ABSTRAK

Pengantar: obstruksi adhesi usus kecil adalah proses penyakit yang telah sulit untuk dicegah.
hambatan mekanis dan bahan kimia yang ada untuk mengganggu pembentukan adhesi setelah
operasi tetapi masing-masing terkait dengan risiko medis dan beban keuangan.
Mengidentifikasi faktor risiko untuk mengembangkan obstruksi adhesi usus kecil pada pasien
pasca laparotomi akan membantu dalam penggunaan yang tepat dari agen tersebut. Kami
berhipotesis bahwa mungkin ada faktor risiko tambahan yang terkait dengan kemungkinan
yang lebih tinggi dari SBO. Metode: Analisis retrospektif 2008-2012 dilakukan. Kasus SBO
berikut laparotomi sebelumnya dibandingkan dengan mereka yang tidak SBO. Hasil: 468
catatan medis ditinjau (57% laki-laki). Operasi yang menyebabkan risiko tertinggi untuk SBO
termasuk operasi ginekologi, kolorektal dan hernia dengan bahan prostetik. 66% persen dari
pasien menjalani prosedur highrisk perut atau panggul sebelumnya. Rata-rata waktu dari
operasi untuk pengembangan SBO adalah 24 bulan (median 19 bulan). Pasien yang
dikembangkan SBO memiliki usia rata-rata 58,4 tahun pada operasi awal, rata-rata waktu
operasi sebelumnya 4,3 jam, dan rata-rata dua operasi sebelumnya. Untuk setiap jam waktu
operasi, kemungkinan mengembangkan SBO di- berkerut oleh 33% (p <0,05) dan untuk
setiap operasi sebelumnya, kemungkinan meningkat 24% (p <0,05). Kehadiran ASA
Klasifikasi> 3 menurun kemungkinan SBO (p = 0,05). Kesimpulan: Lagi kali operasi
berhubungan dengan adhesi pasca operasi obstruksi usus kecil. Pasien dengan ASA skor lebih
besar dari atau sama dengan 3 tampaknya memiliki penurunan risiko obstruksi adhesi usus
kecil.

1. Pendahuluan
Obstruksi adhesi usus kecil adalah suatu kondisi patologis yang telah menjadi beban
yang signifikan pada pasien pasca bedah, baik secara finansial dan medis. Secara tradisional,
manajemen konservatif awal telah dimanfaatkan dengan dekompresi nasogastrik dan hidrasi
intravena. Dalam kasus dimana penghalang tidak menyelesaikan, adhesiolyisis operasi
digunakan untuk mengatasi obstruksi.
Berbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah pembentukan adhesi peritoneal
dengan tujuan mencegah ASBO, dengan beberapa keberhasilan. Misalnya, penggunaan
laparoskopi telah terbukti menurunkan pembentukan perlekatan peritoneal dan readmissions
adhesi terkait

[1].

Selain itu, langkah-langkah ajuvan seperti hyalu- membran asam-

karboksimetilselulosa ronic (Seprafilm - Genzyme, Cambridge, MA), solusi Icodextrin

(Adept - Baxter International, Deerfield, IL), kain rajutan selulosa yang dimodifikasi
(Interceed - Johnson dan Johnson , gel berbasis alkohol New Brunswick, NJ), atau
polivinil seperti A-Part Gel - Aesculap AG, Tuttlingen, Jerman) juga telah terbukti
menurunkan beban adhesi sampai batas tertentu. Namun, keberhasilan mereka dalam
pencegahan ASBO belum diidentifikasi [2].
Beberapa sistem penilaian untuk pembentukan adhesi peritoneal telah dijelaskan.
Sistem ini mencetak karakter fisik dari perlengketan. Belum ada model yang dijelaskan yang
membantu memprediksi risiko pasien diberikan untuk ASBO. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk pengembangan usus kecil obstruksi; ini
akan membantu dalam memprediksi yang mungkin berada pada risiko yang lebih tinggi
untuk mengembangkan ASBO setelah laparotomi. Dengan mengidentifikasi pasien-pasien
tertentu, pendekatan yang lebih ilmiah untuk pemanfaatan adhesi mekanik riers bar-bisa
digunakan.
Kami berhipotesis bahwa faktor tambahan mungkin terkait dengan kemungkinan yang
lebih tinggi dari pengembangan SBO berikut operasi perut sebelumnya.

2. Pasien dan Metode

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan karakteristik pra operasi dan
intraoperatif pasien setelah operasi terbuka yang berkembang menjadi ASBO dengan mereka
yang tidak. Dengan data yang wawasan tambahan bisa diperoleh untuk membantu
memprediksi pasien berada pada risiko yang lebih besar berkembang menjadi ASBO setelah
laparotomi.
data pasien dikumpulkan secara retrospektif melalui rekam medis rumah sakit rumah
sakit perawatan tersier perkotaan (Mount Sinai Beth Israel). Penelitian ini telah disetujui oleh
Komite Etik dari Pusat Medis (IRB # 114-13) dan data pasien deidentified untuk tujuan
privasi. Semua pasien yang dirawat di bawah Klasifikasi Internasional Penyakit, Kesembilan
Revisi (ICD-9) kode "obstruksi usus kecil" dan sekarang Prosedural Terminologi (CPT) kode
"laparotomi eksplorasi" dikumpulkan, antara tahun 2008 dan 2012. rekam medis Setiap
pasien adalah secara ekstensif Ulasan. Kasus di mana catatan tidak lengkap, tak tentu atau
pasien dengan ASBO berhasil diobati dengan terapi konservatif dikeluarkan dari analisis ini.
Berikut didokumentasikan untuk setiap pasien: data demografis standar, tahun
operasi, diperkirakan kehilangan darah (EBL), waktu operasi, dan jumlah operasi perut
sebelumnya. Selain itu, kehadiran American Society of Anesthesiologists Skor lebih dari 3
(ASA> 3), sebelum dinding perut palsu mesh, pasca operasi obstruksi usus kecil, "berisiko
tinggi" operasi bedah dan waktu untuk pengembangan obstruksi didokumentasikan. ASA> 3
mengacu pada pasien dengan penyakit sistemik berat, seperti jantung, pernapasan, atau
diabetes rumit yang sangat mengganggu fungsi normal. Istilah "berisiko tinggi" mengacu
pada prosedur yang dikenal risiko tertinggi untuk mengembangkan ASBO; ini termasuk
kolorektal terbuka, ginekologi, dinding perut, dan operasi ileum. Untuk pasien dengan
beberapa operasi perut, yang laparotomi terbaru dan / atau laparotomi yang segera
mendahului obstruksi usus kecil Ulasan. Tidak ada pasien Ulasan punya mekanik hambatan
adhesi peritoneal ditempatkan selama waktu operasi.
Setelah data dikumpulkan, dua kohort digambarkan: Pasien yang berkembang ASBO
setelah laparotomy (SBO) dan mereka yang tidak (non-SBO). Sebuah model regresi logistik
digunakan untuk menganalisis data ini. analisis univariat dan multivariat digunakan untuk
mengidentifikasi faktor risiko tambahan yang terkait dengan pengembangan perekat pasca
operasi obstruksi usus kecil.

3. Hasil
Sebanyak 1.494 grafik pasien diperiksa; 468 grafik kemudian digunakan untuk
penelitian. Ada 94 pasien dalam kelompok SBO dan 374 pada kelompok non-SBO. Tabel 1
merupakan ringkasan dari analisis data.
Tabel 1. Perbandingan demografi dan karakteristik pasien yang mengembangkan obstruksi
usus halus (SBO) dan pasien yang tidak mengembangkan obstruksi usus kecil (Non-SBO).

Umur (Tahun)
Jenis kelamin
Waktu OP (Jam)
EBL (mL)
Jumlah Operasi Sebelum
ASA Score> 3
Prosedur "Risiko Tinggi"
Mesh
Waktu untuk SBO (Bulan)

SBO (n = 94) Non-SBO (n =

57.4
61.0
Male: 42.6%
Male: 47.9%
4.3
415.4
1.7
44.7%
66.0%
16.0%
23.8

3.1
223.7
1.2
59.9%
62.8%
19.3%

p Value (<0.05) Odds Ratio

NS
NS
0.000
NS
0.007
0.009
NS
NS

1.3
1.2
0.4

Usia rata-rata dari kelompok SBO adalah kurang dari 60 tahun, sedangkan kelompok
non-SBO lebih dari 60th. Distribusi demografi adalah serupa antara dua kelompok, dengan
proporsi yang sedikit lebih tinggi dari perempuan. waktu operasi mean dan jumlah operasi
perut sebelumnya yang lebih tinggi pada kelompok SBO, yang keduanya signifikan secara
statistik. taksiran rugi darah juga lebih tinggi pada kelompok SBO, meskipun itu tidak
signifikan. Dari catatan, EBL adalah 415,4 mL pada kelompok SBO dibandingkan 223,7 mL
di non-SBO. Hadirnya ASA skor> 3 dan jala sebelum dicatat dalam frekuensi yang lebih
tinggi pada kelompok non-SBO. Terakhir, berarti waktu untuk SBO adalah sekitar 23,8 bulan
setelah operasi terbuka sebelumnya.
Kehadiran prosedur "berisiko tinggi" sebelumnya tercatat sedikit lebih tinggi pada
kelompok SBO. Secara total, 63,5% dari prosedur yang dilakukan dalam penelitian ini jatuh
di bawah kategori "berisiko tinggi". Sisanya 36,5% termasuk berbagai operasi: lambung,
hepatobilier, retroperitoneal / urologis dan berbagai prosedur lainnya tidak berada di bawah
"berisiko tinggi".
Tabel 2 merangkum empat faktor yang ditemukan memiliki signifikansi statistik
dalam pengembangan ASBO. Sebuah waktu yang lebih lama operasi dikaitkan dengan risiko

yang lebih tinggi; khusus, dengan setiap jam ada peningkatan 33% dalam rasio
Kemungkinan. Dengan setiap operasi perut sebelumnya, ada 24% dalam rasio kemungkinan
untuk pengembangan ASBO. Sebaliknya, ASA skor lebih besar dari 3 dikaitkan dengan
penurunan risiko ASBO. Ini dikaitkan dengan penurunan risiko 52% dari kemungkinan.
4. Diskusi
penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor risiko obstruksi usus kecil
perekat berdasarkan demografi pasien dan variabel dari pasien yang operasi baru perut.
Peningkatan waktu operasi dan kehilangan darah tampaknya terkait dengan risiko yang lebih
tinggi dari SBO. Salah satu berpendapat bahwa peningkatan waktu operasi dan perkiraan
kehilangan darah (EBL) baik secara tidak langsung merupakan operasi yang lebih rumit,
yang mungkin terkait dengan diseksi lebih lama dan mengakibatkan trauma jaringa lokal dan
pengembangan perlengketan di tempat diseksi. Sebaliknya, kehadiran ASA skor> 3 adalah
temuan tak terduga. Mungkin ini bisa menjelaskan bahwa pasien tersebut dengan
komorbiditas yang lebih besar menanggapi laparotomi dengan respon inflamasi kurang
menonjol yang mengakibatkan adhesi yang lebih sedikit.
adhesi intra-abdominal cenderung hasil dari respon inflamasi terhadap cedera operasi
dan infeksi. adhesi ini mewakili efek dari ketidakseimbangan antara deposisi fibrin dan
degradasi

[3] [4]

. Sementara mereka menghasilkan hampir semua pasien setelah operasi perut

dan panggul, hanya

minoritas akan mengembangkan gejala dan masih lebih sedikit

menderita kesakitan obstruksi usus

[5]

. Jelas bahwa adhesi intra-abdominal merupakan

penyebab paling umum dari obstruksi usus mekanik

[6]

. Obstruksi adhesi usus kecil dapat

menjadi penyakit yang sulit dikelola untuk pasien dan dokter bedah. adhesi peritoneal adalah
penyebab paling umum dari SBO, akuntansi untuk 65% - 75% dari kasus

[7]

. Risiko untuk

pasien setelah operasi perut dan panggul adalah seumur hidup. Bahkan ketika operasi untuk
indikasi ginekologi dikeluarkan, perempuan tampaknya berada pada risiko yang lebih besar
untuk obstruksi usus kecil dibandingkan laki-laki [8].
Table 2. Statistically significant risk factors for adhesive small bowel obstruction

Operative Time
Prior Abdominal
Surgery
ASA > 3

Odds
Ratio
1.336141

Standard Error

Z Score

p Value

0.0800077

4.84

0.000

1.241234

0.0996051

2.69

0.007

0.4801588

0.1221049

2.88

0.009

95% Confidence
Interval
1.188181 1.502526
1.06059 1.452647
0.2916912 0.790399

Sementara pengobatan konservatif dekompresi nasogastrik dapat menjadi tidak

nyaman bagi pasien, komplikasi pasca operasi dari adhesiolisis bisa menjadi bencana besar.
ileus paralitik, infeksi luka, sakit perut kronis, dan fistula enterocutaneous dari enterotomy
iatrogenik adalah semua dalam spektrum komplikasi

[9] - [11]

. Oleh karena itu sangat penting

untuk mengidentifikasi cara untuk meminimalkan beban adhesi peritoneal setelah laparotomi
awal.
Insiden adhesi peritoneal setelah operasi perut terbuka 54% - 90%

[12] [13].

Kejadian

readmissions dan penghalang usus kecil berikut laparotomi telah dipelajari secara ekstensif
dalam Adhesi Penelitian (SCAR) studi bedah dan klinis. Ada 5% - 9% risiko diterima
kembali berhubungan langsung dengan adhesi setelah operasi perut bagian bawah

[14], [15]

risiko ini adalah hampir 20% setelah proctocolecomy dengan ileum kantong anastomosis

tapi
[16]

Ini juga telah menunjukkan bahwa tingkat readmissions adhesi terkait meningkat setiap tahun
setelah operasi kolorektal terbuka. Seperti ditunjukkan dalam studi SCAR-2, tingkat
readmissions adhesi terkait adalah 12,4% satu tahun pasca laparotomi dan 29,7% setelah
empat tahun [17].
Berbagai faktor risiko telah diidentifikasi memiliki hubungan yang signifikan
terhadap perkembangan adhesi SBO. Studi SCAR-3 menunjukkan bahwa penyakit Crohn
tidak berpengaruh pada risiko kanker kolorektal sementara penurunan risiko yang dapat
diterima. risiko lebih tinggi tercatat pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun dan riwayat
peritonitis

[14]

. Namun, usia pasien tidak begitu berpengaruh. Andersson dan koleganya

menunjukkan bahwa pasien kurang dari 16 tahun memiliki tingkat rendah dari terjadinya
adhesi dibandingkan pasien di atas usia 16 [18]. Selain itu, Duron dan rekan menunjukkan usia
kurang dari 40 sebagai faktor risiko independen untuk pengembangan berulang adhesi
obstruksi usus kecil

[19]

. Peran gender dalam pembangunan perekat obstruksi usus kecil

muncul jelas, karena beberapa studi telah memiliki hasil yang bertentangan [20].
Pendekatan pencegahan adhesi peritoneum berbasis luas. Ini termasuk salah satu dari
prinsip-prinsip berikut: 1) Meminimalkan diseksi peritoneal; 2) Memanfaatkan teknik
minimal invasif bila memungkinkan; 3) Penggunaan selektif hambatan adhesi mekanik dan
4) bahan farmakologis ajuvan.
Prinsip-prinsip dasar dari teknik bedah termasuk diseksi peritoneal meminimalkan
dan menghindari tumpahan usus atau empedu. Dari perspektif sejarah, juga penting untuk
dicatat bahwa penggunaan sarung tangan pati juga telah dikaitkan dengan perkembangan

perekat SBO setelah laparotomi, seperti dicatat oleh Cooke dan rekan

[20]

. Penggunaan

laparoskopi telah memiliki dampak yang mendalam pada perekat SBO tapi hasil dicampur.
Dalam satu review besar oleh

Schnurgier dan rekan, teknik laparoskopi untuk

kolesistektomi, histerektomi, kolektomi, dan operasi adneksa semua ditemukan memiliki

insiden lebih rendah dari readmissions terkait adhesi. Scholin tidak menemukan penurunan
tingkat obstruksi usus pasca operasi setelah laparoskopi usus dan prosedur bedah rektum

[21]

mengikuti apendiktomi untuk apendisitis 1,3% rata-rata dirawat kembali untu observasi
dibandingkan dengan 1,4% untuk teknik terbuka [22].
FDA menyetujui hambatan sintetis termasuk Seprafilm, Interceed, A-part Gel dan
ADEPT. Penggunaan hambatan ini dalam pencegahan perlekatan peritoneal telah dibuktikan
dengan baik; manfaat bahan dalam pencegahan obstruksi usus kecil belum terbukti [2]. Setelah
proktokolektomi,

membran

hyaluronic

acid-karboksimetilselulosa

(Seprafilm)

bisa

mengurangi perlengketan pasca operasi tapi tidak muncul untuk mengurangi kejadian
obstruksi usus

[23]

. Ada beberapa sistem penilaian yang saat ini ada untuk mengkarakterisasi

keparahan perlekatan peritoneal.

Ini termasuk Operative Laparoskopi Study Group yang (OLSG), Amerika Fertility
Society (AFS), Bristow dan sistem penilaian Suhlke. Masing-masing sistem tarif kepadatan
dan tingkat keparahan fisik dari perlekatan

[1]

. Namun, tidak ada sistem penilaian yang

membahas risiko pasien pengembangan adhesi gejala berdasarkan faktor historis sebelumnya
yang sesuai.
Apakah laparoskopi mengurangi kejadian adhesi pasca operasi atau obstruksi usus
adalah kontroversial. Beberapa penelitian melaporkan penurunan dramatis dalam obstruksi
usus pasca operasi untuk prosedur tertentu seperti kolesistektomi dan prosedur panggul
ginekologi [2]. Namun, Scholin tidak menemukan penurunan tingkat obstruksi usus pasca
operasi setelah usus laparoskopi dan prosedur bedah rektum [24] [25].
Ada keterbatasan yang kami temui saat melakukan penelitian ini. Khususnya, ada
sejumlah besar pasien dikeluarkan setelah review grafik awal. Ini karena beberapa pasien
tidak memiliki variabel grafik yang diperlukan dari operasi perut terbaru mereka atau
kejadian obstruksi usus pasca operasi diselesaikan dengan manajemen konservatif. Dalam
penelitian ini, kami memilih untuk fokus hanya pada pasien yang berkembang jadi adhesi
obstruksi usus kecil yang pada akhirnya diperlukan intervensi operatif.

Apa penelitian ini berharap untuk mencapai adalah untuk menyoroti kebutuhan untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko tertinggi untuk ASBO. Ini mungkin memungkinkan
penggunaan tindakan pencegahan tambahan untuk mengurangi risiko obstruksi usus masa
depan.

5. Kesimpulan
Pasien yang menjalani operasi terbuka dan beberapa operasi laparoskopi perut dan
operasi panggul berada pada risiko seumur hidup untuk pengembangan adhesi dan adhesi
obstruksi usus kecil berikutnya. Di sisi lain, pasien yang menjalani operasi berkepanjangan
dan mereka yang telah memiliki beberapa operasi sebelum mungkin berada pada risiko
terbesar dan akan bermanfaat bila menggunakan penghambat mekanik adhesi. Pasien-pasien
ini harus dievaluasi lebih lanjut untuk penggunaan bahan ini dengan harapan mengurangi
peningkatan risiko seumur hidup dari operasi ulang untuk obstruksi usus pada pasien ini.