MORNING

REPORT

IDENTITAS
NAMA
: Maksin
No RM : 046980
USIA
: 60 Th
JENIS KELAMIN: Laki-laki
Tanggal Masuk : 12 Mar 2016
Diagnosis : vulnus laceratum +
vulnus excoriasi

Keluhan utama

Pasien mengeluh luka pada tangan kiri

akibat jatuh dari motor, Nyeri (+)

Primary survey

KU
A
B
C

; Baik
; bebas
; spontan, RR: 22x/mnt
; akral hangat, TD: 110/70 mmHg,
N:88x/mnt
; kompos mentis (E4V5M6)

Secondary survey

Keluhan Utama :
pasien mengeluh luka pada tangan kiri.
Nyeri (+)
Riwayat penyakit sebelumnya (-)
Riwayat penyakit keluarga (-)
Riwayat sosial dan lingkungan (-)

Pemeriksaan fisik

Status generalis
Kepala dan leher: dbn, pucat(-), KGB (-)
Thorax

Inspeksi: gerakan simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : ves +/+ rh -/- wh -/- murmur(-)

Abdomen

Inspeksi : simetris
Auskultasi: BU (+),
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi: NT (-)

Ekstrimitas : dijelaskan pada status lokalis

Status lokalis cruris sinistra

Edema (-)
Eritema (-)
Nyeri (+)
Vulnus leceratum (+)
Vulnus excoriasi (+)

Assesment

Vulnus laceratum + vulnus excoriasi reg.

manus sinistra

Plan

Rawat luka
Jahit luka
Boleh Pulang ( diberikan obat pulang
amoxicilin dan as.mefenamat)

Terima Kasih