ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN FISTULA

Maret 11, 2008 Disimpan dalam Uncategorized

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN FISTULA
A. Defenisi
Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga internal atau antara
organ internal dengan tubuh bagian luar.
B. Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang
fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Tetapi lebih sering,
penyebabnya tidak dapat diketahui.
Fistula sering ditemukan pada penderita:
- penyakit Crohn
- tuberkulosis
- divertikulitis
- kanker atau cedera anus maupun rektum.
Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan, dimana fistula tertentu lebih sering
ditemukan pada anak laki-laki.
C. Manifestasi Klinik
Gejala tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feses dapat bocor secara konstan dari lubang
kutaneus. Gejala ini mungkin pasase flatus atau feses dari vagina atau kandung kemih,tergantung
pada saluran fistula. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai
gejala yang berhubungan.
D. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus, dimana ditemukan satu atau
lebih pembukaan fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan. Sebuah alat penguji bisa
dimasukan untuk menentukan kedalaman dan arahnya. Ujung dalamnya bisa ditentukan
lokasinya dengan melihat melalui anoskop yang dimasukkan ke dalam rektum.
E. Penatalaksanaan
Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan. Fistulektomi
(eksisi saluran fistula) adalah prosedur yang dianjurkan. Usus bawah dievakuasi secara seksama
dengan enema yang diprogramkan.
Selama pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan memasang alat ke dalamnya atau
dengan menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen. Fistula didiseksi ke luar atau dibiarkan
terbuka, dan insisi lubang rektalnya mengarah keluar. Luka diberi tampon dengan kasa.
F. Komplikasi
1. Infeksi
2. Gangguan fungsi reproduksi
3. Gangguan dalam berkemih
4. Gangguan dalam defekasi
5. Ruptur/ perforasi organ yang terkait
G. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian

a. Sirkulasi
Tanda : Peningkatan TD (efek pembesaran ginjal)
b. Eliminasi
Gejala : Penurunan kekuatan /dorongan aliran urin, tetesan
Tanda : Feses keluar melalui fistula
c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual dan muntah
Tanda : Penurunan Berat Badan
d. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri suprapubik, daerah fistula dan nyeri punggung bawah
e. Keamanan
Gejala : Demam
f. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Rencana pembedahan
Rencana Pemulangan :
Memerlukan bantuan dengan manajemen terapi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses pembedahan
c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi.
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi Rasional
1. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.
2. Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas.
3. Catat petunjuk non-verbal, mis.gelisah, menolak untuk bergerak, berhati-hati dengan
abdomen.
4. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan/ menghilangkan nyeri
5. Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/lap setelah defekasi dan berikan perawatan
kulit.
6. Observasi/ catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan TD 1. Mencoba untuk
mentoleransi nyeri tanpa analgesik.
2. Nyeri sebelum defekasi sering terjadi pada KU dengan tiba-tiba, dimana dapat berat dan terusmenerus.
3. Dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/ beratnya
masalah
4. Dapat menunjukkan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat
5. Melindungi kulit dari asam usus, mencegah ekskoriasi.
6. Dapat menunjukkan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema, dan jaringan parut.

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses pembedahan
Tujuan : Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
Intervensi Rasional
1. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
2. Obeservasi penyatuan luka, adanya inflamasi
3. Pantau pernapasan, bunyi napas. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi 35-45 derajat, bantu
pasien untuk membalik, batuk, dan napas dalam.
4. Observasi terhadap tanda/ gejala peritonitis, mis, demam, peningkatan nyeri, distensi
abdomen.
5. Pertahankan perawatan luka aspetik. Pertahankan balutan kering.
6. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi. 1. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke
normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksi.
2. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.
3. Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernapasan, ketidakefektifan batuk, dan distensi
abdomen.
4. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan, peritonitis dapat terjadi bila usus
terganggu, mis, ruptur praoperasi, kebocoran anastomosis.
5. melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah
bertindak sebagai retrograd, menyerap kontaminan eksternal.
6. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.
c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi.
Tujuan : Terjadi peningkatan rasa harga diri
Intervensi Rasional
1. Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganannya
2. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga
3. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga
4. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganannya.
1. Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan
dalam hidup
2. Mengindentifikasi penguatan dan dukungan terhadap pasien.
3. Pola koping yang efektif diasa lalu mungkin potensial destruktif ketika memandang
pembatasan yang ditetapkan.
4. Pasien dapat mengindentifikasi masalah dan langkah-langkah yang diperlukan untuk
menghadapinya.
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan : Kecemasan berkurang atau teratasi
Intervensi Rasional
1. Catat petunjuk perilaku mis, gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata, perilaku
menarik perhatian.

2. Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik

3. Akui bahwa ansietas dan masalah mirip yang diekspresikan orang lain. Tingkatkan perhatian
mendengan pasien.
4. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan.
5. Berikan lingkungan tenang dan istirahat.
6. Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.
7. Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, mis teknik mengatasi stres. 1. Stres dapat terjadi
sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain.
2. membuka hubungan terapeutik. Membantu dalam meng-indentifikasi masalah yang
menyebabkan stres.
3. Validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stres.
4. Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan membantu
menurunkan ansietas.
5. meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas.
6. tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang.
7. meningkatkan kontrol penyakit.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi.
Tujuan : Klien/ keluarga menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan.
Intervensi Rasional
1. Tentukan persepsi pasien/ keluarga tentang proses penyakit.
2. Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor yang menimbulkan faktor
pendukung.
3. Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis, dan kemungkinan efek samping.
4. Tekankan pentingnya perawatan kulit, mis, teknik cuci tangan dengan baik dan perawatan
perineal yang baik.
5. Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi periodik. 1. Membuat pengetahuan
dasar dan memberikan kebutuhan belajar individu.
2. Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pasien untuk membuat keputusan
informasi/pilihan tentang masa depan dan kontrol penyakit.
3. Meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.
4. menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi.
5. Pasien dengan inflamasi beresiko untuk kanker dan evaluasi diagnostik teratur dapat
diperlukan.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed.3. EGC. Jakarta.

Mansjoer Arief, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ed 3. Penerbit Media Aesculapuis FKUI.
Jakarta.
Smeltzer Suzanne. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Ed 8. EGC. Jakarta.
www.medicastore.com.

Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas

mereka dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang
aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberikan kontribusi keamanan
rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji
berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang
dilakukan pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan
kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut.
a. Data Subjective
Pengkajian difokuskan pada masalah riwayat kesehatan klien yang terkait dengan
kebutuhan keamanan seperti: pernahkah klien jatuh, mengalami patah tulang,
pembatasan aktivitas, dan sebagainya. Klien perlu ditanyakan tentang tindakan
pengamanan di mobil, perhatian terhadap tanda bahaya, tindakan pengamanan
anak atau bayi di rumah, status imunisasi, pengertian dan pemahaman klien
tentang kesehatan dan keamanan. Perlu digali juga tentang perubahan lingkungan,
support sistem, tahap tumbuh kembang.
Perawat perlu mengidentifikasi adanya faktor risiko untuk keamanan klien
mencakup: kondisi dewasa, fisiologi, kognitif, pengobatan, lingkungan, dan kondisi
anak-anak.
1. Dewasa seperti, riwayat terjatuh, usia yang lebih tua pada wanita, penggunaan
alat bantu (alat bantu jalan, tongkat), prosthesis anggota badan bagian bawah,
umur lebih 65 tahun, dan hidup sendiri.
2. Fisiologi seperti: kehadiran penyakit akut, kondisi post operasi, kesulitan
penglihatan, kesulitan pendengaran, arthritis, orthostatik hipotensi, tidak dapat
tidur, pusing ketika memutar kepala atau menegakkan kepala, anemia, penyakit
vaskuler, neoplasma, kesulitan mobilitas fisik, kerusakan keseimbangan dan
neuropati.
3. Kognitive, seperti: penurunan status mental (kebingungan, delirium, dimensia,
kerusakan orientasi orang, tempat dan waktu)
4. Pengobatan, seperti obat anti hipertensi, penghambat ACE, antidepresan trisiklik,

obat anti cemas, hipnotik atau transquilizer, diuretik, penggunan alkohol, dan
narkotika.
5. Lingkungan, seperti: adanya restrain, kondisi cuaca atau lingkungan,
pencahayaan, kelembaban, ventilasi, penataan lingkungan.
6. Anak-anak, seperti: umur dibawah 2 tahun, penggunaan pengaman, penataan
ruang, penggunaan mainan.
b. Data Objective
data objective dapat diperoleh perawat dengan melakukan pemeriksaan fisik terkait
dengan sistem: neurologis, cardiovaskuler dan pernafasan, integritas kulit dan
mobilitas. Pengkajian juga mencakup prosedur test diagnostik.
1. Sistem Neurologis
* Status mental
* Tingkat kesadaran
* Fungsi sensori
* Sistem reflek
* Sistem koordinasi
* Test pendengaran, penglihatan dan pembauan
* Sensivitas terhadap lingkungan
2. Sistem Cardiovaskuler dan Respirasi
* Toleransi terhadap aktivitas
* Nyeri dada
* Kesulitan bernafas saat aktivitas
* Frekuensi nafas, tekanan darah dan denyut nadi
3. Integritas kulit
* Inspeksi terhadap keutuhan kulit klien
* Kaji adanya luka, scar, dan lesi
* Kaji tingkat perawatan diri kulit klien
4. Mobilitas
* Inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan tulang klien
* Kaji range of motion klien
* Kaji kekuatan otot klienkaji tingakt ADLs klien
Test diagnostik mencakup: pengukuran tekanan darah, ECG, pengukuran kadar gula
darah dan kolesterol, pemeriksaan darah lengkap, dan sebagainya.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul terkait dengan pemenuhan kebutuhan
keamanan dan keselamatan, berdasarkan NANDA 2004-2006 adalah sebagai
berikut:

1. Risiko cedera atau risiko jatuh yang berhubungan dengan perubahan mobilisasi,
dan penataan lingkungan fisik di rumah.
2. Risiko keracunan yang berhubungan dengan kontaminasi zat kimia pada
makanan atau air, penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau oleh anakanak, dan penurunan penglkihatan.
3. Risiko trauma yang berhubungan dengan kontak dengan udara dingin yang
ekstrem, dan obstruksi jalan nafas.
4. Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan kehilangan memori, kesulitan
tidur, dan efek samping obat.
5. Perubahan manajemen pemeliharaan rumah yang berhubungan dengan
keuangan yang tidak memadahi, dan perubahan fungsi kognitif.
6. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan salah interprestasi informasi, dan
tidak terbiasa dengan tindakan pencegahan untuk anak-anak.
7. Risiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan paparan terhadap
lingkuingan panas atau dingin yang ekstrem, dan mekanisme kontrol suhu tubuh
yang tidak matang.

3. Perencanaan
Perawat merencanakan intervensi terapeutik untuk klien dengan risiko atau aktual
mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang mengalami
ancaman keamanan adalah klien terbebas dari cedera. Perawat merencanakan
intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi
klien, tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup.
Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan
efisien. Berikut ini adalah tujuan yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap
keamanan:
1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah akan berkurang
2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan
melakukan tindakan pengobatan.
3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam
komunitas.
Peting memperhatikan kondisi rumah klien ketika merencanakan terapi untuk
mempertahankan atau meningkatkan tingkat keamanan klien. Perencanaan
keperawatan juga melibatkan pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan
kemandiriannya. Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat cara
mempertahankan keterlibatan klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di
rumah sakit dan di rumah. Pendidikan klien dan keluarga merupakan intervensi
keperawatan utama untuk menurunkan kecelakaan.

Perencanaan keperawatan yang dapat disusun oleh perawat berdasarkan NOC/NIC

untuk mengatasi masalah keperawatan yang terkait denmgan kebutuhan keamanan
adalah:
NOC (Nursing Outcomes Classification):
1. Abuse protection: protection of self or dependent others from abuse.
2. Balance: ability to maintain body equilibrium
3. Knowledge: Personal safety: extent of understanding conveyed about preventing
unintentional injuries.
4. Risk control: actions to eliminate or reduce actual, personal, and modifiable
health threats.
5. Risk detection: actions taken to identify personal health threats
6. Safety behavior: Fall prevention: individual or caregiver actions to minimize risk
factors that might precipitate falls.
7. Safety behavior: Home physical environment: individual or caregiver actions to
minimize environment factors that might cause physical harm or injury in the home.
8. Safety behavior: Personal: individual or caregivers efforts to control behaviors
that might cause physical injury.
9. Safety status: Falls occurrence: number of falls in the past week.
10. Safety status: Physical injury: severity of injury from accidents and trauma.

NIC (Nursing Interventions Classification):

1. Environmental management: Safety; monitoring and manipulation of the physical
environment to promote safety.
2. Enviromental management: Worker safety; monitoring and manipulatuion of the
worksite to promote safety and health of workers.
3. Fall prevention: instituting special precautions with patient at risk for injury from
falling.
4. Health education; developing and providing instruction and learning experiences
to facilitate voluntary adaptation of behavior conductive to health in individuals,
families, groups, or community.
5. Laser precautions: limiting the risk of injury to the patient related to use of a
laser.
6. Peripheral sensation management: prevention or minimization of injury or
discomfort in the patient with altered sensation.
7. Physical restraint: application, monitoring, and removal of mechanical restraining
devices or manual restraints which are used to limit physical mobility of a patient.
8. Positioning: deliberative placement of the patient or a body part to promote
physiological and/or psychological well-being.

9. Pressure management: minimizing pressure to body part.

10. Radiation theraphy management: assisting the patient to understand and
minimize the side effects of radiation treatments.
11. Seizure precautions; care of a patient during seizure and the postictal state.
12. Skin surveillance: collection and analysis of patient data to maintain skin and
mucous membrane integrity.
13. Surgical precautions: minimizing the potensial for iantrogenic injury to the
patient related to surgical prossedure.
14. Surveillance: purposefull and ongoing acquisition, interpretation, and syntesis of
patient data for clinical decision-making.
15. Surveillance safety: purposefull and ongoing acquisition, interpretation, and
analysis of information about the patient and environment for use in promoting and
maintaining patient safety.
16. Teaching: Disease process; assisting the patient to understand information
related to specific disease process.
17. Teaching: Individual; planning, implementation, and evaluation of the teaching
program designed to address a patients particular needs.
18. Teaching: Infant care; instruction on nurturing and physical care needed during
the first year of life.
19. Vital sign monitoring: collections and analysis of cardiovaskuler, respiratory, and
body temperature data to determine and prevent complications.
20. Positioning: Wheelchair:; placement of a patient in a properly selected
wheelchair to enhance comfort, promote skin integrity, and foster independence.

4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun
sesuai dengan permasalahan keamanan yang dihadapi oleh klien. Perawat
melakukan tindakan untuk mencapai NOC yang telah ditetapkan mellaui
pelaksanaan NIC yang telah disusun.
Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan
keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan
pada semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian:
pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan.
Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk
mengurangi risiko pada setiap kelompok perkembangan usia. Intervensi lingkungan
bertujuan untuk memodifikasi lingkungan sehingga dapat megeliminasi atau
meminimalkan bahaya yang ada atau berpotensial.
5. Evaluasi

Rencana perawatan, yang dirancang untuk mengurangi risioko pada klien dievaluasi
dengan cara membandingkan criteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama
tahap perencanaan. Jika tujuan telah tercapai, maka intervensi keperawatan
dianggap efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menentukan
apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko sebelumnya
tetap ada.
Klien dan keluarga harus berpartisipasi untuk menentukan cara permanent untuk
mengurangi risiko yang mengancam keamanan. Perawat mengkaji kebutuhan klien
dan keluarga secara terus menerus untuk menentukan dukungan tambahan seperti
perawatan di rumah, terapi fisik, dan konseling, dan pendidikan kesehatan lanjutan.
Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan , mempertahankan
dan memulihkan kesehatan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat
mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan factor risiko cedera,
megelompokkan factor-faktor risiko tersebut, membuat diagnosa keperawatan, dan
merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesetan klien. Hasil
yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman, pengetahuan klien tentang
factor-faktor yang menunjang keamanan dan tindakan pencegahan, dank lien
terbebas dari cedera.