre orificiul adominal spre cel
uterin.Peritoneul scopera trompele uterine iar foitele ligamentelor largi realizeaza sub tompe mezosalinxul
iar sub ovare mezoovarul.
OVARELE, se dezvolta din mezenofros sub influenta celulelor germinale. Dimensiunile normale
sunt de : 3/2/1 cm si cantaresc fiecare 68 g.
La suprafara ovarul este acoperit de epitelul germinativ, sub care se gaseste parenchimul, alcatuit
din corticala si medulara.In corticala se localizeaza: foliculii ovarieni,in diversele stadii de dezvoltare,
corpul galben si stroma conjunctiva.Medulara est formata dintr-o masa de tesut conjunctiv, resturi din
cordoanelemedulare, vase, nervi, insule de degenerescenta hialina,etc.
Sub actiunea hormonilor hipofizari ovarele implinensc 3 functii: steroidogeneza, ovulatorie si
gamtogena. [5]
CICLUL REPRODUCTIV

CONTEXT GENERAL:

In cazul ciclului reproductiv feminin, ovulatia este urmata de aparitia sangerarii menstruale, intr-o
secventa ciclica predictibila. In mod normal, aceasta secventa ciclica se instaleaza la pubertate (pe la
varsta de 13 ani) si continua pana in memopauza (la varsta de 50 de ani). De obicei, un ciclu reproductiv
predictibil se stabilizeaza pe la varsta de 15 ani si continua sa survina pana la varsta de 45 de ani (exceptie
facand perioadele de gestatiesi/saulactatie). Ca atare, o femeie poate beneficia (beneficiaza) de functia
reproductiva aproximativ 30 de ani. La o femeie sanatoasa, ciclurile reproductive survin la interval de
aproximativ 28 (26 30) de zile, iar majoritatea dintre acestea ovuleaza de 13-14 ori pe an, in afara
cazurilor in care ovulatia este intrerupta de o sarcina sau lactatie, de utilizarea contraceptivelor hormonale
sau a altor hormoni exogeni sau in urma unor cure terapeutice sau boli.
Ciclul reproductiv feminin depinde de interactiunea ciclica dintre gonadoliberina hipotalamica
(GnRH-ul hipotalamic), hormanii gonadotropi hipofizari: FSH si LH si hormonii sexuali ovarieni:
estradiol si progesterone. Prin intermediul buclelor de feed-back pozitiv si negativ, acesti hormoni
stimuleaza ovulatia, faciliteaza nidatia ovocitului fertilizat si declanseaza aparitia fluxului catamineal.
Ori de cate ori unul sau chiar mai multi dintre acesti hormoni devin din punct de vedere tonic,
elevati sau frenati (supresati) ciclul reproductiv se deregleaza, declansand si starea temporara si definitiva
a oculatiei si a menstruatiai (amenoreea). Din punct de vedere medical este deosebit de importanta
identificarea hormonului, care este fie elevat, fie diminuat. [8]

SECRETIA HIPOTALAMICA DE GONADOLIBERINA (GNRH):

Nucleul arcuat al hipotalamusului secreta gonadoliberina [GnRH-ul (o decapeptida)] intr-o
maniera pulsabila.De altfel, hipotalamusul functioneaza ca generator de pulsatii al orologului
reproductiv.Mecanismul de stimulare a secretiei de GnRH este necunoscut (partial cunoscut), dar se stie
ca secretia este influentata de estradiol si de neurotransmitatorii catecolaminergici.Prin intermediul
plexului portal hipotalamo-hipofizar GnRH-ul ajunge la hipofiza anterioara, iar secretia pulsabila a
GnRH-ului stimuleaza si modeleaza (monitorizeaza) secretia hormonilor gonadotropi hipofizari.

SECRETIA HIPOFIZARA DE HORMONI GONADOTROPI:

Hipofiza anterioara secreta cei 2 hormoni gonadotropi proteici: FSH si LH, de o maniera pulsatila
in perfecta concordanta cu eliberarea pulsatila hipotalamica de GnRH: magnitudinea pulsatiilor secretorii
precum si ratele secretiei de FSH/LH sunt in mare masura influentate de nivelele serice ale hormonilor
steroizi ovarieni si ale celorlalti factori ovarieni. Ovarele raspund la stimularea FSH-ului prin elaborarea
si secretia de estradiol si ca atarea pare un feed-back negativa la hipofiza care inhiba secretia de FSH si
faciliteaza secretia de LH.[8]

SECRETIA OVARIANA DE HORMONI SEXUALI (STEROIZI):

Foliculii ovarieni raspund secretiei hipofizare de hormoni gonadotropi prin sinteza principalilor
hormoni ovarieni: estradiol si progesteron.
7

Cresterea nivelelor de estradiol influenteaza hipofiza printr-un mecanism de feed-back negativ, ce

determina scaderea secretiei de FSH si cresterea secretiei de LH, inducand o augmentarere marcabila a
secretiei de LH (valul secretor de LH), care, ca atare, declanseaza ovulatia in urma careia foliculul ovarian
se transforma in corp luteinic (galben) si incepe sa secrete progesteron.
La nastere, ovarul uman contine aproximativ 1.000.000 de foliculi primordiali, fiecare folicul
contine un ovocit oprit in stadiul de profaza al meiozei, iar ocovitul este inconjurat doar de un singur strat
de celule pregranuloase, care devin celulele granuloase, imprejmuite de o matrice de celule, care ulterior
vor general celule letecale. In perioada copilariei, cu toate ca unii foliculi primordiali raspund partial la
secretia de FSH, ovulatia nu se poate produce pana la instalarea pubertatii.
In cadrul unui ciclu reproductiv complet, inaintea ovulatiei se maturizeaza doar un singur ovocit, in
timp de alti ovociti sunt stimulati doar pana la o maturizare partiala (incompleta) iar ulterior sunt supusi
atreziei. In timpul procesului maturizarii foliculare celulele pregranuloase sunt stimulate de FSH sa devina
celule granuloase si sa inceapa secretia de estradiol. Legarea FSH-ului de receptorii celulelor granuloase
determina proliferarea celulelor granuloase, accentuarea legarii FSH-ului si augmentarea productiei de
estradiol.Ca atare, foliculului cu cele mai multe celule granuloase, prezentand cei mai multi receptori
pentru FSH si productia cea mai mare de estradiol, devine foliculul dominant, din care se va produce
ovulatia.
Pe masura ce foliculul primordial este stimulat, celulele pretecale, inconjurand celulele granuloase
devin celule tecale si secreta androgeni, servind drept precursori pentru productia celulelor granuloase de
estradiol.
Dupa ovulatie, foliculul dominant se transforma in corpul luteinic, care sucreta progesteronul
necesar pregatirii endometrului in vederea nidarii ovocitului fertilizat.Daca nu survine o sarcina, corpul
luteinic involueaza si reapare fluxul catamineal, iar ciclul se repeta. [5]

CICLUL MENSTRUAL

Faza 1: menstruatia si faza foliculara:

In cazul in care ovocitul eliberat in ciclul anterior nu a fost fertilizat, ca rezultat al interactiunii
hipotalamo-hipofizo-ovariene se initiaza un nou ciclu. Prima zi a sangerarii menstruale este considerata
intaia zi a ciclului menstrual. In timpul menstruatiei endometrul este indepartat, ca raspuns la prabusirea
(disparitia) progesteronului si urmeaza faza foliculara, in care se re innoieste stratul funcitonal al
endometrului, in vederea implantarii unui eventual ovocit fertilizat.
Durata normala a ciclului menstrual este de 3 - 5 zile, iar cantitatea de sange pierduta este de
aproximativ 30 50 ml de sange, inchis la culoare si fara cheaguri, uneori putandu-se identifica in sangele
exteriorizat si o serie de elemente tisulare endometriale. In primele doua zile ale ciclului pot surveni o
serie de crampe uterine, induse de prostaglandinele eliberate din endometru in timpul ciclului.
Endometrul secretor sintetizeaza prostaglandine (PGF2a) sub influenta progesteronului, continutul
endometrial de PGF2a fiind mai mare in faza secretorie decat in cea foliculara si cel mai mare la inceputul
menstruatiei, moment in care se formeaza si se elibereaza prostaglandinele, care declanseaza contractii
uterine si vasculare determinand aparitia durerilor ischemice. Aceste prostaglandine asociate contractiilor
uterine contribuie la exteriorizarea sangelui menstrual.
8

Menstruatia marcheaza inceputul fazei foliculare, cand nivelele plasmatice de estradiol,

progesteronsi LH ating valorile cele mai scazute si doar FSH-ul prezinta valori crescute, care deja incep sa
creasc aparoximativ cu doua zile inaintea debutului fluxului catamineal, fiind implicat in maturizarea unui
alt grup de foloculi ovarieni si in selectarea foliculului dominant, care va ocula in ciclul urmator. FSH-ul
leaga receptorii din celulele granuloase, stimuland diferentierea lor si mitozele din celulele granuloase,
care inconjoara ovocitul si incep sa secrete estradiol.
Estradiolul din plasma incepe sa creasca in ziua a 4-a sistimuleaza receptorii prentru LH din
celulele tecale, pregatindu-le pentru o secretie crescuta de precursori androgenici ai estradiolului si de
asemnea, pregatind celulele granuloase si tecale pentru productia de progesteron post ovulator. Odata cu
cresterea estradiolului apare un feed-back negativ asupra hipofizei, scazand eliberarea de FSH si un feedback pozitiv asupra hipofizei, crescand eliberarea LH-ului. [3].
In timpul fazei foliculare precoce a ciclului, raportul FSH:LH este >1; o data cu progresiunea
ciclului acest raport este <1; demonstrand efectele feed-back pozitiv si negativ ale estradiolului asupra
hipofizei. Marindu-si dimensiunile, foliculii secreta atat androgeni cat si estrogeni, iar raportul estradiol:
androgeni din lichidul folicular este <1, iar foliculul devine unul atretic si nu folicul dominat ( in care
acest raport este >1). Pe masura ce foliculul dominant secreta tot mai mult estradiol apare un feed-back
pozitiv puternic, inductor al secretiei hipofizare de LH. Intre zilele 11 13 ale ciclului menstrual normal,
survine valul secretor de LH, care initiaza oculatia in primele 30 36 de ore ale acestulval, determinand
expulzia ovocitului din folicul si transformand foliculul intr-un corp luteinic si ca atare se faciliteaza
productia progesteronului in faza urmatoare a ciclului. In momentul valulul de LH, chiar inaintea
ovulatiei, exista o crestere concomitenta de FSH.

Faza a 2-a : Ovulatia

Mecanismul propriuzis al ovualtiei nu este inca pe deplin inteles. Cercetarile pe animale au
demonstrat ca prostaglandinele din lichidul folicular joaca un rol esential in eliberarea ovocitului, iar
administrarea unor inhibitori ai sintezei de prostaglandine induce retentia ovocitului in folicul, in faza
luteala a ciclului. Multe femei pot prezenta, sau nu, un spot sanghinolent dureros, in momentul ovulatiei,
ca atare putandu-se distinge cu exactitate acest moment. Cu ajutorul sondei ecografice vaginale,
ginecologul poate urmari procesul de crestere foliculara, maturatia si colabarea foliculului dominant,
obtinandu-se ca atare o serie de informatii pretioase. [8]
Faza a 3-a: Faza luteala
In aceasta faza survine schimbarea secretiei hormonilor sexuali de la predominanta estrdiolului la
cea a progesteronului. Odata cu valul secretor, din momentul ovulatiei, receptorii pentru LH leaga LH-ul
iar mecanismele enzimatice ale celulelor granuloase si tecale sunt convertite pentru facilitarea productiei
de progesteron, a carui sinteza incepe cu aproximativ 24 de ore inaintea ovulatiei si creste rapid dupa
aceasta, atingand maximul secreot la 3 4 zile dupa ovulatie si se mentine aproximativ 11 zile dupa
ovulatie. In absenta fertilizarii si a nidarii, productia de progesteron scade abrupt si initiaza evenimentele
(mecanismele) care declansaza noul ciclu catamineal. Productia de progesteron adevata este
indispensabila nidarii ovocitului fertilizat in endometru si sustinerii gestatiei in debutul primului trimestru
de sarcina. Daca cresterea initiala de FSH este insuficienta iar valul secretor de LH nu atinge aplitudinea
maxima ce duce la o productie insuficient de progesteron pentru ca sa survina nidarea.
Activitatea corpului luteinic dureaza exact 13 14 zile daca nu a survenit o sarcina, dar in cazul
fertilizarii ovocitului si a nidarii apare secretia de hCG prococe, care prelungeste viata corpului galben
9

pentru in 6 7 saptamani. In absenta sarcinii, odata cu inovulatia corpului luteinic si cu diminuarea

secretiei de progesteron, FSH-ul incepe sa creasca pregatind femeia pentru ciclul menstrual urmator. [2]

MODIFICARILE CICLULUI MENSTRUAL

Ciclul menstrual reprezinta de fapt exteriorizarea clinica a unor modificari periodice (ciclice,
lunare), care survin la primate si reprezinta eliminarea endometrului functional si a sangelui
rezultat.Perturbarile procesului de dezvoltare fizica a organismului pot fi asociate sau nu unor modificari
ale ciclului menstrual.
PUBERTATEA SI MENARHA
Pubertatea reprezinta procesul maturitatii sexuale care debuteaza cu maturizarea gonadostatului.
Acest eveniment fiziologic duce la o eliberare crescuta a hormonilor gonadotropi hipofizari si ca atare la o
stimulare a sintezei ovariene de hormoni sexuali. Nivelele secretorii ale celorlalti hormoni hipofizari:
ACTH, TSH si GH cresc in urmatorii 3 4 ani de varsta.
Modificarile sexuale a pubertatii se pot impartii in 3 faze: telarha, adrenarha si menarha.
Telarha:
Dezvoltarea sanilor reprezinta prima modificare sexuala, care survine la pubertate. Cresterea
mamara debuteaza intre 19 ani prin ingrosarea sistemului ductal mamar, ca o consecinta directa a
augmentarii secretiei de extrogeni. In paralel se produce si o ingrasare a epiteliului vaginal iar pH-ul
vaginal scade.
Adrenarha:
Dezvoltarea parului pubian survine intre 11 12 ani si este urmata de aparilia pilozitatii axiale.
Ambele evenimente fiziologice sunt conditionate de dezvoltarea si functionalitatea glandelor suprarenale.
Menarha:
Inceputul ciclitatii catamineale traduce in fapt finalizarea procesului de maturizare sexuala. Varsta
medie de instalare a menarhei se situeaza intre 11 15 ani, prezentan insa mici variatii entico-regionale.
Deseori, in primii 2 3 ani, ciclurile menstruale sunt neregulate, cu intervale intermestrual de 4 6 luni si
sunt frecvent anuvolatorii, cu sangerari prelungite.

INCEPUTUL CRESTERII:
De-a lungul perioadei maturizarii sexuale survin o serie de modificari importante ale procesului de
crestere in inaltime. Astfel, intre 11 14 ani se produce o crestere rapida, initial a lungimii membrelor
inferioare, iar ulterior a inaltimii urmerilor si a lungimii trunchiului. Inaltimea maxima este atinsa in mod
obisnuit intre 17 18 ani iar desavarsirea acesteia are loc prin osificarea epifizelor. [2]

10

PUBERTATEA PRECOCE:
In majoritatea cazurilor aceasta entitatea nosologica nu are o semnificatie patologica si consta in
aparitia semnalelor fiziologice ale maturizarii sexuale inaintea varstei de 8 ani si a ciclicitatii menstruale
mai mica de 10 ani.
PUBERTATE INTARZIATA:
In mod obisnuit aceasta forma de pubertate se insoceste de amenoree primara si se defineste prin
lipsa aparitiei menstruatiei si a caracterelor sexuale secundare pana la varsta de 16 ani. In cazurile in care
caracterele secundare sexuale sunt normale, amenoreea poate fi determinata de:
-

hematocolpos
agenezia vaginala
sindromul ovarelor rezistente
testicolul feminizant
In cazurile in care caracterele secundare sunt mai slab exprimate amenoree ar putea fi indusa de:

- pubertatea precoce
- absenta congenitala a vaginului
- insuficienta hipotalamica/hipofizara
In cazurile in care coexista semne de virilizare feminina, diagnosticul trebuie sa ia in considerare
urmatoarele entitati patologice:
-

hiperplazia congenitala de suprarenala

tumorile suprarenale virilizante
tumorile ovariene virilizante
sundromul Cusing

Examenul obiectiv general trebuie sa tina cont in mod necesar de varsta, talia, greutatea corporala,
deshiderea bratelor pacientelor precum si de existenta unor eventual trasaturi somatice anormale, iar
examenul ginecologic in aceste cazuri poate evidentia prezenta (absenta) unor anomalii ale aparatului
genital feminin.
Sindromul ovarelor rezistente: Acest sindrom este destul de rar intalnit in activitatea contidiana si
reprezinta o cauza importanta, inductoare a amenoreei primare in care caracterele secundare sunt de obicei
nornal dezvoltate. In cadrul acestui sindrom, nivelele serice de FSH si LH sunt crescute la valorile medii
observate la menopauza dar, spre deosebire de insuficienta ovariana reala, ovarele contin foliculi cu
numeroase ovule.
Intersexualitatea: Dezvoltarea sexuala ambigua reprezinta o afecitune rara dar deosebit de
trauamtizanta iar conduita medicala fizica si psihologica trebuie initiala cat mai repede posibl dupa
nastere. [1]

MENOPAUZA:
Menopauza rezulta din sistarea ciclicitatii menstruale, acompaniata de o varietate de manifestari
subiective si obiective care survin la un anumit moment dat in viata unei femei.

11

Climateriul reprezinta acea parte a procesului de imbratranire care include etapa de tranzitie de la
faza reproductiva la cea non-reproductiva a vietii.
Varsta de instalare a menopauza fiziologice difera mult, fiind in functie de rasa si de conditiile
socio-economice. Menopauza precoce consta in disparitia menstruatiei inaintea varstei de 40 de ani. [2]

II.MATERIAL SI METODE

TULBURARI PRIN INSUFICIENTA SI EXCES DE FLUX MENSTRUAL

Se considera ca la femeial sanatoasa ciclul menstrual normal dureaza 28-30 de zile. Iar sangerarea
menstrual 4-6 zile, pierderea de sange variind intre 25-80ml.Totusi, unele femei perfect echilibrate
hormonal au cicluri mai scurte (25 de zile) sau mai lungi (35 de zile) si cu o menstruatie de 2-3 zile sau 68 zile, caractere care dureaza toata perioada reproductiva.Dincolo de aceste limite, ciclul trebuie
considerat anormal.
Astfel, scurtarea perioadei intermenstruale determina un numar mai mare de ciclulri pe un timp
dat polimenoreea, prelungirea acesteia, un numar mai mic de cicluri in acelasi timp
oligomenoreea.Forma cea mai grava a acesteia, spaniomenoreea, se carcacterizeaza prin menstruatia
indepartata la 3-4 luni.
Diminuarea cantitatii de sange pierdut este denumita hipomenoree, iar cresterea acesteia
hipermenoree.
Hipomenoreea, este asociata, de obicei, cu o scurtare a duratei menstruatiei, in timp ce
hipermenoreea se asociaza in mod obisnuit cu o prelungire a duratei menstruatiei denumita
menoragie.Menoragia excesiva la menstruatie si in continuarea ei trebuie diferentiata de metroragie
(hemoragie intre doua menstruatii) .De obicei, datorita existentei unor tulburari endocrine sau a unor
leziuni anatomice, aceste doua aspect clinice se combina sub forma de menometroragii.
Absenta hemoragiei menstruale este denumita amenoree, iar lipsa scurgerii in afara (din uter sau
vagin) a sangelui menstrual este denumita criptomenoree.
In mod normal, sangele menstrual este fluid, negricios (de origine venoasa) si incoagulabil,
datorita actiunii enzimelor fibrinolitice.Fluxul sanguine menstrual nu are cheaguri si nu este insotit de
dureri.Frecventa cheagurilor si a durerilor concomitente trebuie considerate fenomene patologice.

Tulburarile de flux menstrual se impart, clasic, in doua mari categorii:

I.Tulburari prin insuficienta de flux menstrual;
II.Tulburari prin exces de flux menstrual.

TULBURARI PRIN INSUFICIENTA DE FLUX MENSTRUAL

1.AMENOREEA
12

Amenoreea.forma cea mai importanta a tulburarilor prin insuficienta de flux menstrual, reprezinta
lipsa menstruatiei in perioada adulta, in afara sarcinii sau alaptarii, cand este fiziologica, termenul
derivand din limba greaca (men=luna,rhein=flux).
Se poate vorbi de amenoree numai in situatiile in care menarha nu a aparut la 14 ani si pacienta
prezinta deficient de crestere si de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare, sau pana la 16 ani,
indifferent de crestere sau caractere sexuale secundare.La fel, se considera amenoree si cazurile in care a
existat menstruatie normal anterior, dar a incetat dupa o perioada egala cu cel putin 3 cicluri anterioare sau
de 6 luni.
Incercand o clasificare a amenoreei, dificil de facut, aceasta poate fi din punct de vedere fiziologic
de origine organica, lezionala (sinechiile uterine) si de natura functional(hormonala).
Dupa durata amenoreei, aceasta poate fi definitive (amenoree chirurgicala sau actinica) sau
temporara (amenoree de lactatie), iar dupa momentul instalarii, amenoreea se imparte clasic in amenoree
primara (femeia nu a avut niciodata menstruatie) si secundara (a avut anterior menstruatie normal)
Trebuie subliniat faptul ca aceasta impartire clasica in amenoree primara si secundara este
considerate de multi autori ca artificial, datorita faptului ca substratul fiziopatologic este similar in ambele
grupe de afectiuni.
Iata de ce mult mai corecte sunt clasifiacrea, impartirea si studiul amenoreei dupa interesarea
unuia sau altuia dintre compartimentele care asigura integralitatea morfofunctionala a functiei menstruale:
I.organ tinta (uter si tract genital);
II.ovar;
II.hipofiza anterioara;
IV.sistem nervos central,hipotalamus.

o AMENOREELE UTERINE
Amenoreele uterine se caracterizeaza prin absenta raspunsului la administrarea exogena de
progesterone, chiar daca s-a efectuat in prealabil un tratament estrogenic.

Amenoreele uterine pot fi determinate de:

-Absenta congenitala a vaginului, asociata cu absenta uterului sau cu uter rudimentar entitate
cunoscuta sub denumirea de sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster.Caracterele secuale sunt normale, vulva
este normal, dar nu exista orificiu vaginal, iar tuseul rectal, nu se poate decela uterul.Pilozitatea axilara si
pubiana are o dezvoltare normal,spre deosebire de pacientele cu cele doua trompe sau mai mult sau mai
putin dezvoltate, absenta dezvoltarii uterului, iar cariotipul normal,de tip 46,xx.Anomaliile reno-uretrale
sunt frecvente 1/3 din paciente prezinta agenezie renala, rinichi ectopic, rinichi in potcoava, iar au
anomalii scheletale.

13

Amenoreea din sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster trebuie diferentiata de falsele amenorei

(cripotmenoreea, determinate de atrofia cervical, vaginala sau himenala si care determina hematometrie,
hematocolpos sau hematoperitoneu).Ecografia este de un real folos in stabilirea diagnosticului, ca si
rezonanta magnetic nucleara.
-Sindromul de testicul feminizant(sindromul Morris) care este evocat in fata absentei sau slabei
dezvoltari a pilozitatii axio-pubiene, a existentei de cazuri similar in familie si a prezentei unor tumeficatii
inghinale sau labiale care sunt de fapt testiculele; la tactul rectal nu se constata uterul, iar celioscopia
confirma absenta acestuia, a ovarelor si a trompelor.In toate cazurile exista amenoree primara, cariotipul
este de 46, XY, cromatina sexual fiind negative.Incidenta neoplaziei in testicule este foarte mare, atingand
22%.Transmiterea acestei afectiuni se face prin intermediul unei gene recesive X-linkate.
-Metroza de receptvitate (Sindromul Moricard), in care amenoreea este determinate de alterarea
receptivitatii endometrului la hormonii steroizi sexuali; este o amenoree prin lipsa de receptivitate
endometriala la estrogeni.Investigarea in aceste cazuri se efectueaza prin administrarea de estrogeni
conjugate dinp de 21 de zile.Absenta sangerarii dupa oprirea tratamentului estrogenic indica o tulburare de
receptivitate endometriala.
Se observa scaderea progresiva lenta a nivelului de estrogeni, astfel incat, desi ciclurile
morfofunctionale ovariene sunt rpexente, nu se poate declansa descuamarea mensturala a endometrului.In
aceste cazuri se pare ca endometrul trece, datorita unor fenomene de regresiune lenta, de la faza secretorie
la faza proliferative, fara sa se produca fenomene de necroza si descuamare.Deci, sunt amenorei cu ciclu
ovarian si uterin normal, dar cu lipsa descuamarii endometrului, situatie denumita silent
menstruation.Vorbind de amenoreea de cauza hormonala, la pubertate si in premenopauza se produc si
amenorei hiperhormonale, hiperfoliculinice, in care actiunea prelungita a estrogenilor face ca endometrul
sa fie proliferat, hiperplazic.Endometrul nu se necrozeaza si nu se elimina, o persistent foarte lunga
foliculara favorizand o cantitate crescuta si constanta de estrogeni.
-Sinechiile uterine multiple (sindromul Asherman) sunt urmarea unor chiuretraje uterine
traumatizante sau a infectiilor endometriale.Aceste sinechii realizeaza o compartimentare multimpla a
cavitatii uterine pana la obliterarea complete, in anul 1948 Asherman aratand ca sunt associate cu
amenoree
sau
hipomenoree.Diagnosticul
de
sinechie
uterine
se
pune
pe
baza
histerosalpingohisteroscopiei, care detecteaza prezenta aderentelor.
-Tuberculoza uterine, foarte rara, poate determina sinechii partiale, cu leziuni
endometriale.Investigatiile paraclinice pot confirma sau nu suspiciunea TBC uterina.Dintre aceste
investigatii,histerosalpingografia arata un aspect caracteristin in deget de manusa. [4]

o AMENOREELE OVARIENE
Amenoreele ovariene pot aparea atat in conditii fiziologice (inainte de oubertate, dupa menopauza,
post partum si post abortum) cat si in urmatoarele conditii patologice:
-Agenezia gonadala XY, afectiune similara sindromului de testicul feminizant in caeea ce priveste
absenta ferivatelor mulleriene, de care se deosebeste insa prin faptul ca nu apare nici feminizare si nici
virilizare la pubertate.Gonadele sunt absente, iar cariotipul este de tip 46XY.
14

-Disgenezia gonadala secundara unei anomalii cromozomiale sau unei mutatii genetice, in care
celioscopia arata un ovar redus la o bandeleta;
-Disgenezia gonadala XY (testiculara) sindromul Swyer, in care nu se constata anomalii
extragenitale, organelle genital externe, uterul si trompele fiind normale, in timp ce gonadele sunt
reprezentate de tracturi conjunctive.Riscul de degenerare neoplazica este mare, in 20-30% din cazuri
aparand si disgerminom sau gonadoblastom;
-Afectiuni cromozomiale :45, XO sau Sindromul Turner-Albright este cea mai frecventa anomalie
cromozomiala la om.Datorita faptului ca mai mult de jumatate oua sunt avortate, incidenta sindromului la
nastere esre de numai 0,47%.
Pe langa amenoree, sindromul Turner-Albright mai asociaza:
- Anomalii congenital importante: nanism (sub 1,42 m inaltime), gat scurt, cubitus valgus biteral,
coarctatie de aorta, anomalii renale (rinichi in potcoava etc.).
- O crestere a nicelului de gonadotrofine;
- Gonade rudimentare reduse la simple bandelete albe, fara foliculi primordiali;
- O anomalie cromozomiala 45 XO, substratul acestei anomalii fiind pierderea unui cromozom X in
cursul meiozei sau mitozei postreductionale.
-Mozaicismul cromozomial X, in care fenotipul depinde de distributia celulelor 45X si 46XX sau de
momentul aparitiei liniei celulare 45X;
-Sinsromul de ovar rezistent se asociaza la amenoree cu hipergonadotropism si ovare cu foliculi
sensibili atat la gonadotropine endogene cat si la administrarea de gonadotropine exogene.Acest sindrom
s-ar datora lipsei de receptive a stimulului gonadotropic la nivel ovarian.
-Menopauza precocei sau insuficienta ovarian prematura , datorita epuizarii foliculilor ovarieni
inaintea varstei de 35 de ani,prezinta tabloul clinic constatand din amnoree si tulburari caracteristice
menopauzei.Este ereditara cu determinism genetic, cu transmisie dominant, rudele apropiate fiind frecvent
afectate, de unde rolul important al anamnezei pentru diagnostic.
-Tumprile ovariene estrogeno-secretante(tumori cu cellule granuloase si tecale,rareori cu cellule
lipoid) si tumorile Androgene secretante (arenoblastomul, gonadoblastomul, tumori cu cellule lipoid,
unele disgerminoame, tumori Brenner, metastaze ovariene ale unor tumori primitive ale tubului digestive,
mamare etc.) sunt si ele cauze de amenoree ovariana.
-Ovarele hipoplazice primitive pot fi de asemenea o cauza de amenoree ovariana.

o AMENOREELE HIPOFIZARE
Amenoreele hipofizare se caracterizeaza prin gonadotropine serice si urinare scazute ca si prin
raspuns negative in administrarea exogena de RH.Acest tip de amenoree poate aparea in urmatoarele
cazuri:
-in tumorile hipofizare nesecretante, in care manifestarile clinice se datoreazacompresiunii tesuturilor
vecine cu loja hipofizara tipica.In aceste tumori este afectata functia vizuala prin compresiunea chiasmei
optice hemianopsia bilateral.Dezvoltarea celulelor tumorale conduce frecvent la compresiunea celulelor
normale cu deficit global de hormone hipofizari.Celulele secretorii de STH, FSH si LH sunt afectate
15

primele, amenoreea aparand la 50%din femeile cu tumori hipofizare nesecretante.Clinic, pe langa

amenoree, se mai descriu nanism si infantilism genital.Este vorba de un panhipopuitarism primar
prepubertar (apare in jurul varstei de 13-13 ani), insotite intotdeauna de insuficienta tiroidiana,
corticosuprarenaliana, de STH, in ultima instant de prolactina, fiind cele mai rezistente la
tratament.Diagnosticul este stability radiologic prin radiografiede sa turceasca, ce arata o sa larga, cu
eventual eroziune a diagramei selare si eventual prin tomografie computerizata, singura care poate aprecia
extensia supra- sau paraselara a tumorii;
-in tumorile hipofizare secretante, care produc fie o hipersecretie de GH (acromegalie), fie de ACTH
(boala Cushing prin secretie ectopica de ACTH), fie de LH (sindromul ovarelor polichistice) sau de
prolactina (sindromul amenoree-galactoree).
Dintre toate aceste afectiuni, de interes deosebit sunt hipersecretia de LH (sindromul ovarelor
polichistice OPK1 sau sindromul Stein-Leventhal) si tumorile secretante de prolactine (sindromul
amenoree-galactoree sau sindromul Forber-Albright).
-Sindromul ovarelor polichistice(OPK1) sau sindromul Stein-Leventhal.Clinic, spaniomenoreea
primara progresiva conduce la amenoree, asociata cu obezitate, hirsutism si sterilitate.Celioscopia
evidentiaza ovarele hipertrofiate bilateral, indolore cu albugineea ingrosata, sidefie, asa-zisele ,,ovare de
portelan .Pe secetiune se evidentiaza aspectul micropolichistic, iar la examenul microscopic se constata o
fibroza sub scapulaara, luteinizarea tecii interne, numeroase chisturi foliculare, corpul galben fiind absent,
dovada certa a lipsei de ovulatie. [3]
Diagnosticul este biologic, concentratiile serice ale androstenoidului si testosteronului fiind
ridicate.La fel, un nivel ridicat de LH fara peak ovulator, FSH ramanand normal.Raspunsul LH dupa
testul LH-RH este exploziv.
Fiziologia sindromului Stein-Leventhal nu este inca elucidate, discuta ramanand deschisa intre o
accelerare a pulsatiilor GnRH, intre o crestere a amplitudinii LH legata de o hiperestrogenemie
permanenta care induce anovulatia sau o hipersecretie izolata de LH determinate de un microadenom
hipofizar.
Consecinta acesteo stimulari excessive prin LH conduce la o hipertrofie a stromei corticale
ovariene, care secreta androgeni in exces (sndrostendion, testosterone), responsabili de blocajul
ovulatiei.Se produce astfel un dezechilibru al raportului estrogeni-androgeni prin conversia periferica a
androstendionului, in special la nivelul tesutului gras.Aceasta estrogenizare permanenta a hipotalamuslui
blocheaza ovulatia dupa un veritabil cerc vicios.
Hiperandrogenia intraovariana favorizeaza la randul ei atrofia foliculilor si impiedica maturarea
foliculara, inducand anovulatia.De notat si relatia dintre rezistenta la insulin, hiperinsulinism si anovulatia
prin hiperandrpgenie, insulin avand efecte androgenice.
-Sindromul amenoree-galactoree, tumoral(Forbes-Albright), este determinat de un microadenom de
cellule secretante de prolactina si care doua simptome atrag atentia:amenoreea (constanta) si galactoreea
(frecventa).Diagnosticul de hiperpolictinemie se face prin radiografia seii turcesti sau prin tomografie si
prin decelarea radioimunologica a unei hiperprolactinemii(normal 20-30 ng/ml).Nu trebuie uitat riscul de
osteoporoza inregistrat la femeile cu hiperprolactinemie si amenoree, la care nivelul estrogenie este
scazut.
De notat ca in afara de sindromul amenoree-galactoree tumoral exista alte doua categorii de
sindroame: amenoree-galactoree post puerperal si sindromul amenoree-galactoree functional.Aceste
sindroame corespund unei hiperprolactinemii in care originea tumorala nu a fost pusa inca in evidenta.
16

In sindromul Sheehan, care survine dupa o nastere complicate, cu un colaps sau soc hemoragic
sever, ceea ce provoaca o necroza a lobului anterior hipofizar mai mult sau mai putin intinsa, primele
semne sunt agalactia si hipogalactia.Atrofia sexual este intense, acompaniata e paloare si astenie
importanta, constituind tabloul unui panhihopuitarism confirmat prin dozarile de gonadotropine FSH si
LH, dar si de ACTH si TSH, a caror concentratie este scazuta. [1]
Avand in vedere importanta deosebita a sindromului ovarului polichistic in practiva medicala,
acest subiect va fi tratat pe larg.

ANOVULATIA. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE VIRILIZANTE

Ovarul polichistic este un semn, nu o boala!
(Sperolf)

Prin frecventa sa, sindromul ovarelor polichistice virilizante (SOPV) are implicatii deosebite in
practica medicala.
Intr-adevar, SOPV este raspunzator de 75% din cazurile de infertilitate anovulatorie sau apare la
30-40% din femeile cu amenoree secundara, iar aproximativ 60% din femeile cu SOPV au hirsutism, atat
pacientele cu hirsutism, cat si cele fara hirsutism fiind hiperandrogenice. Iata de ce prof. Parhon, inca din
anul 1900 atragea atentia asupra originii ovariene a virilismului, ca in anul 1925 sa publice, in Revue
francaise dEndocrinologie prima lucrare de morfopatologie facuta in virilism, intitulata Etudes
anatomoclinique sur un cas de virilism pilaire. 10 ani mai tarziu, in anul 1935, Stein si Leventhal descriu
un sindrom complex, asociat anovulatiei, sindrom care le poarta si numele, in lucrarea Amenoreea
asociata cu ovarele polichistice.
In cuprinsul lucrarii, Stein si Leventhal se refera si la tendinta de virilizare in acest sindrom. Iata
de ce, termenul de sindrom de ovare polichistice virilizante este mai corespunzator, mai veridic decat
denumirea de sindrom al ovarelor polichistice. Dar acceptarea acestui sindrom ca o entitate clinica
distinctive a condus la o tratare rigida a acestei problem pentru o lunga perioada de timp. Din acest
considerent, autorii francezi Lansac si Lecompte, pe langa sindromul classic al ovarelor polichistice 1
(OPK 1), sau sindromul secundar, intalnit intr-un mare numar de cazuri cu anovulatie:
hiperprolactinemia,boala Cushing.
Data fiind importanta deosebita a sindromului ovarelor polichistice in practica medicala, aceasta
afectiune va fi tratata mai pe larg. Daca se insista in mod unilateral asupra diagnosticului ovarului
polichistic pe criterii strict epidemiologice sau clinice, se poate ignora o categorie larga de bolnave care
apartin, de fapt, acestui diagnostic.
Pe de alta parte, aproximativ 25% din femeile normale prezinta aspecte tipice ecografice pentru
ovarul polichistic, lucru valabil si pentru 14% din femeile care folosesc contraceptive hormonale orale.
Iata de ce, pe buna dreptate, Speroff si colab. afirma ca ovarul polichistic este un semn si nu o boala.
Etiopatogenia SOPV nu este elucidate pe deplin, incriminandu-se dereglarea secretiei de
gonadotrofine, interesarea secretiei pulsatile a LH, rezistenta la insulin cu hiperinsulinemie etc.SOPV este
rezultatul unui cerc vicios care poate fi initiat in mai multe puncte si alterarea functiei in oricare din aceste
puncte, are drept rezultat ovarul polichistic .
17

Astfel, la femeile cu anovulatie persistenta, este stabilita clar cresterea productiei de estrogeni si
androgeni dependete de stimularea LH. Acest lucru se reflecta in niveluri ridicate serice de estrona,
testosteron, androstedion, dehidroepiandrosteron (DHA), dehidroepiandosteron sulfat (DHAS) si 17hidroxiprogesteron (17-OH).
Daca testosteronul, androstendionul si DHA sunt secretate direct pe ovar, DHAS este secretat
aproape exclusiv de suprarenale, modificarile functiei suprarenale fiind secundare celei ovariene, aspect
dovedit de tratamentul ovarului polichistic cu agonisti GnRH.[7]
In SOPV, orarul nu secreta cantitati crescute de estrogeni, valorile estradiolului fiind echivalente
cu concentratia din faza foliculara precoce. In schimb, estrogenii totali cresc, cresterea acestora fiind
datorata conversiei periferice crescute a androstendionului in estrona (Speroff). In acelasi timp, la femeile
cu anovulatie persistenta, concentratiile medii de LH sunt mai ridicate, in timp ce valorile FSH sunt mai
scazute.
Acest aspect al dinamicii secretiei de gonadotrofine in SOPV (cresterea LH si scaderea FSH) are
mai multe explicatii.Cresterea LH si scaderea FSH s-ar datora, partial unei desensibilizari a hipofizei, ca
urmare a cresterii amplitudinii si frecventei secretiei LH, in corelatie cu nivelul estrogenilor din circulatie.
Concentratiile ridicate de LH s-ar datora, dimpotriva, si sensibilitatii crescute a hipofizei la actiunile
GnRH, manifestata printr-o crestere a amplitudinii si frecventei pulsatiilor LH.
Aceasta sensibilitate crescuta, hipofizara si hipotalamica, poate fi atribuita cresterii nivelului
estrogenilor, dar in ultimul timp se pune accentul pe impactul scaderii concentratiei globulinei care leaga
hormonii sexuali (SHBG).SHBG este sintetizata la nivelul ficatului si nivelurile acesteia sunt reglate
printr-o balanta hormonala; in timp ce testosteronul este inhibitor, estrogenii si tiroxina sunt stimulatoare.
In SOPV, desi secretia de estradiol nu creste, concentratia serica a estradiolului liber creste ca
urmare a scaderii SHBG. Secretia crescuta de LH se traduce prin raportul LH/FSH, corelat cu nivelul
seric al estradiolului liber. Nivelul scazut al FSH este raspunsul la feed-back-ul negativ exercitat de
estradiolul liber crescut, atat estradiolul cat si estrona rezultand din conversia periferica a
androstendionului .
FSH, desi are un nivel scazut, nu este suprimat in totalitate, si din aceasta cauza, cresterea
folicului va continua, dar nu pana la maturatie deplina si ovulatie. Desi potentialul de crestere si maturitate
nu va fi atins, durata medie de viata a folicului se prelungeste pe o perioada de cateva luni, rezultatul este
formarea de chiste foliculare multiple cu diametrul intre 2-6 mm, rareori ajungand la 15 mm. Acesti
foliculi se inconjoara de celule tecale.
Tot datorita actiunii LH, acumularea de tesut folicular in diferite stadia de dezvoltare determina o
secretie crescuta si constanta de steroizi.Unii foliculi evolueaza spre atrezie, dar vor fi repede inlocuiti.
Tesutul derivat din atrezia foliculara, alaturi de degenerarea granuloasei, duce la cresterea proportiei
tesutului tecal in componenta stromei ovariene si la secretia unei mari cantitati de androstendion si
testosteron.Ca urmare a stimularii intense a LH, creste si rata productiei de androgeni. In felul acesta, se
intra intr-un cerc vicios, cantitatile crescute de androgeni suferind conversia periferica si determinand
scaderea sintezei de SHBG cu cresterea nivelului de estrogeni (Speroff).Cantitatile ridicate de androgeni
au ca efect o dezvoltare foliculara anormala, indicand o astrofie prematura si mentinand o anovulatie
cronica.[7]
Astfel, se ajunge la aspectul clasic al ovarului polichistic, cu numerosi foliculi aflati in stadii
precoce de dezvoltare sau astrezici, alaturi de tesut stromal. Ca morfologie, suprafata ovarului polichistic
este dubla, cu un volum de aproape 2,8 mai mare, iar grasimea corpului este crescuta cu aproape 50%.
18

Ovarul polichistic contine acelasi numar de foliculi primordiali, cu un numar dublu de foliculi pe
cale de dezvoltare sau atrofici, iar stroma corticala si subcorticala este crescuta cu aproape o treime
(Speroff).
Asadar, ovarul polichistic este marit de volum, fiind acoperit de o capsula neteda, alba si boselata.
Aspectul capsulei a dus la ipoteza ca aceasta ar actiona ca o bariera in calea ovulatiei, ipoteza
eronata, ovarul polichistic fiind, de fapt, consecinta anovulatiei, consecinta pierderii ovulatiei. Dar
modificarile histologice tipice ovarului polichistic, ca si gravitatea tabloului clinic, nu depind de marimea
ovarului, perioada de anovulatie conditioneaza direct dimensiunile ovarului. Pe plan functional, exista o
corespondenta cu aspectul histologic al ovarului polichistic. Dupa Speroff, aspectele functionale din
ovarul polichistic pot fi intelese prin prisma teoriei celor doua cellule (two-cells).
Foliculul este incapabil sa modifice mediul local hiperandrogenic intr-un mediu hipoestrogenic
necesar cresterii si dezvoltarii unui folicul normal.Determinarile cantitative ale proteinei de legare a
factorului de crestere insulin-like (IGFBP) releva o crestere a factorilor 2 si 4 ai acesteia.Aceasta se
coreleaza cu scaderea activitatii IGF-I si IGF-II, precum si cu scaderea aromatazei, care permite
dezvoltarea unui micro-mediu dominat de adrogeni.Dupa Speroff, este o diferenta neta intre celulele
granuloase din ovarul polichistic, extrem de sensibila la actiunea FSH, fata de cele din foliculii
atretici,refractare la actiunea FSH. In felul acesta, tabloul functional (celule granuloase refractare si cellule
tecale hyperactive) corespunde celui histologic (granuloasa incomplete dezvoltata si teaca luteinizata si
hiperplaziata).
Daca celulele granuloase ale foliculilor mici din ovarul polichistic produc cantitati mici de
estradiol, aceasta productie creste foarte mult sub influenta FSH sau IGF-I, mai ales daca acestea
actioneaza sinergic. Acest aspect se explica prin blocarea raspunsului la FSH, si nu printr-un defect
enzimatic intrinsic al sintezei steroidiene (Speroff). [1]
Anovulatia din ovarul polichistic fiind un fenomen functional, ocazional pot avea loc si ovulatii
.Pe plan terapeutic, succesul tratamentului va depinde de modificarea raportului FSH/androgeni, fie prin
cresterea FSH in urma stimularii cu clomifen, fie scazand productia de androgeni prin rezectie partiala de
ovar sau electrocauterizarea suprafetei ovarului. Prin aceasta,se reactiveaza anomalizarea si se reface
dominanta estrogenica.Pe plan fiziopatologic, nu exista elemente fiziopatologice specific in ovarul
polichistic. Modificarile se datoreaza unor efecte functionale care au drept sonsecinte cresterea secretiei de
androgeni, iar cheia intelegerii problemei clinice este aprecierea locului unde actioneaza factorul care a
interrupt functionarea ciclica a ovarului (Speroff). Asadar, in present, se considera ca principalii factori
care intervin in patogenia SOPV, intervin insa in alti factori. Astfel, asocierea intre ovarul polichistic,
obezitate,rezistenta crescuta la insulin, hiperinsulinemie si hiperandrogenemie este astazi bine cunoscut.
Obezitatea este considerate o manifestare comuna a SOPV, dar este prezenta doar in 50% din
cazuri. Obezitatea, in special cea de tip android, determina rezistenta la insulina cu hiperinsulinism si o
scadere a GH si SHBG, ca si cresterea concentratiei de testosterone liber si estradiol, care vor antrena, la
randul lor, atrofie foliculara si anovulatie. O consecinta a rezistentei la insulin la nivelul celulelor grase din
tesutul adipos alb este alterarea secretiei de leptina, peptid care controleaza centrul satietatii din
hipotalamus si care inhiba sinteza si eliberarea GnRH. Obezitatea asociata SOPV implica si o tulburare a
axei leptinaneuropeptid Y la nivel hipotalamic prin afectarea centrului satietatii, continuan aportul
alimentar prin senzatia de foame persistenta (Jacobs). [4]
In acelasi timp, femeile cu SOPV prezinta rezistenta periferica la insulina, intoleranta la glucoza
si hiperinsulinism, chiar si independent de obezitate (Dumitrache si colab). Rezistenta la insulina in SOPV
este extrastraplahnica, rar afecteaza ficatul, nivelul glicemiei a jeun este normal si se datoreaza unui
defect postreceptor. Pe de alta parte, tehnicile de masurare a rezistentei la insulina au aratat ca femeile cu
19

hiperandrogenemie si hiperinsulinemie au o rezistenta periferica crescuta la insulina si totodata o scadere a

clearance-ului insulinei, datorita diminuarii extractiei hepatice a isulinei, unul din mecanismele rezistentei
la insulina, alaturi de rezistenta tesuturilor tinta periferice si sensibilitatea panacreactica ridicata (Speroff).
Pe de alta parte, studii recente arata ca hiperinsulinemia, alaturi de obezitate, pot induce
hiperandrogenia. In multe studii experimentale, s-a dovedit ca hiperinsulinemia este factorul primar, in
special in situatiile in care punerea in repaus a ovarelor cu agonisti GnRH nu modifica hiperinsulinemia
sau rezistenta la insulina. Aceasta este cea mai buna dovada ca disfunctiile legate de insulina preced
cresterea androgenilor. Exista o corelatie stransa intre gradul hiperinsulinemiei sicel al
hiperandrogenismului. La concentratii ridicate, insulina se cupleaza cu receptori IGF-I, care sunt similari
ca structura cu receptorii insulinici. Din aceasta cauza, cand receptorii insulinei sunt blocati sau deficitari
ca numar, insulina se va cupla cu receptorii IGF-I. Cunoscand actiunea IGF-I de stimulare a secretiei de
androgeni de catre celulele tecale sub influenta LH, activarea receptorilor IGF-I de catre insulin va duce la
cresterea secretiei de androgeni a tecii interne. Dupa Speroff, pe langa acest mecanism, exista inca doua
mecanisme prin care hiperinsulinemia induce hiperandrogenia: inhibarea sintezei hepatice a SHBG
(steroid hormone binding globulin) si a proteinei care leaga factorul de crestere insulin-like (IGFBPT).
Ereditatea a fost, de asemeni, evocate in determinismul SOPV, existand un grup de paciente la care se pare
ca aceste fenomene se transmit genetic dominant prin cromozomul X.
Si glanda suprarenala este implicate in patogenia SOPV, niveluri ridicate de DHAS fiind aproape
in exclusivitate produsul suprarenalei. La pacientele cu SOPV, androgenii andrenali au valori ridicate,
acest exces determinand formarea extraglandulara de estrogeni, ceea ce creste sensibilitatea hipofizara la
GnRH. Valorile SHBG in SOPV sunt scazute, fapt care antreneaza o disponibilitate crescuta a
testosteronului liber pentru tesuturile tinta. La 50% din femeile cu SOPV se constata o hiperandrogenie
combinata adrenal (DHA, DHAS) si ovariana (testosterone, androstendion, 17-OH progesteron).
In SOPV s-a constatat, de asemeni, si o activitate crescuta a enzimelor adrenogenoformatoare, ca
P-450 17 C .Epifiza ar interveni si ea in patogenia SOPV, melatonina avand implicatii in producerea de
androgeni adrenali, ceea ce presupune o crestere a concentratiei serice a acestui hormone pe parcursul
bioritmului circadian.Hipeprolactinemia este implicate, de asemenea, in patogenia SOPV, fiind prezenta in
30 % din cazurile cu ovar polichistic. Unii autori au adus si argumente in favoarea unui deficit
dopaminergic central in patogenia bolii de baza, care raspunde la administrarea de bromocriptina .
Sistemul opioid endrogen intervine si in patogenia SOPV,mecanismul exact prin care acest sistem
intervine nefiind insa pe deplin elucidate. La fel, efectele opioidelor asupra axei gonadotrope sunt subiect
de controverse. Astfel, daca inhibarea tonusului in SOPV de catre trexone scade sensibilitatea hipofizara la
GnRH si nivelul plasmatic al LH, administrarea de Nalaxone, un agent blocant al valorilor selective ale
opioidelor, creste secretia de GnRH si valorile plasmatice ale LH. Dupa alti autori, secretia hipofizara de
endorfine ar fi normal la femeile cu SOPV, dar pancreasul ar putea fi o sursa importanta de endorfine.
In sfarsit, nu trebuie neglijat nici rolul sistemului nervos central in determinismul SOPV, Netter
descriind degenerarea chistica a ovarelor dupa trauma psihice.
Recent, in patogenia SOPV, se incrimineaza si apoptoza crescuta a ovocitelor si a celulelor
granuloase, ceea ce determina o rata scazuta a ovulatiei si exacerbarea hiperandrogenemiei, androgenii
nefiind convertiti in estrogeni.
Consecintele clinice ale anovulatiei cronice. Caracteristica cea mai importanta in SOPV este
anovulatia, care se asociaza cu amenoreea in 50% din cazuri si cu sangerari uterine disfunctionale in 30%
din cazuri. Aproximativ 70% din femeile cu SOPV prezinta hirsutism, alopecia si acneea fiind
consecintele hiperandrogeniei. Cat priveste obezitatea, daca in mod clasic era considerata o trasatura
importanta a acestui sindrom, astazi este considerata un element diagnostic nesemnificativ (Speroff).
20

Valorile crescute ale LH si cele scazute ale FSH reprezinta un element diagnostic, dar 20-40% din femeile
cu SOPV nu prezinta cresteri de LH cu modificarea consecutiva a raportului LH/FSH. Iata de ce, Speroff
si colab. nu mai practica dozarea de rutina a FSH si LH, diagnosticul putand fi realizat pe baza aspectelor
clinice.[7]
Profilul hormonal in SOPV poate avea consecinte clinice severe, de la amenoree cu infertilitate,
sangerari uterine si hirsutism, pana la cresterea riscului cancerului endometrial si probabil si de san,
studiile despre riscul cancerului de san fiind insa neconcludente. Iata de ce, la pacientele cu anovulatie
cronica de lunga durata, biopsia de endometru poate fi o precautie utila (Speroff). Pe termen lung, femeile
cu SOPV prezinta si riscul obezitatii de tip android, hiperisulinemiei si bolilor cardiovasculare. Profilul
lipoproteic al femeilor cu SOPV si hiperandrogenie este similar cu cel masculin.
Desi profilul hiperandrogenic asociat SOPV si anovulatiei ofera o protective impotriva
osteoporozei, trebuie luat insa in considerare riscul cardiovascular. Un factor major implicat in realizarea
profilului lipoproteic al femeilor cu SOPV este hiperinsulinemia, impunand controlul greutatii corporale.
Femeile supraponderale, hiperandrogenice si hiperinsulinemice, vor fi avertizate asupra riscului unui
diabet zaharat, raportul glucoza-insulina mai mic de 3 definind hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia contribuie la cresterea riscului bolilor cardiovasculare, atat direct, prin actiunea
aterogena, dar si indirect, prin profilul lipoproteic. Rezistenta la insulina constituie un factor mai
important decat androgenii in realizarea profilului lipoproteic la femeile obeze cu anovulatie. Mai mult,
stimularea de catre insulin a IGF-I poate produce modificari similare cu cele din acromegalie, iar
hiperinsulinemia constituie un factor de risc pentru cancerul de endometru prin stimularea activitatii IGF-I
in endometru.
In mod obisnuit insa, pacientele se prezinta la medic pentru anovulatie si menstruatii neregulate,
sau pentru amenoree urmata de perioade de hemoragii prelungite. Dupa Speroff si colab., in absenta
hirsutismului, dozarea androgenilor nu este necesara, iar investigarea anovulatiei este inutila, mai ales la
femeile cu menstruatii neregulate intercalate de perioade de amenoree. [1]

TRATAMENT
Daca femeia isi doreste o sarcina, se va proceda la stimularea ovariana, la inducerea
medicamentoasa a ovulatiei, folosind fie clomifen, fie Humegon si, mai nou, produsul Puregon (Organon)
sau analogi de GnRH, protocoalele fiind numeroase. Avand in vedere insa riscul sarcinii multiple dupa
inductia ovulatiei, unii autori prefera motodele chirugicale in tratamentul infertilitatii (H. Jackobs,
Gjonnaest, Dansky).
Tehnica clasica de rezectie cuneiforma a ovarelor a fost astazi abandonata, avand in vedere
incidenta crescuta a aderentelor postoperatorii. Astazi se da preferinta tehnicilor chirugicale laparoscopice,
mai economicoase si cu o rata a complicatiilor postoperatorii mult mai mica, fata de chirugia clasica.
Astfel, se recurge la o gama larga de tehnici laparoscopice, de la biopsia ovariana cu indepartarea a 0.5-1
mm de tesut, pana la electrocauterizare folosind coagularea unipolara sau punctionarea suprafetei ovariene
cu laser.
Cele mai bune rezultate se obtin la femeile slabe,cu rezistenta la inducerea ovulatiei cu clomifen si
valori crescute de LH. Contraindicatiile chirugiei laparoscopice sunt obezitatea (un index al greutatii
corporale peste 30 kg/ metru patrat si infertilitatea prin alte cauze decat anovulatia Jacobs).
21

Dupa aparitia sarcinii, pacientele cu SOPV prezinta un risc crescut de avort spontan, datorita
nivelului scazut de LH, care determina o dezvoltare anormala a ovocitului.
Din acest considerent, inaintea inducerii ovulatiei se va recurge la un tratament supresiv sau se va
recurge la tehnicile chirugiei laparoscopice, rezultatul fiind scaderea valorilor IH (Jacobs). Daca
pacientele nu-si doresc o sarcina si nu prezinta hirsutism, dar au anovulatie sau sangerari neregulate,
tratamentul va urmari consecintele profilului hormonal din SOPV asupra endometrului si sanului. In acest
scop se va administra Medroxiprogesteron, 10 mg zilnic in primele 10 zile ale lunii, sau Lutenyl, 21
zile/luna, 1 tb/zi, din a10-a zi a ciclului menstrual. Acest tratament se adreseaza in egala masura atat
femeilor in postmenopauza, aflate sub tratament de substitutie hormonala cu estrogeni, cat si femeilor
tinere. La femeile tinere, cand contraceptia hormonala este necesara, folosirea contraceptivelor
microdozate este mai indicata. Pe langa efectul contraceptiv, in favoarea tratamentului supresiv continuu
exista un argument in plus: profilul lipoproteic de tip masculin al femeilor cu hiperandrogenie, tratamentul
lunar cu progestative avand efecte nesemnificative asupra productiei de androgeni a ovarelor polichistice
(Speroff si colab.).
In sfarsit, la femeile supraponderale, hiperandrogenice si hiperinsulinice, singurul tratament cu
adevarat eficient este scaderea in greutate.
In concluzie, in SOPV exista inca multe aspecte necunoscute si controversate, ceea ce impune
conjugarea eforturilor clinicienilor si cercetatorilor in vederea elucidarii lor. [4]

o AMENOREELE HIPOTALAMICE
Amenoreele hipotalamice au o etimologie si o patologie putin cunoscute, fiind dificil de
diferentiat de o amenoree hipofizara.Din acest considerent, diagnosticul este in general de excluderem iar
intre o cauza hipotalamica si una hipofizara se poate concluziona numai explorarea radiologica a reginuii
selare.
Amenoreele hipotalamice, caracterizate prin gonadotropine serice si urinare scazute, raspuns
pozitiv la administrarea exogena de LRH si frecvent la administrarea de clomifen, apar in urmatoarele
situatii:
-In anorexia nervoasa, afectiune care survine frecvent la tinere intre 15-25 de ani in cursur curelor
de slabire drastice si care asociaza la amenoree o pierdere in greutate cu tulburari de comportament
(preocupata exagerata fata de regimul alimentar).
Dozarile de FSH si LH si de estrogeni arata niveluri foarte scazute ale acestora.Acest lucru este
consecinta cresterii neuropeptidului Y prin cura de slabire; aceasta inhiba secretia de gonadotropine.
In patogenia acestei afectiuni se incrimineaza, recent rolul opiaceelor secretante in exces, care pot
suprima pulsabilitatea GnRH si a gonadotropinelor.
-Amenoreea psihogena, cea mai frecventa, avand aceeasi patogenie cu anorexia nervoasa, survine
datorita schimbarilor de mediu in urma unor trauma psihice, unor emotii puternice.Ca si in anorexia
nervoasa nivelul FSH, LH si a estrogenilor este scazut.Nu trebuie neglijat nici rolul perturbarilor corticale
mai ales a celor emotionale, care nu pot intervene in determinarea acestei afectiuni.
-Falsa graviditate reprezinta o forma particulara a amenoreei psihogene, in care depresia ar juca un
rol determinant, idea de sarcina constituind un loc de refugiu dupa o trauma psihica.Amenoreea este
22

insotita de tulburari neurovegetative, bolnava adoptand o atitudine de hiperlordoza.Dozarile de HCG, FSH

si LH arata insa niveluri scazute ale acestora.
-Amenoreea dupa eforturi fizice intense este intalnita la sportice in special.In cursul efortului fizic,
secretia de opiacee endogene creste si acest lucru conduce la cresterea secretiei de
gonadotrofine.Endorfinele ar realize acest efect prin suprimarea secretiei de gonadotropine-realising
hormone la nivelul nucleului arcuat, iar prin scaderea secretiei hipotalamice de dopamine creste secretia
de prolactina.
-Amenoreea dupa tratament anticonceptional cu pilule estroprogresive a carei frecventa, dificil de
aprecial, este sub 1% din totalul amenoreilor.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, care evidentiaza administrarea, prize recenta de
estriprogresive ca sip e excluderea altor cauze; curba termica este plata, iar nivelurile plasmatice ale FSH
si LH sunt normale sau joase.
Dozarea prolactinei trebuie facuta systematic, deoarece se cunoaste ca administrarea prelungita de
estroprogestative antreneaza o hiperprolactinemie.Acest tip de amenoree ar fi efectul supresiei prelungire
a functiei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
-Amenoreea indusa de droguri, este o amenoreea iatrogena care apare astazi destul de frecvent (20%
din amenoreele secundare).Astfel, dupa administrarea de derivati de fenotiazina, de rezerpina, poate
aparea amenoreea insotita de galactoree, prin effect asupra sistemului nervos central si prin depresia PIF,
lasand astfel in exces secretia de prolactina.Hiperprolactinemia va antrena astfel o incetinire a
pulsabilitatii GnRH la nivel hipotalamic, cu perturbarea secretiei de FSH si LH.
-Sindromul amenoree-anosomie (sindromul Mersier-Kalmenn) care se manifesta clinic prin
amenoree, uneori neta si pusa in avidenta prin teste de recunoastere a mirosurilor (eter, ammoniac), alteori
mai usoara, necesitand o olfactometrie.Cariotipul feminine este normal, gonadotropinele au un nivel
scazut.Aceasta entitate corespunde anatomic unei aplazii sau unei atrofii a lobilor olfactibi si oarte
probabil unei carente de GnRH, veritabila maladie hipotalamica, decelabila prin rezonanta magnetic
nucleara.
-Panhipopuitarismul secundar unor leziuni organice, de asemenea rare, dintre care retin atentia
sindromul adipozo-genital (Babinski-Frohlich) de natura tumorala diencefalo-hipofizara, care induce
hipogonadism hipotalamic si obezitate la adolescente.

-Hirsutism discret aparut la pubertate, fara semne majore de masculinizare, orienteaza diagnosticul
spre o hiperplazie congenital de suprarenala.17-cetosteroizii moderat crescuti si frenabii prin
dexametazona, cortizolul plasmatic normal, testosteronul mai mult sau mai putin crescut, caracterizeaza
din punct de vedere biologic acest sindrom.O evolutie rapida a semnalelor de masculinizare cu hipertrofie
clitoridiana, modificarea vocii, insotita de amenoree primara, orienteaza diagnosticul spre o tumora
virilizanta de origine suprarenaliana. [1]

DIAGNOSTICUL AMENOREEI
Pentru precizarea diagnosticului de amenoree, o anamneza minutioasa si un examen general si
gynecologic complet sunt de mare importanta.
23

Anamneza va insista asupra antecedentelor heredocolaterale la mama, surori si rudele apropiate

(dezvoltare somatic, varsta menarhei, caracterele sexual primare si secundare) si antecedentelor
persoanelor fiziologice (cronologia dezvoltarii caracterelor sexual secundare la pubertate, data instalarii
menarhei).Interogatoriul va cerceta si obiceiurile alimentare, scaderea in greutate, regimul de viata (effort,
schimbarea climatului, a mediului, o eventual trauma psihica, antecedente medicale chirurgicale, ca
antecedente de tuberculoza, meningita,etc.
Nu vor fi uitate nici tratamente recent utilizate, in particular cu estroprogestative si neuroleptice.
Examenul clinic general va aprecia in special semnele de discrinie:
Dezvoltarea somatica, morfotipul, inaltimea si greutatea actual;
Dezvoltarea pilozitatii la nivelul membrelor, toracelui si pubisului;
Existent unei acnei insotita de seboree;
Dezvoltarea glandei mamare, cercetand si existent unei galactorei prin exprimarea mamelonului
intre doua degete si o eventual tensiune mamara.
Examenul genital , efectuat dupa golirea vezicii si rectului, cuprinde:
Inspectia amanuntita a vulvei si himenului care va aprecia dezvoltarea labiilor mari,troficitatea
labiilor mici, masurarea clitorisului, importanta pilozitatii, deschiderea uretrei, distant uretra-clitoris;
Examenul cu valvele, care va aprecia profunzimea vaginului, eistenta colului uterin si aspectul
glerei existent unei glere limpezi, filante, abundente, semnificand o anovulatie.

TRATAMENTUL AMENOREEI
Tratamentul amenoreei se incepe numai dup ace s-a stabilui diagnosticul ei etiopatogenetic, ceea ce
presupune un examen complet al bolnavei.
Ca regula generala, in toate cazurile, indifferent de cauza, se va incepe cu corectarea modului de
viata, al alimentatiei, cu masuri de ordin igienic. [1]

AMENOREELE UTERINE:
Tratamentul in sindromul Mayer-Rokitanky-Kuster, este chirurgical, recurgandu-se la crearea unui
neovagin, a unui vagin artificial (neocolopopoeza cu lambou dermopidermic), pentru a permite viata
sexual.O alta alternativa este metoda dilatarii progressive Frank.
In sindromul de testicul feminizat, dat fiind faptul ca incidenta neoplaziei in aceste gonade este
foarte mare, se recoanda extirparea acestora (orhiectomia) dupa pubertate.Interventia va fi urmata de
administrarea de estrogeni care au efecte trofice asupra tractului genito-mamar.
In metroza de receptivitate se incearca, cu slabe rezultate, fizioterapia, balneoterapia si
pshioterapia.
24

In amenoreea hiperhormonala, hiperfoliculinica, in care endometrul are un grad mai mult sau mai
putin important de proliferare, de hiperplazie, se recurgecu succes la administrarea de progesteron, in doza
totala de 50mg, fie injectabil.
In sinechiile uterine se practica liza aderentelor prin chiuretajul cavitatii uterine sau sub control
vizual prin disecie hiteroscopica controlata prin laparoscopie dupa care se recomanda instalrea unui cateter
sau balonas intrauterin timp de 7 zile, in scopul prevenirii recidivelor.Postoperator, pentru a stimula
regeneratrea endometrului se vor administra timp de 6 luni estrogeni conjugati 10mg/zi 21 de zile si
medroxiprogesteron 10mg/zi intre21-28-a zi.In sinechiile uterine, rezultate bune se obtin si prin
introducerea unui dispozitiv intrauterin. [3]
Tuberculoza uterina necesita un tratament antitubeculos complex.
AMENOREELE OVARIENE:
In sindroul Turner (in disgenezii, in general) se recurge la tratament estroprogestativ, substitutiv,
pentru producerea de cicluri artificiale.
In menopauza precoce sau in insuficienta ovariana prematura se recomanda, de asemenea, cicluri
artificiale.Pentru inducerea ovulatiei se recomanda tratament cu clomifen timp de 5 zile.
AMENOREELE HIPOFIZARE
Tumorile hipofizare beneficiaza de tratament chirurgcal, ablatia tumorii completata sau nu de
cobalto-terapie, de iradiere.
Iradierea este indicata in adenoamele mari ca terapie unica, precum si dupa rejectia incompleta,
fiind grevata de riscul hipopituitarismului.
In sindromul de amenoree-galactoree se recurge la tratament cu bromocriptina, un derivat de acid
lisergic.Avand o actiune agonista cu dopamina, bromocriptina se leaga de receptorii dopaminergici si
realizeaza o inhibare directa a secretiei de prolactina.
In sindromul Stein-Leventhal, pe langa ablatia microadenomului adenohipofizar, totca tratament
chirurgical se recurge la decorticarea ovariana sau la rezectia cuneiforma in scopul inducerii ovulatiei.
Ovulatia poate fi indusa insa prin tratament medicamentos, administrand clomifem, proprietatile
antiestrogenice ale acestuia rupand cercul vicios de la nivelul hipotalamusului.
In sindromul Sheean, se recurge la tratament de substitutie hormonala, obiectivul principal
constituindul suplinirea fuctiei tiroidiene si suprarenaliene.

AMENOREELE HIPOTALAMICE
De la inceput trebuie subliniat faptul ca studii recente au dovedit ca majoritatea asa-ziselor
amenorei hipotalamice (amenoreea nervoasa, psihogena, amenoreea indusa de eforturi fizice sau
contraceptive) au ca numitor comun diminuarea frecventei pulsatiilor de GnRH.
Din acest considerent, administarea autoprogramata de GnRH apare astazi ca promitatoare, daca
tehnicile clasice de inducere a ovulatiei au esuat. Bineinteles tratamentul va fi individualizat in functie de
fiecare tip de amenoree in parte.
25

Astfel, in amenoreea psihogena sau nervoasa se recomanda eliminarea factorilor stresanti, o

psihoterapie intensa si eventual izolarea bolnavei.
In amenoreea indusa de anticonceptionale, tratamentul consta in substitutie estroprogestativa in
doze joase, tratamentul urmat de reinstalarea menstruatiei; uneori este necesara insa inducerea ovulatiei
prin clomid, dupa controlul normalizarii prolactinemiei.
In amenoreea dupa efort fizic, care beneficiaza de acelasi tratament medicamentos, se recomanda
si schimbarea modului de viata si normalizarea greutatii corporale, care pot restabilii menstruatia.
In sindromul amenoree-anosmie, gonadele pot raspunde la administrarea de gonadotropine
exogene, iar carenta de GnRH care este incrimita recent in etiologia acestui sindrom, poate fi corectata
prin administrarea autoprogramata de LH-RH.
Sindromul adipozo-genital (Babinski-Frohlich), de natura tumorala diencefalo-hipofizara,
beneficiaza de tratament chirurgical, ca si alte procese tumorale hipotalamice sau procese expansive ale
seii turcesti cu extensie supraselara si interesara hipotalamusului.

2. HIPOMENOREEA
Hipomenoreea consta in cicluri regulate, dar cantitatea sangelui menstrual si durata sangerarii sunt
diminuate. Etimologia hipermenoreei este neclara, fiind incriminata fie o eliminare incompleta a mucoasei
uterine (descuamarea superficiala), urmata imediata de faza proliferativa, fie un endometru insuficient de
dezvoltat ca urmare a unei insuficiente ovariene, fie factori hipotalmici. De obicei, constituie o etapa
evolutiva care precede amenoreea.
Dat fiind faptului ca in majoritatea cazurilor este vorba de o insuficienta ovariana cu hipoplazie
uterina asociata, tratamentul hipomenoreei consta in administrarea de estrogeni.
Hipomenoreea este asociata uneori cu oligomenoreea, care pune aceleasi probleme de patologie,
diagnostric si tratament cu amenoreea secundara.

3. OLIGOMENOREEA
Oligomenoreea consta in menstruatii rare, dupa perioade mai lungi de 30 de zile si in forma cea
mai accentuata, de 1-4 ori pe an (spaniomenoreea). Ea apare de multe ori inainte de oprirea completa a
ciclurilor, cand arata o tulburare serioasa dinencefalo-hipofizo-ovariana, aleteori reprezinta o faza de
tranzitie spre restabilirea ciclurilor normale, dupa terapia cu succes a amenoreei. In majoritatea cazurilor,
faza proliferativa este deosebit de lunga, graficul temperaturii bazale fiind bifazic (cicluri ovulatorii).
Alteori este vorba de cicluri monofazice, cu persistenta unui folicul dar fara aparitia de corp galben. In
sfarsit, in unele cazuri, este vorba de o deficienta de maturatie foliculara, cu endometru atrofic.
Tratamentul consta in cicluri artificiale (pentru a invinge rezistenta endometrului), din aministrarea
de gonadotropine (pentru a invinge rezistenta ovariana) sau din aministrarea de progesteron in insuficienta
de corp galben. [1]

26

TULBURARI PRIN EXCES DE FLUX MENSTRUAL

Din considerente didactice, tulburarile prin exces de flux menstrual se impart in hemoragii
organice si hemoragii functionale, prin ultimele intelegandu-se toate felurile de menoragii, hipermenoree,
polimenoree si metroragii care nu sunt urmarea unei retentii placentare, unui miom.
In anul 1963, Rogers impartea hemoragiile in functionale, in care ciclul tulburat este intotdeauna
intovarasit de ovulatie si in hemoragii disfunctionale, cu ciclu intotdeauna anovulator.
Hemoragiile uterine disfunctionale sunt determinate de absenta mecanismului endometrial, care, in
mod normal, determina limitarea sangerarii, sangerarea facandu-se pe portiuni, deci nu mai este un
proces generalizat.
Sangerarile uterine discfunctiionale sunt legate de:
o scaderea brusca a estrogenilor, asa cum se intampla in preclimax, cand diminuarea numarului de
foliculi ovarieni functionali si consecutiv de estrogeni are implicatii deosebite in inducerea ovulatiei,
nemaifiind atins pragul de declansare mediociclica de LH preovulator. Consecinta absentei ovulatiei este
prelungirea fazei proliferative si absenta fazei secretorii. Prin scaderea brusca a estrogenilor se produce o
descuamare succesiva a endometrului cu sangerari de 15 zile.
o niveluri crescute ale estrogenilor, cum se intampla la extremitatile vietii sexuale prin imaturarea
axului gonadostat-ovare sau chisturi foliculinice. Nivelurile crescute de estrogen induc hiperplazie
endometriala, hiperplazie adenomatoasa. Tesutul adenomatos hiperplazic este foarte fragil, isi pierde
stabilitatea functionala datorita stimularii estrogenetice, vasoconstrictia nu mai are loc. De aceea, ca
urmare a lipsei progesteronului, care nu mai produce spiralarea vasculara, descuamarea va fi superficiala,
neregulata si abundenta.
o scaderea rapida a progesteronului, cauza fiind reprezentata de insuficienta de corp galben,
fenomen similar cu inlaturarea operatorii a corpului galben, fiind la baza tesutului de delcansare a
sangerarii dupa administrarea de progesteron
Din grupul hemoragiilor functionale, deci in care ciclul tulburat este intotdeauna insotit de ovulatie,
trebuie retinute hemoragiile functionale care survin la mijlocului menstruastiei. Aceasta scurgere este
legata de scaderea brusca a estrogenilor, data de ruptura folicului, inainte de instalarea corpului galben si
nu necesita tratament.
Cat priveste hemoragiile care recunosc o cauza organica, acestea pot fi determinate de:
tumori benigme
o tumora de granuloasa
un cancer de corp uterin
Dar aceste tulburari menstrual prin exces pot recunoaste si o cauza generala:
o cardiopatie
hipotiroidismul sau hipertiroidismul
o diateza hemoragica
De altfel, profesorul Aburel facea urmatoare clasificare patologica a tulburarilor menstruale prin
exces:
27

 forma neuro endocrina

forma neuro musculara
forme cu tulburari de origine sangvina
Ca tipuri de tulburari ale fluxului menstrual prin exces de inscriu hipermenoreea si polimenoreea.
A. HIPERMENOREEA
Hipermenoreea este un exces cantitativ al pierderii de sange menstrual care se produce la intervale
regulate si normale. Daca la abundenta sangerarii se adauga si o durata prelungita a ei, anomalia este
denumita menoragie.
Hipermenoreea pur functionala este rara. In majoritatea cazurilor, explorarea ginecologica arata
afectiuni organice, iar cea generala, afectiuni de sistem.
Hipermenoreea pur functionala este expresia actiunii prelungite a corpului galben, biopsia de
endometru si dozarea pregnadiolului fiind concludente.
Biopsia de endometru de examen histopalogic evidentiaza zone proliferative si secretorii ale
mucoasei uterine si o incetinire in viteza de repartatie a endometrului.[6]

B. POLIMENOREEA
Polimenoreea se defineste prin scurtarea duratei ciclurilor menstrual sub 21 de zile cu debit
menstrual normal, prelungit sau abundent. Graficul temperaturii bazale, dozarile hormonale si biopsia de
endometru arata fie o scurtare a fazei proliferative, fie a celei secretorii a endometrului insotite frecvent de
anovulatie si sterilitate consecutiva.
TRATAMENT
Tratamentul vizeaza oprirea hemoragiei, reanimarea bolnavei daca este cazul, restabilirea
dezechilibrului hormonal si impiedicarea recidivelor.
a) pentru oprirea hemoragiei se recomanda:
- folosirea uterotonicelor
- medicamente cu actiune antifibrinolitica si hemostatica
b) reanimarea bolnavei - prin transfuzii sangvine este uneori necesara.
c) restabilirea dezechilibrului hormonal si impiedicarea recidivelor se fac atat prin folosirea
estrogenilor, cat si a progestativelor.[5]

III.REZULTATE
Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc incepand de la pubertate pana la
menopauza.La femeia sanatoasa ciclul menstrual normal dureaza 28-30 de zile, iar sangerarea menstruala
28

4-6 zile, pierderea de sange variind intre 25-80ml. Dincolo de aceste limite, ciclul menstrual trebuie
considerat anormal.
Tulburarile menstruale pot fi atat prin exces de flux sangvin cat si prin insuficienta de flux
sangvin.Astfel:
Scurtarea perioadei intermenstruale determina un numar mai mare de ciclulri pe un timp dat
=polimenoree
Prelungirea perioadiei intermenstruale si un numar mai mic de cicluri in acelasi timp
=oligomenoree
Diminuarea cantitatii de sange pierdut = hipomenoree
Cresterea cantitatii de sange pierdut hipermenoree
Absenta hemoragiei menstruale =amenoree
Lipsa scurgerii in afara (din uter sau vagin) a sangelui menstrual =criptomenoree.
Simptome care pot aparea: arsuri la urinare,infertilitate sau dificultati in a ramane insarcinata,
dureri in regiunea inferioara a spatelui, miscari intestinale dureroase, contacte sexuale dureroase.
Simptome care pot indica o afectiune grava: dureri abdomniale sau pelviene, menstruatii mai
abundente sau mai scurte decat in mod normal, sangerari vaginale neobisnuite.
Anomaliile ciclului menstrual pot duce la complicatii si afectiuni foarte grave.Orice neregularitate a
ciclului menstrual trebuie semnalata medicului ginecolog care va prescrie un tratament bazat pe:
mijloace farmacologice
metode alternative
metode chirurgicale
metode estroproresive
Fizioterapie
cicluri artificiale
Stil de viata: scopul principal al planului dvs, de auto-ingrijire ar trebui sa previna aparitia bolilor
menstruale.
IV.CONCLUZII

In opinia mea, este foarte important sa avem cunostinta in primul rand sa ne cunoastem in
totalitate corpul.Sa constientizam atunci cand acesta ne transmite anumite semnale legate de tulburari prin
care acesta trece.Nu merita sa ne riscam viata din cauza unei omiteri sau a lipsei de importanta in cazul
aparitiei simptomelor.

29

Factorii de risc al anomaliilor ciclului menstrual sunt importanti in recunoasterea corecta a

semnelor frecvente date de boala in fazele incipiente.Astfel, daca menstruatia dumneavoastra dureaza mai
mult sau mai putin de 28-30 de zile,iar pierderea de sange este mai mare sau mai mica de 25 ml,nu ezitati
sa contactati medicul ginecolog.
Diagnosticul bolii se va pune in urma unei anamneze atente, care va releva circumstantele
aparitiei sangerarii, caracterele acesteia sau alte afectiuni generale, in urma unui examen clinic general,
care va releva alte semne clinice determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau examen clinic al
aparatului genital, care va consta in inspectia organelor genitale externe.
Tratamentul prescris un urma examinarii ginecologice se face in functie de etioogie si variaza de
la repaus si masuri igienice, la tratament hormonal, antiinfectios, putandu-se ajunge pana la tratament
chirurgical.
In concluzie, este foarte important s fim atenti la toate semnalele transmise de corpul nostru si s
evitam cu orice pret sa ajungem in ultima faza a bolii de care suferim, atunci cand orice incercare de
tratare va fi in zadar.

V.BIBLIOGRAFIE
[1]. Ginecologie endocrinologica-Petrace Vartej,Ioana Vartej (pag 80-130)
[2]. ABC-ul bolilor ginecologice-dr.Pop Tiberiu (pag10-37)
[3]. http://www.remedio.ro/n8/sanatate-c4/dereglarile_ciclului_menstrual_si_consecintele_acestoras12.html
[4]. http://www.sfatulmedicului.ro/Ciclul-menstrual/tulburari-ale-ciclului-menstrual_1094
[5]. http://www.endocrinologie-cluj.ro/ro/afectiuni-endocrine/gonade/tulburarile-de-ciclu-menstrual/
[6]. http://www.romedic.ro/menoragia-hipermenoree
[7]. http://www.csid.ro/boli-afectiuni/endocrinologie/anovulatie-cronica-cauze-simptome-si-tratament13472802/
[8]. http://www.romedic.ro/fiziologia-aparatului-genital-feminin-0P359

30