I.

MUNICIPALIDAD DE SAN
CLEMENTE.
DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL.
CESFAM DR. JUAN CARLOS BAEZA.

FORMATO DE DERIVACION DE ATENCION EN SALUD MENTAL.

I.

Motivo de Derivacin.

Segn manifiestan sus profesores es incapaz de seguir instrucciones y

mantener la atencin en las actividades de la clase, se desconcentra con
facilidad e interrumpe constantemente las actividades planificadas, aun
teniendo una ubicacin estratgica y material de trabajo adecuado a sus
capacidades. Adems el nio presenta descontrol de impulsos y conductas
disruptivas. Es importante mencionar que el nio se comporta de una
manera diferente cuando esta con sus medicamentos siendo carioso y
amable con sus profesores.
II.

Identificacin del Usuario.

Nombre del paciente: Joaqun Alonso Faras Monsalve

R.U.N: 21.772.939-4
Sexo:
F
M
Fecha de Nacimiento: 1 de Febrero 2005
Edad:
Domicilio: villa Don Sebastin calle 5# 795
Estado Civil: soltero
Escolaridad: 4 bsico
Fono:
Adulto Responsable: Olivia Monsalve
III.

Hiptesis Diagnstica.

En la evaluacin de la Doctora Ivonne Moreno el nio es diagnosticado

con TDAH y se le receta

IV.

Breves Antecedentes Generales.

Es un nio que tiene dos hojas de registro de anotaciones,

principalmente por.los apdres requieren atencin psicolgica.

V.

Antecedentes Mrbidos de Importancia.

Se desconoce

VI.

Antecedentes Sociofamiliares (composicin del grupo familiar, dinmica

familiar, conflictos intrafamiliares, factores ambientales y otros de
relevancia).

Joaquin es hijo nico

Su grupo familiar esta compuesto por el nio, su madre y su padre.

VII.

Apreciacin Psicolgica. (rea Cognitiva, Emociona, Conductual,

sintomatologa presente u otras).

VIII.

Instrumentos Psicolgicos aplicados.

Entrevista con el nio
Entrevista con sus padres
Coordinacin con profesionales con ppf
Observaciones en clases.

IX.

Resultados de las intervenciones efectuadas.

Talleres en el PPF
Realizar sesiones socieducativos, principalmente de manejo conductual
al interior de la familia.

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Nombre y firma del profesional responsable.