PROBLEM BASED LEARNING

BLOK 23 : SPECIAL SENSES

ABSES GINGIVA ET CAUSA DIABETES
MELLITUS

Disiapkan oleh :
Fatehah bt Malik (Fatehah)
10 2008 302
Kelompok D7
Drg. Debora L. Tumilisar

Universitas Kristen Krida Wacana

yukira_ashiya89@yahoo.com

PENDAHULUAN
Infeksi adalah masuknya kuman patogen atau toksinnya kedalam tubuh manusia serta
menimbulkan gejala penyakit, sedangkan inflamasi adalah reaksi lokal dari tubuh terhadap
adanya infeksi atau iritasi dalam berbagai bentuk. Penyakit itu sendiri timbul setelah
mengalami beberapa proses fisiologi yang telah dirubah oleh kuman yang masuk. Sehingga
tubuh mengadakan reaksi atau perlawanan yang disebut peradangan atau inflamasi.
Peradangan adalah reaksi vaskular yang hasilnya merupakan pengiriman cairan, zat-zat
terlarut dan sel-sel darah dari darah yang bersirkulasi kedalam jaringan interstitial pada daerah
yang cederaatau yang mengalami nekrotik. Peradangan akut adalah reaksi segera dari tubuh
terhadap cedera atau kematian sel. Tanda tanda pokok peradangan adalah dolor (rasa
sakit), rubor (merah), kalor (panas), tumor (pembengkakan) dan fungsio laesa (perubahan
fungsi).
Secara harfiah abses merupakan suatu lobang yang berisi nanah dalam jaringan yang sakit.
Abses ini merupakan suatu lesi yang bagi tubuh sulit ditangani, karena kecenderungannya
untuk meluas dengan mencairnya lebih banyak jaringan, kecenderungan untuk menggalidan
resistennya terhadap penyembuhan. Sebenarnya jika sudah terbentuk suatu abses, maka sulit
mengirimkan agen-agen teurapetik kedalam abses itu melalui darah.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 1

ISI-ISI PENTING
Anamnesis
Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan
oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan kunjungan
ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau keluarga
pasien. Anamnesis yang baik untuk seorang dewasa mencakupi keluhan utama, informasi
mengenai kelainan yang dialami sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat keluarga, dan
informasi mengenai keadaan tiap sistem tubuh pasien.
Komponen anamnesis komprehensif akan menyusun informasi yang diperoleh dari pasien
menjadi lebih sistematis. Akan tetapi ulasan dibawah ini sebaiknya tidak mendikte rangkaian
anamnesis yang akan anda lakukan diklinik, karena biasanya wawancara akan lebih bervariasi
dan anamnesis harus lebih dinamis mengikuti kebutuhan pasien. Komponen anamnesis
komprehensif mencakup :
1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesis
Mencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan pada saat
mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien, terutama dalam keadaan darurat atau
pada rumah sakit.
2. Mengidentifikasi data pribadi pasien
Komponen ini mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, dan pekerjaan. Sumber
informasi dapat diperoleh dari pasien sendiri, anggota keluarga atau teman, atasan, konsultan,
atau data rekam medis sebelumnya.
3. Tingkat Reliabilitas (Dapat dipercaya atau tidak)
Sebaiknya dicatat jika dapat diketahui. Komponen ini penting untuk menentukan kualitas dari
informasi yang diberikan oleh pasien dan biasanya ditentukan pada akhir anamnesis. Pasien
yang ragu-ragu dalam menjelaskan gejala yang dialami dan tidak dapat menjelaskan secara
Makalah Peribadi Blok 23

Page 2

detail apa yang dirasakan, mencerminkan bahwa informasi yang diperoleh dari anamnesis
tidak dapat dipercaya sepenuhnya. Sebaliknya, pasien dengan yang menjelaskan keluhan yang
dirasakan secara rinci dan meyakinkan mencerminkan kualitas informasi yang dapat
dipercaya. Kedua keadaan tersebut hanyalah contoh, masih banyak keadaan dari pasien yang
dapat memperlihatkan tingkat reliabilitas informasi yang diberikan pada anamnesis.
4. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling dominan
sehingga

mengakibatkan

pasien

melakukan

kujungan

klinik.

Usahakan

untuk

mendokumentasikan kata-kata asli yang dipaparkan oleh pasien, misalnya sakit perut atau
badan panas. Terkadang pasien yang datang tidak memiliki keluhan yang jelas seperti pada
pemeriksaan rutin berkala dan pemeriksaan kepegawaian. Dalam kasus ini, keluhan utama
pasien adalah Gusi bengkak dan bengkaknya itu sudah berulang untuk kedua kalinya tetapi
di lokasi yang berbeda, si pasien juga mengalami penurunan berat badan secara mendadak
yaitu sebanyak 5 kg sejak 2 bulan terakhir.
5. Anamnesis terpimpin
Anamnesis terpimpin merupakan infomasi yang lengkap, jelas, detail, dan bersifat kronologik
terkait dengan keluhan utama yang dialami pasien. Komponen ini harus mencakupi onset
keluhan, keadaan yang memicu terjadinya keluhan, manifestasinya, dan pengobatan yang
telah dilakukan. Gejala yang didapatkan harus memiliki karakteristik yang menjelaskan (1)
lokasi; (2) kualitas; (3) kuantitas atau keparahan; (4) waktu yang mencakup onset, durasi, dan
frekuensi; (5) keadaan yang memicu terjadinya keluhan; (6) faktor lain yang memperberat
atau memperingan gejala; (7) gejala lain yang terkait dengan keluhan utama. Ketujuh poin
tersebut sangat penting diperoleh untuk memahami seluruh gejala pasien. Penting pula untuk
menelusuri keberadaan gejala lain yang akan dibahas pada ulasan tiap sistem tubuh.
Keberadaan atau absennya suatu gejala dapat membantu memikirkan diagnosis differensial,
yang merupakan beberapa diagnosis yang paling dapat menjelaskan keadaan pasien.
Anamnesis terpimpin harus dapat mengungkap respon pasien terhadap gejala yang ia alami
atau dampak yang ditimbulkan terhadap kehidupannya. Harus diingat, informasi mengalir
secara spontan dari pasien, tetapi mengorganisir informasi tersebut merupakan tugas dokter.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 3

Pengobatan yang telah dikonsumsi sebaiknya didokumentasi, termasuk nama obat, dosis, cara
pemberian, dan frekuensi. Catat pula mengenai vitamin, mineral, atau suplemen herbal, dan
obat KB. Meminta pasien membawa seluruh obat yang dikonsumsi merupakan ide yang baik
agar anda dapat secara langsung melihat obat apa yang digunakan. Alergi, termasuk reaksi
spesifik untuk suatu pengobatan seperti gatal atau mual, harus ditanyakan, begitupula alergi
terhadap makanan, serangga, atau faktor lingkungan lainnya. Tanyakan pula mengenai
kebiasaan merokok, termasuk jumlah dan jenis rokok yang dikonsumsi. Jika ia telah atau
pernah berhenti, tanyakan sejak kapan ia berhenti dan seberapa lama.
Dalam kasus ini, pasien ada menyatakan telah mengkomsumsi antibiotik, tetapi sakit gusi ini
tetap berulang.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, dll perlu ditanyakan dalam
anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa kecil. Selain itu, informasi
mengenai riwayat penyakit pada masa dewasa perlu didapatkan dan mencakup empat hal
yaitu sebagai berikut
a. Riwayat medis, tanyakan mengenai adanya diabetes, hipertensi, asma, hepatitis, HIV, dan
informasi riwayat opname.
b. Riwayat operasi, tanyakan mengenai waktu, indikasi, dan jenis operasi yang dilakukan
c. Riwayat ginekologis, tanyakan mengenai riwayat obstetrik, riwayat menstruasi, keluarga
berencana, dan fungsi seksual
d. Riwayat Psikiatrik, tanyakan mengenai waktu, diagnosis, riwayat opname, dan pengobatan
yang dijalani
Selain keempat hal tersebut anda juga perlu memperoleh infomasi mengenai vaksinasi yang
telah dilakukan, dan hasil pemeriksaan skrining yang pernah dijalani pasien.
7. Riwayat Penyakit Pada Keluarga
Dalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau penyakit
yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek, saudara, anak, atau
cucu. Tanyakan mengenai keberadaan penyakit atau keadaan yang dicantumkan berikut:
hipertensi, penyakit jantung koroner, dislipidemia, stroke, diabetes, gangguan thyroid atau
ginjal, kanker, arthritis, tuberkulosis, asma atau penyakit paru lainnya, sakit kepala, kejang,

Makalah Peribadi Blok 23

Page 4

gangguan mental, kecanduan obat-obatan, dan alergi, serta keluhan utama yang dilaporkan
oleh pasien.
8. Kepribadian dan Riwayat Sosial
Hal ini mencakup kepribadian pasien dan minat, sumber dukungan, cara mengatasi masalah,
kekuatan, dan ketakutan. Sebaiknya ditanyakan mengenai: pekerjaan dan tingkat pendidikan;
sumber stress, baik yang baru muncul atau yang telah kronik; pengalaman hidup penting;
kegiatan pengisi waktu, dan aktivitas hidup sehari-hari (activities of daily living/ADL).
Fungsi dasar minimal harus ditanyakan, terutama pada pasien lansia dan orang cacat.
Kepribadian dan riwayat sosial juga melingkupi kebiasaan hidup yang sehat atau menciptakan
resiko, seperti olahraga atau pola makan, tanyakan frekuensi olahraga, pola makan harian,
suplemene, konsumsi kopi atau teh. Anda dapat pula menanyakan riwayat pengobatan
alternatif yang pernah diikuti pasien.
9. Ulasan Sistem Tubuh
Memahami dan menggunakan pertanyaan untuk memperoleh informasi dari sistem tubuh
pada mulanya sulit dilakukan. Pikirkan mengenai rangkaian pertanyaan dari kepala hingga
ujung jari kaki (head to toe) Penting untuk memberitahu pasien bahwa anda akan menanyakan
banyak pertanyaan dan hal ini anda butuhkan untuk membuat anamnesis anda menjadi
lengkap.
10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi

Makalah Peribadi Blok 23

Page 5

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Survey Umum
Adalah Observasi penampilan dan perilaku umum klien , mengukur tanda vital, BB dan TB,
antropometri meliputi : kepala, dada, lengan atas, abdomen.
Persiapan Klien

Posisi duduk/berdiri
Melepas sepatu/pakaian yang tebal

Riwayat

Tanyakan TB/BB saat ini, apa ada perubahan BB

Kaji riwayat pemasukan dan pengeluaran cairan
Minta klien menjelaskan apa saja yang telah dimakan selama 24 jam sebelumnya
Tanyakan alasan mencari pertolongan

Kaji Ulang Penampilan dan Perilaku Umum Pasien

Jenis kelamin : mempengaruhi tipe pengkajian dan bagaimana pengkajian

dilaksanakan.
Tanda distres : seperti nyeri, sulit nafas.
Tipe tubuh : langsing, gemuk, kurus.
Postur : merosot, tegak atau bongkok.
Pergerakan tubuh : tremor extrimitas, imobilitas extrimitas.
Higiene dan kerapian : amati kulit, rambut, kuku , dan cara berpakaian.
Bau badan : bau badan tidak enak hygine yang tidak baik.
Minat dan afek : Afek ; perasaan seseorang tentang penampilan dan terhadap orang

lain. Minat (mood) ; expresi verbal maupun non verbal

Bicara : normal, pelan atau cepat

Pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan

Makalah Peribadi Blok 23

Page 6

Kalibrasi timbangan pada titik nol. Klien berdiri tegak diatas timbangan, naikkan tangkai
logam yang menonjol pada timbangan ke atas kepala klien.
Mengukur Tanda Vital

Tekanan darah
Respirasi
Nadi
Suhu tubuh

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Lingkar Lengan Atas (LILA)

Dada,
kepala
abdomen

Pemeriksaan Mulut
1. Pemeriksaan Rongga Mulut
Oral hygiene

Oral hygiene atau kebersihan rongga mulut

dinilai

dari

tingkat

akumulasi

debris

makanan, plak, material alba, dan stain

Bau Mulut

permukaan

gigi.

kualitatif

plak

Pemeriksaan
dapat

jumlah

membantu

menegakkan diagnosis.
Halitosis atau fetor ex ore atau fetor oris,
adalah bau atau aroma menyengat yang
berasal dari rongga mulut. Adanya halitosis

Makalah Peribadi Blok 23

Page 7

dapat

membantu

dalam

menegakkan

diagnosa. Halitosis berhubungan dengan

penyakit-penyakit

tertentu,

dan

dapat

berasal dari faktor lokal maupun ekstraoral.

Sumber lokal penyebab halitosis dapat
berasal dari impaksi makanan di antara
gigi, coated
ulcerative

tongue, acute

necrotizing

gingivitis (ANUG),dehidrasi,

karies, gigi palsu, nafas perokok, dan

penyembuhan

pasca

operasiatau

pencabutan gigi. Karakteristik bau busuk

dari ANUG sangat mudah diidentifikasi.
Ekstraoral atau sumber bau mulut yang
jauh berasal dari penyakit atau struktur
yang

berdekatan

berhubungan

dengan

rhinitis, sinusitis, atau tonsillitis; penyakit

pada paru-paru dan bronkus; dan bau yang
dikeluarkan

melalui

paru-paru

dari

substansi aromatik dalam aliran darah

seperti metabolit dari infus makanan atau
Pemeriksaan Rongga Mulut

produk eksretori dari metabolisme sel.

Pemeriksaan rongga mulut meliputi bibir,
dasar mulut, lidah, palatum,dan daerah
oropharyngeal, serta kualitas dan kuantitas
saliva. Walaupun hasil pemeriksaan tidak
berhubungan dengan penyakit peridontal,

Makalah Peribadi Blok 23

Page 8

seorang dokter gigi harus mendeteksi

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

perubahan patologis yang terjadi.

Kelenjar getah bening dapat membesar dan
atau mengeras sebagai respon episode
infeksi,

metastase

malignant,

atau

perubahan residual fibrotik. Kelenjar yang

inflamasi menjadi membesar, terpalpasi,
empuk, dan tidak bergerak. Acute herpetic
gingivostomatitis,

ANUG,

dan

abses

periodontal akut menghasilkan pembesaran

kelenjar getah bening.
(Tabel 1 : Pemeriksaan Rongga Mulut)

2. Pemeriksaan Gingiva
Gingiva harus dikeringkan terlebih dahulu untuk mendapatkan observasi yang akurat. Selain
melalui pemeriksaan secara visual dan eksplorasi dengan instrumen, pemeriksaan dilakukan
dengan palpasi yang erat namun halus. Hal ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan patologis
pada kelentingan normal dan mengetahui lokasi pembentukan pus. Beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan pada saat pemeriksaan gingiva antara lain: warna, ukuran, kontur,
konsistensi, tekstur permukaan, posisi, kemudahan untuk berdarah, dan rasa nyeri.
Dari pemeriksaan klinis, inflamasi gingiva menghasilkan dua respon dasar jaringan, yaitu
edematous dan fibrotik. Respon jaringan yang edematous memiliki karakteristik halus, glossy,
halus dan gingiva berwarna merah. Respon jaringan yang fibrotik memiliki karakteristik seerti
gingiva normal namun lebih kuat, berstippling, dan opaque, walaupun terkadang lebih tebal
dan marginnya terlihat membulat.
Pemeriksaan Intra Oral
Bibir
Gigi

periksalah warna dan lesi

periksalah gigi yang goyang atau tanggal,
karies dan tambalan, serta periksalah

Makalah Peribadi Blok 23

Page 9

Gusi

bentuk dan nyeri tekan.

perhatikan adanya retraksi, diskolorasi,
pendarahan,

pembengkakan

atau

Mukosa bukal

peradangan.
periksalah warna, lesi dan muara-muara

Lidah(dorsum dan permukaan bawah)

saluran
periksalah warna ukuran, papilla, lapisan,

Palatum
Tonsil
Faring

tremor, lesi dan massa.

periksalah warna,massa dan ptekie
periksalah pilar, ukuran dan eksudat
periksalah warna, eksudat, massa dan
reflex muntah

(Tabel 2 : Pemeriksaan Intra Oral)

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
X-ray akan membantu menentukan lokasi yang tepat dari abses dan untuk melihat apakah
abses telah menembus struktur pendukung gigi (struktur periodontal).
b. Pemeriksaan Laboratorium
Salah satu pemeriksaan yang sering dilakukan di rumah sakit maupun laboratorium adalah
pemeriksaan darah lengkap (complete blood count, CBC). Pemeriksaan darah lengkap
mampu mendeteksi berbagai macam gangguan yang bermanifestasi di dalam darah, oleh
karena itu pemeriksaan ini biasanya menjadi rangkaian pemeriksaan awal saat pasien
berobat di rumah sakit. Selain sebagai pemeriksaan awal, hitung darah lengkap juga kerap
dilakukan pada pemeriksaan rutin atau medical check-up. Banyak gangguan yang dapat
dideteksi melalui pemeriksaan darah lengkap, antara lain adalah anemia, berbagai macam
penyakit infeksi, leukemia, dan lain-lain. Jika pada hitung darah lengkap ditemukan

Makalah Peribadi Blok 23

Page 10

gangguan, biasanya dilakukan pemeriksaan laboratorium lanjutan yang spesifik terhadap

gangguan tersebut.

Komponen darah
Sel darah merah

Fungsi
sel yang berfungsi membawa oksigen.

Nilai normal
pria
(4,7-6,1

juta

sel/mikroliter)
wanita
Sel darah putih

(4,2-5,4

juta

sel/mikroliter)
berguna sebagai pertahanan tubuh dalam 5.000-10.000
melawan kuman penyebab infeksi.

sel/mikroliter.

Hemoglobin

protein yang dikandung sel darah merah, pria (13,8-17,2 mg/dL)

Hematokrit

yang mampu mengikat oksigen

wanita (12,1-15,1 mg/dL)
perbandingan (dalam persen) antara sel Pria
(40,7%-50,3%)

Trombosit

darah merah dan jumlah plasma darah.

wanita (36,1%-44,3%)
sel yang membantu penggumpalan 150.000-400.000
darah jika terjadi perdarahan

trombosit/mikroliter

(Tabel : Pemeriksaan terhadap beberapa komponen darah)

Khusus Pemeriksaan Diabetis Melitus

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk
DM, yaitu kelompok usia dewasa tua (> 40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi,
riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat badan bayi > 4000 gr, riwayat
DM pada kehamilan dan dislipidemia.
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu,
kadar glukosa darah puasa. Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) standar.
Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >
200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. bila hasil pemeriksaan

Makalah Peribadi Blok 23

Page 11

glukosa darah meragukan, pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan

diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa
glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar
glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain
atau TTGO yang abnormal. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode
enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis (mg/dl).

Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

< 110

110 199

>

< 90

90 199

>

< 110

110 125

>

< 90

90 109

>

200
-

Darah kapiler
200

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena
126

Darah kapiler
110

(Tabel : Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa)

Makalah Peribadi Blok 23

Page 12

Working Diagnosis
Abses Gingiva et causa Diabetes Melitus
Abses merupakan suatu penyakit infeksi yang ditandai oleh adanya lobang yang berisi nanah
(pus) dalam jaringan yang sakit. Dental abses artinya abses yang terbentuk di dalam jaringan
periapikal atau periodontal karena infeksi gigi atau perluasan dari ganggren pulpa. Abses yang
terbentuk merusak jaringan periapikal, tulang alveolus, tulang rahang terus menembus kulit
pipi dan membentuk fistel.
Gusi adalah bagian mukosa mulut yang menutupi proceccus alveolar rahang dan mengelilingi
leher gigi. Gingiva adalah bahasa yang digunakan secara umum dalam bidang kedokteran
gigi. Sedangkan gusi adalah bahasa pasaran yang digunakan masyarakat secara luas.
Abses gingival merupakan suatu nanah yang terjadi pada gusi (gingiva). Terjadi karena faktor
iritasi, seperti plak, kalkulus, invasi bakteri, impaksi makanan atau trauma jaringan.
Terkadang pula akibat gigi yang akan tumbuh. Juga bisa terjadi akibat faktor sistemik seperti
diabetes mellitus, kehamilan dan pubertas.

Differential Diagnosis
1. Abses Gingiva et causa Karies Gigi
Karies gigi merupakan penyakit jaringan keras gigi yang paling sering ditemui. Penyakit
ini ditandai dengan adanya kerusakan pada jaringan keras gigi itu sendiri (lubang pada
gigi).
Keberadaan bakteri dalam mulut merupakan suatu hal yang normal. Bakteri dapat
mengubah semua makanan, terutama gula, menjadi asam. Bakteri, asam, sisa makanan,
dan ludah akan membentuk lapisan lengket yang melekat pada permukaan gigi. Lapisan
lengket inilah yang disebut plak. Plak akan terbentuk 20 menit setelah makan. Zat asam

Makalah Peribadi Blok 23

Page 13

dalam plak akan menyebabkan jaringan keras gigi larut dan terjadilah karies. Bakteri yang
paling berperan dalam menyebabkan karies adalah Streptococcus mutans.
Karies ditandai dengan adanya lubang pada jaringan keras gigi, dapat berwarna coklat
atau hitam. Gigi berlubang biasanya tidak terasa sakit sampai lubang tersebut bertambah
besar dan mengenai persyarafan dari gigi tersebut. Pada karies yang cukup dalam,
biasanya keluhan yang sering dirasakan pasien adalah rasa ngilu bila gigi terkena
rangsang panas, dingin, atau manis. Bila dibiarkan, karies akan bertambah besar dan dapat
mencapai kamar pulpa, yaitu rongga dalam gigi yang berisi jaringan syaraf dan pembuluh
darah. Bila sudah mencapai kamar pulpa, akan terjadi proses peradangan yang
menyebabkan rasa sakit yang berdenyut. Lama kelamaan, infeksi bakteri dapat
menyebabkan kematian jaringan dalam kamar pulpa dan infeksi dapat menjalar ke
jaringan tulang penyangga gigi, sehingga dapat terjadi abses.

2. Abses Gingiva et causa Iritasi Lokal

Plak Bakteri
Plak bakteri merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat erat pada
permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut. Berdasarkan
letak huniannya, plak dibagi atas supra gingival yang berada disekitar tepi gingival dan
plak sub-gingiva yang berada apikal dari dasar gingival.
Bakteri yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan
jaringan. Hampir semua penyakit periodontal berhubungan dengan plak bakteri dan telah
terbukti bahwa plak bakteri bersifat toksik. Bakteri dapat menyebabkan penyakit
periodontal secara tidak langsung dengan jalan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh,
mengurangi pertahanan jaringan tubuh dan menggerakkan proses immuno patologi.
Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya gingivitis,
akan tetapi masih banyak faktor lain sebagai penyebabnya yang merupakan multifaktor,
meliputi interaksi antara mikroorganisme pada jaringan periodontal dan kapasitas daya
tahan tubuh.
Kalkulus
Makalah Peribadi Blok 23

Page 14

Kalkulus terdiri dari plak bakteri dan merupakan suatu massa yang mengalami
pengapuran, terbentuk pada permukaan gigi secara alamiah. Kalkulus merupakan
pendukung penyebab terjadinya gingivitis (dapat dilihat bahwa inflamasi terjadi karena
penumpukan sisa makanan yang berlebihan) dan lebih banyak terjadi pada orang dewasa,
kalkulus bukan penyebab utama terjadinya penyakit periodontal. Faktor penyebab
timbulnya gingivitis adalah plak bakteri yang tidak bermineral, melekat pada permukaan
kalkulus, mempengaruhi gingiva secara tidak langsung.
Impaksi makanan
Impaksi makanan (tekanan akibat penumpukan sisa makanan) merupakan keadaan awal
yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal. Gigi yang berjejal atau miring
merupakan tempat penumpukan sisa makanan dan juga tempat terbentuknya plak,
sedangkan gigi dengan oklusi yang baik mempunyai daya self cleansing yang tinggi.
Tanda-tanda yang berhubungan dengan terjadinya impaksi makanan yaitu perasaan
tertekan pada daerah proksimal, rasa sakit yang sangat dan tidak menentu, inflamasi
gingiva dengan perdarahan dan daerah yang terlibat sering berbau, resesi gingiva,
pembentukan abses periodontal menyebabkan gigi dapat bergerak dari soketnya sehingga
terjadinya kontak prematur saat berfungsi dan sensitif terhadap perkusi dan kerusakan
tulang alveolar dan karies pada akar
Pernafasan Mulut
Kebiasaan bernafas melalui mulut merupakan salah satu kebiasaan buruk. Hal ini sering
dijumpai secara permanen atau sementara. Permanen misalnya pada anak dengan kelainan
saluran pernafasan, bibir maupun rahang, juga karena kebiasaan membuka mulut terlalu
lama. Sementara misalnya pada penderita pilek dan beberapa anak dengan gigi depan atas
protrusi sehingga mengalami kesulitan menutup bibir. Keadaan ini menyebabkan
viskositas (kekentalan) saliva akan bertambah pada permukaan gingiva maupun
permukaan gigi, aliran saliva berkurang, populasi bakteri bertambah banyak, lidah dan
palatum menjadi kering dan akhirnya memudahkan terjadinya penyakit periodontal.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 15

Sifat fisik makanan

Sifat fisik makanan merupakan hal yang penting karena makanan yang bersifat lunak
seperti

bubur

atau

campuran

semiliquid

membutuhkan

sedikit

pengunyahan,

menyebabkan debris lebih mudah melekat disekitar gigi dan bisa berfungsi sebagai sarang
bakteri serta memudahkan pembentukan karang gigi. Makanan yang mempunyai sifat
fisik keras dan kaku dapat juga menjadi massa yang sangat lengket bila bercampur dengan
ludah. Makanan yang demikian tidak dikunyah secara biasa tetapi dikulum di dalam mulut
sampai lunak bercampur dengan ludah atau makanan cair, penumpukan makanan ini akan
memudahkan terjadinya penyakit. Makanan yang baik untuk gigi dan mulut adalah yang
mempunyai sifat self cleansing dan berserat yaitu makanan yang dapat membersihkan gigi
dan jaringan mulut secara lebih efektif, misalnya sayuran mentah yang segar, buah-buahan
dan ikan yang sifatnya tidak melekat pada permukaan gigi.
Iatrogenik Dentistry
Iatrogenik Dentistry merupakan iritasi yang ditimbulkan karena pekerjaan dokter gigi
yang tidak hati-hati dan adekuat sewaktu melakukan perawatan pada gigi dan jaringan
sekitarnya sehingga mengakibatkan kerusakan pada jaringan sekitar gigi, misalnya ketika
melakukan preparasi klas II amalgam. Preparasi bagian proksimal, pemakaian matriks dan
penambalan menggantung dapat menyebabkan kerusakan jaringan periodontal bila tidak
berhati-hati. Adaptasi atau kontak yang salah, juga dapat menyebabkan terjadi penyakit
periodontal. Ketika melakukan pencabutan, dimulai dari saat penyuntikan, penggunaan
bein sampai tang pencabutan dapat menimbulkan rusaknya gingiva bila tidak hati hati.
Penyingkiran karang gigi (manual atau ultra skeler) juga harus berhati-hati, karena dapat
menimbulkan kerusakan jaringan gingiva.
Trauma dari oklusi
Trauma dari oklusi menyebabkan kerusakan jaringan periodonsium, tekanan oklusal yang
menyebabkan kerusakan jaringan disebut traumatik oklusi. Trauma dari oklusi dapat
disebabkan oleh perubahan-perubahan tekanan oklusal miisalnya ada gigi yang elongasi,

Makalah Peribadi Blok 23

Page 16

pencabutan gigi yang tidak diganti, kebiasaan buruk seperti bruksim, clenching dan
berkurangnya kapasitas periodonsium untuk menahan tekanan oklusal.

Etiologi
Beberapa pakar mengusulkan peruntuk menjelaskan lebih parahnya penyakit periodontal pada
pasien diabetik, beberapa pakar mengusulkan peranan beberapa faktor. Pada studi awal
ditemukan membran basalis kapiler Gingival yang lebih lebar pada diabetik dibandingkan
pada non-diabetik. Perbedaan yang ditemukan pada membran dasar diabetik meliputi
penebalan deposit periendotelial dan perubahan pada lebarnya. Perubahan ini berperan pada
perubahan nutrisi dan penyembuhan jaringan. Pada studi lain mengusulkan kerusakan
kemotaksis neutrofil pada diabetik yang dapat membuat pasien tersebut rentan terhadap
infeksi, termasuk infeksi Mikroflora yang dominan pada lesi periodontal pasien diabetik tipe
2. Terjadinya kerentanan penderita diabetes melitus untuk menderita penyakit periodontal
dapat dijelaskan pada berbagai mekanisme, yang meliputi :
1. Perubahan vaskular. Terjadi penebalan membran basalis dari dinding vaskular sehingga
akan mengurangi migrasi leukosit, difusi oksigen dan eliminasi sampah metabolit yang
bertambah intensitasnya sesuai dengan kontrol metabolik dan durasi yang lama dari
penyakit diabetesnya sendiri.
2. Perubahan mikroflora terjadi karena pada penderita diabetik, pada daerah sulkus
gingivanya akan tercipta lingkungan yang baik untuk berkembang-biaknya berbagai
mikroba.
3. Disfungsi neutrofil, melalui terjadinya depresi kemotaksis maupun fagositosis dalam
repons imun.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 17

4. Terjadinya perubahan metabolisme kolagen gingiva, yaitu melalui berkurangnya sintesis

kolagen, berkurangnya perkembangan dan proliferasi sel, berkurangnya produksi matriks
tulang, bertambahnya kolagenase gingiva dan terjadinya gradasi kolagen yang baru
terbentuk.
5. Genetik, diduga penyakit periodontal berhubungan dengan HLA, terutama DR3 dan DR4
melalui mekanisme molekul-molekul sel- sel antigen pada darah tepi mungkin memberi
sinyal bertambahnya kerentanan terhadap periodontitis.

Patofisiologi
Salah satu hipotesa yang dikemukakan yang berkaitan dengan hubungan antara diabetes
melitus dan penyakit periodontal. Salah satu hipotesa menyatakan bahwa respon sitokin yang
diperantarai oleh AGE (Advance Glycation End products) dapat diperhebat oleh sintesa dan
sekresi sitokin yang diperantarai oleh infeksi periodontal, dan begitu juga sebaliknya. AGE
merupakan senyawa yang berasal dari glukosa, secara kimiawi irreversible, dan terbentuk
secara perlahan-lahan, tetapi terus-menerus sejalan dengan peningkatan kadar glukosa darah.
Sintesa dan sekresi sitokin yang berasal dari interaksi AGE dengan RAGE dapat diperhebat
oleh sintesa dan sekresi sitokin akibat infeksi yang berasal dari periodontitis, begitu juga
sebaliknya. Hal ini menunjukkan bahwa hubungan periodontitis dengan diabetes melitus
berlangsung dalam dua arah. Dengan demikian penyakit periodontal yang berupa inflamasi
kronis dapat memperparah status penderita diabetes melitus sehingga menjurus ke arah
komplikasi yang lebih berat.
Peningkatan konsentrasi hemoglobin terglikosilasi diduga disebabkan oleh periodontitis
kronis yang parah pada penderita diabetes melitus. Infeksi yang berasal dari periodontitis
selain meningkatkan produksi sitokin, diduga dapat pula meningkatkan resistensi insulin yang
Makalah Peribadi Blok 23

Page 18

pada akhirnya memperburuk kontrol glikemik penderita diabetes yang juga menderita
periodontitis di mulutnya. Hal ini diperkuat dengan adanya penelitian berupa penelitian
retrospektif terhadap pasien diabetes mellitus tipe 2 menunjukkan bahwa level HbA1c
signifikan meningkat pada pasien dengan periodontitis yang parah.
Pada penderita diabetes melitus, dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah dan cairan
gingival berarti juga merubah lingkungan mikroflora, menginduksi perubahan bakteri secara
kualitatif. Sehingga perubahan tersebut mengarah pada penyakit periodontal yang berat, dan
dapat teramati pada penderita diabetes melitus dengan kontrol buruk. Berkaitan dengan
jaringan periodontal, hiperglikemia kronik penderita diabetes melitus akan meningkatkan
aktivitas kolagenase, dan menurunkan sintesis kolagen. Enzim kolagenase menguraikan
kolagen, sehingga ligament periodontal rusak, dan gigi menjadi goyah. Jaringan periodontal
akan menjadi kuat kembali apabila diabetes melitus diobati dengan baik, serta gigi goyah
pada pasien diabetes melitus jangan buru-buru dicabut.
Secara klinis kondisi periodonsium penderita diabetes dipengaruhi oleh perubahan-perubahan
yang dikemukakan diatas. Diabetes yang tidak terkontrol atau kurang baik kontrolnya disertai
oleh peningkatan kerentanan terhadap infeksi, termasuk periodontitis kronis. Periodontitis
kronis lebih sering terjadi dan lebih parah pada individu diabetik yang disertai komplikasi
sistemik yang lebih parah.
Hubungan antara periodontitis kronis dengan diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe
2 telah secara khusus diamati pada beberapa penelitian. Dilaporkan bahwa meningkatnya
resikonya menderita periodontitis kronis pada penderita diabetes mellitus tipe 1 sejalan
dengan pertambahan usia, dan keparahan periodontitis kronis meningkat sejalan dengan
meningkatnya durasi diabetes. Pada pasien diabetik dewasa dengan diabetes yang tidak
terkontrol baik akan mengalami kehilangan tulang dan kehilangan perlekatan yang lebih

Makalah Peribadi Blok 23

Page 19

banyak dibandingkan pasien dengan diabetes yang terkontrol baik, meskipun kemampuan
mereka dalam memelihara kebersihan mulutnya adalah setara.
Semua hal yang dikemukakan diatas secara jelas menunjukkan hubungan serta peranan
diabetes mellitus terhadap terjadinya periodontitis kronis. Dengan demikian penyakit
periodontal adalah salah satu komplikasi diabetes mellitus yang harus diperhatikan.

Epidemiologi
Jenis diabetes :
1. Diabetes Melitus Tipe 1 (DM Tipe 1)
Kekerapan DM Tipe 1 di negara barat + 10% dari DM Tipe 2. Di negara tropik jauh lebih
sedikit lagi. Gambaran kliniknya biasanyatimbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada
masa akil baligh. Tetapi ada juga yang timbul pada masa dewasa.
2. Diabates Melitus Tipe 2 (DM Tipe 2)
DM Tipe 2 adalah jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering
setelah umur 40 dengan catatan pada dekade ketujuh kekerapan diabetes mencapai 3 sampai 4
kali lebih tinggi daripada rata-rata orang dewasa.
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab
imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan DM.
4. Diabetes Melitus Gestasional

Makalah Peribadi Blok 23

Page 20

Diabetes Melitus Gestasional adalah diabetes yang timbul selama kehamilan. Jenis ini sangat
penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani dengan
benar.

Penatalaksanaan
Satu-satunya cara untuk menyembuhkan abses gingiva adalah mengikuti perawatan gigi.
Dokter gigi akan mengobati abses dengan menggunakan prosedur perawatan abses gigi dalam
beberapa kasus, pembedahan, atau kedua-duanya.
A. Farmakoterapi
Analgesik
Abses gingiva sangat nyeri, tetapi dapat digunakan obat penghilang sakit (analgesik), yang
tersedia di apotik, untuk mengurangi nyeri ketika menunggu perawatan dari dokter gigi.
Selalu membaca dan mengikuti informasi pada paket tentang berapa banyak untuk mengambil
dan seberapa sering, dan hati-hati untuk penggunaan dosis maximum. Perlu diketahui bahwa
obat penghilang sakit tidak bisa menyembuhkan abses gingiva. Analgesik ini biasanya
digunakan untuk penundaan perawatan abses gigi.
1. Jangan memakai ibuprofen jika menderita asma, atau jika kamu mempunyai, atau
pernah mempunyai ulcer gastric.
2. Jangan terlalu sering memakai obat penghilang sakit di satu waktu tanpa lebih
dulu berkonsultasi dengan dokter, perawat, healthcare profesional lainnya. Ini
dapat berbahayasebab banyak orang over-the-counter ( OTC) produk berisi obat
penghilang sakit serupa, seperti paracetamol atau ibuprofen dengan atau tanpa
codeine, dan terlalu banyak kombinasi produk.
3. Ibuprofen dan paracetamol kedua-duanya tersedia dalam bentuk sirup untuk anakMakalah Peribadi Blok 23

Page 21

anak.
4. Aspirin tidak cocok untuk anak-anak di bawah umur 16 tahun.
5. Untuk ibu hamil dan menyusui baik digunakan paracetamol
6. Jika nyeri hebat
7. Boleh menentukan analgesik yang lebih kuat, seperti codeine fosfat. sebagai
alternatif, jika sedang mengkonsumsi codeine dosis rendah, dokter boleh
menyarankan meningkatkan dosis itu.
(Tabel : Cara pemakaian analgesik dengan aman)

Antibiotik
Antibiotik untuk abses gingiva digunakan untuk mencegah penyebaran infeksi, dan dapat
dipakai bersama analgesik (painkiller). Antibiotik seperti amoxicillin atau metronidazole
dapat digunakan jika wajah bengkak, ini menunjukkan infeksi atau peradangan menyebar ke
area sekelilingnya. Dapat digunakan juga jika terlihat tanda-tanda dari infeksi berat, seperti
demam atau pembengkakan kelenjar. Daya tahan tubuh menurun, seperti orang yang telah di
kemoterapi, atau seperti infeksi HIV positif. Peningkatan faktor resiko seperti diabetes
melitus, dan resiko endokarditis.
Antibiotik

tidak

harus

digunakan

untuk

penundaan

perawatan

gigi.

Anda

harus mengunjungi dokter gigi jika anda mempunyai abses gingiva.

B. Dental Procedures
Langkah utama yang paling penting dalam penatalaksanaan abses gingiva adalah incisi
(dibuka) absesnya, dan di drainase nanah yang berisi bakteri. Prosedur ini pada umumnya
dilakukan apabila sudah di anaestesi lokal terlebih dahulu, sehingga area yang sakit akan mati
rasa. Pada abses gingival, dokter gigi akan mengeluarkan nanah (pus), dan secara
menyeluruh membersihkan periodontal pocket. Kemudian melicinkan permukaan akar gigi

Makalah Peribadi Blok 23

Page 22

dengan scaling dan garis gusi untuk membantu penyembuhan dan mencegah infeksi atau
peradangan lebih lanjut
C. Operasi
Jika terjadi infeksi berulang, anda harus mengunjungi dokter ahli bedah untuk yang dapat
membentuk kembali jaringan gusi untuk selamanya dan memindahkan periodontal pocket.
Dalam beberapa kasus, infeksi abses gingiva dapat terulang bahkan setelah prosedur
pembedahan. Jika ini terjadi, atau jika gigi telah pecah, mungkin perlu dipindahkan
semuanya.
Stadium periostal dan sub periostal

Dilakukan trepanasi untuk mengeluarkan

nanah dan gas gangren yang terbentuk,
kemudian

diberikan

obat-obatan

antibiotika, anti inflamasi, antipiretika,

analgesika dan roboransia. Dengan cara ini
diharapkan abses tidak meluas dan dapat
Stadium serosa

sembuh.
Dianjurkan untuk kumur-kumur air garam
hangat kuku dan kompres panas, supaya

Stadium submukosa dan subkutan

abses masuk kearah rongga mulut

Dilakukan insisi dan dimasukkan kain gaas
steril atau rubber-dam sebagai drainase,
kemudian

diberikan

obat-obatan

antibiotika,

antiinflamasi,

antipiretika,

analgesika dan roboransia. Pencabutan gigi

yang terlibat (menjadi penyebab abses)
biasanya dilakukan sesudah pembengkakan

Makalah Peribadi Blok 23

Page 23

sembuh dan keadaan umum penderita

membaik. Dalam keadaan abses yang akut
tidak boleh dilakukan pencabutan gigi
karena manipulasi ekstraksi yang dilakukan
dapat

menyebarkan

radang

sehingga

mungkin terjadi osteomyelitis.

(Tabel : Penatalaksanaan berdasarkan stadium terjadinya abses)

Tips Perawatan Pasien DM

Pasien DM harus mengontrol gula darah secara rutin karena kondisi gula darah yang baik
akan memperbaiki penyakit jaringan pendukung gigi, cek gusi/jaringan penyangga gigi dan
bersihkan karang gigi secara teratur minimal 3-6 bulan sekali. Banyak penelitian 10 tahun
terakhir ini memperlihatkan kondisi jaringan penyangga gigi yang baik akan memperbaiki
kondisi gula darah pasien diabetes mellitus. Selain itu perbaiki pola hidup, jauhkan dari
penyebab stress, gunakan sikat gigi yang baik dan lakukan cara menyikat gigi yang benar, bila
ada karies (lubang gigi) harus segera diatasi dan bila ada gigi yang tanggal harus segera
''diganti''.

Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi ialah :

Gigi tercabut
Infeksi kejaringan lunak (selulitis fasial, angina Ludwig)
Infeksi ke jaringan tulang (osteomielitis mandibula atau maksila)
Infeksi ke bagian tubuh lain menyebabkan :
o Abses serebral, endokarditis,
o Pneumonia dan
o Dapat terjadi sepsis

Preventif

Makalah Peribadi Blok 23

Page 24

Untuk mencegah terjadinya abses gingiva, perkara yang dilakukan adalah sikat gigi dengan
cara yang benar dan gunakan pasta gigi yang nyaman untuk kesehatan gigi dan gusi,
periksakan gigi secara rutin tiap 6 bulan sekali ke dokter gigi, kurangi makanan yang manis
dan yang kering. Bila sudah terjadi abses gingival, ada beberapa hal yang dapat dilakukan
untuk membatasi nyeri dan tekanan pada abses gingiva, meliputi hindari makanan dan
minuman yang terlalu dingin atau terlalu panas, makan makanan lunak, makan dengan
menggunakan sisi yang berlawanan dari abses, dan penggunaan sikat gigi yang lembut dan
serat halus seperti sutra di sekitar gigi yang sakit. Selain itu, minum obat pereda sakit bila
perlu dan jangan menggigit pada gigi yang sakit. Berkumur air garam hangat sehabis makan
untuk membersihkan bagian tersebut (Caranya: Masukkan garam kedalam air hangat, kumurkumur dan diamkan sebentar air garam tersebut di dalam mulut. Ulangi beberapa kali). Segera
perikasa ke dokter gigi sekiranya mengalami sakit gigi.
Penting untuk ditekankan bahwa dokter gigi sebaiknya mengambil semua tindakan
pencegahan untuk menghindari terjadinya serangan hipoglikemia ketika pasien menjalani
perawatan gigi. Serangan hipoglikemi terjadi ketika konsentrasi glukosa darah turun di bawah
60 mg/dL tetapi pada bebeapa pasien dapat terjadi di bawah konsentrasi ataupun di atas
konsentrasi tersebut. Ketersediaan sebaiknya termasuk adanya bentuk lain karbohidrat
absorbsi cepat yang diberikan peroral, seperti jus buah, soda, gula, es krim, permen dan lainlain.Pasien yang mengalami hipoglikemi akan kembali normal selama 10 20 menit setelah
administrasi karbohidrat 15 gram, yang ekuivalen dengan 4 6 ons jus buah atau soda atau 4
sendok teh gula.

Prognosis
Prognosis dari abses gingiva adalah baik terutama apabila diterapi dengan segera
menggunakan antibiotika yang sesuai. Apabila menjadi bentuk kronik, akan lebih sukar

Makalah Peribadi Blok 23

Page 25

diterapi dan menimbulkan komplikasi yang lebih buruk dan kemungkinan amputasi lebih
besar.

Kesimpulan
Terdapat hubungan antara diabetes melitus dengan penyakit periodontal. Hal ini diperkuat
dengan adanya fakta bahwa diabetes melitus dapat mengakibatkan meningkatnya karies,
memperberat gingivitis, maupun penyakit periodontal, sebaliknya infeksi gigi dan jaringan
sekitarnya dapat mempengaruhi stabilitas kadar gula darah.
Penyakit diabetes melitus bila tidak dikontrol dengan baik, maka akan menimbulkan
kerusakan pada tubuh secara umum maupun dalam rongga mulut. Berawal dari system
ketahanan tubuh yang menurun, penyakit diabetes mellitus menyebabkan terurainya serat
kolagen, pendukung utama jaringan periodontal. Kerusakan kolagen berdampak pada
goyahnya gigi karena kehilangan hubungan dengan prosesus alveolaris. Oleh karena itu
diabetes melitus perlu diwaspadai oleh dokter gigi sejak awal, bahkan sebelum memberikan
pelayanan kepada pasien.
Sebagai akibat dari adanya hubungan antara diabetes melitus dengan penyakit periodontal,
peranan serta keterlibatan dokter gigi dalam menangani pasien diabetes melitus perlu
ditingkatkan. Selain itu, dokter gigi juga dituntut untuk meningkatkan profesionalitas dengan
lebih aktif memposisikan diri sebagai mitra dokter umum atau dokter spesialis dalam
penanganan pasien diabetes mellitus.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 26

Daftar Pustaka :
1. Greenberg MS, Glick M dan Ship JA. Diabetes Mellitus and Endocrine Diseasas
dalam Burkets Oral Medicine, 2008; Edisi ke-5: 509-18.
2. Suyono S, Purnamasari D, Soegondo S, Yunir M, Soebardi S. Diabetes Mellitus di
Indonesia, Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus, Farmakoterapi pada
Pengendalian Glikemia Diabetes Mellitus Tipe 2, Terapi Non Farmakologi pada
Diabetes Mellitus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006; Edisi ke-5: 1877-95.
3. Cawson RA dan Odell EW. Dental Caries dalam Cawsons Essentials of Oral
Pathology and Oral Medicine, 2008; Edisi ke-8: 40-59.
4. Hartanto H dan Nisa TM. Kamus Ringkas Kedokteran Stedman Untuk Profesi
Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran, ECG, 2005; Edisi ke-4: 4.
5. Saraf S. Spread of Oral Infections dalam Textbook of Oral Pathology, 2006; Edisi ke1: 187-204.
6. Clerehugh V, Tugnait A dan Genco R. Periodontology dalam Periodontology at a
Glance, 2009; Edisi ke-1: 2-87.

Makalah Peribadi Blok 23

Page 27

Makalah Peribadi Blok 23

Page 28