KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATU

JL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

I.

DATA PASIEN
Nama :

No. MR:

Umur :
0-1 bulan
>5 tahun 15 tahun >65 tahun
>1 bulan-1 tahun
>15 tahun 30 tahun
>1 tahun-5 tahun
>30 tahun-65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien
:
Pribadi
Askes Sosial/swasta Jamkesmas/Jamkesmasda/SPM
Tanggal masuk RS :
Jam :
II.
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...
2. Judul Insiden :

Jam : ................

..
3. Kronologis Insiden :

4.
5.

6.
7.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tipe Insiden
:
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Orang pertama yang melaporkan Insiden :
Karyawan RS : (dokter/perawat/petugas lainnya) Pasien
Keluarga / pendamping pasien
Pengunjung
Lainnya :
Insiden terjadi pada:
Pasien
Karyawan/dokter
Keluarga/pendamping pasien
Pengunjung
Lokasi
Insiden:

..
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit)
..
9. Instalasi/Bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab Insiden :
..
Akibat Insiden terhadap pasien :
1

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATU

JL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera reversible / cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
11. Tindakan dilakukan oleh :
Tim, terdiri dari : .......................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya :
12. Apakah (sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah terjadi, baik di unit tempat kerja anda maupun
di unit lain?
Ya
Bila jawaban ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan?

Tidak
:

..
Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? :
..
..
..
..
Pembuat laporan :
(bisa diisi/tidak)
Paraf :

Penerima laporan:

Tgl lapor :

Tgl diterima :

Paraf :

GRADING :
(Diisi oleh Kepala Bagian/Kepala Instalasi pembuat laporan)
BIRU
HIJAU
KUNING
2

MERAH

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATU

JL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan besar demi
peningkatan mutu rumah sakit