ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III

A.
1.

KONSEP DASAR PERSALINAN KALA III

Defenisi

Persalinan kala III adalah kala uri atau waktu pelepasan plasenta dari insersinya
sampai lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta.
Kala tiga persalinan berlangsung rata rata antara 5 10 menit, akan tetapi
apabila lebih dari 30 menit resiko perdarahan meningkat.
2.

Pembagian tingkat kala III

Kala uri dapat dibagi dalam dua tingkat :

a.

Tingkat pelepasan plasenta.

Sebab sebab terlepasnya plasenta:

1.
Pada waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan
rahim, tempat perlekatan plasenta akan berlipat lipat bahkan ada bagian
bagaian yang akan terlepas dari dinding rahim atau tempat insesinya, karena
tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi secara singkat, bagian yang
paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi otot
rahim.
2.
Ditempat tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan
desidua basalis dank arena hematoma ini membesar, maka seolah olah
plasenta terangkat dari dasanya oleh hematoma tersebut sehingga daerah
pelepasan meluas
Tanda tanda lepasnya plasenta mencakup bebrapa hal :
1.

Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

2.

Tali pusat memanjang

3.

Semburan darah mendadak dan singkat .

Macam pelepasan plasenta yaitu :

1.

Secara Schultze

Pelepasan dimulai pada bagian tegah dari plasenta dan disini terdapat
hematoma retro plasentair yang selanjutya mengangkat plasenta dari dasarnya.
Plasenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh ke bawah atau menarik
lepas selaput janin bagian plasenta yang Nampak dari vulva ialah permukaan
futal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam katong yang terputar
balik. Pelepasan secra schultze paling sering dijumpai.
2.

Secara dunchan

Pada pelepasan secara Duncan, pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah
mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah
ada sejak sebagian dari plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh
plasenta lepas. Plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan
secara Duncan terutama terjadi plasenta letak rendah.
b.

Tingkat pengeluaran plasenta

Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta
terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina.
Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan.
3.

Patofisiologi

Pada kala III, otot uterus ( miometrium ) berkontraksi mengikuti penyesuaian

volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat
perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan
lepas dari tempat implantasinya.
4.

Tanda tanda pelepasan plasenta

Adapun tanda tanda pelepasan plasenta yaitu:

a.

Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus
berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau
seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
b.

Tali pusat memanjang

Tali pusat telihat menjulur keluar melalui vulva

c.

Semburan darah mendadak dan singkat

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong

plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
( retroplasental pooling ) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan
dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah akan tersembur
keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang kadang terlihat dalam
waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.

5.

Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus
yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan
dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis.
Keuntungan keuntungan manajemen kala III:
1.

Persalinan kala tiga yang lebih singkat

2.

Mengurangi jumlah kehilangan darah

3.

Mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama :

a)

Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit setelah kelahiran bayi:

1.

Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberikan ASI

2.

Letakkan kain bersih diatas perut ibu

3.

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

4.

Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik

5.

Segera suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar.

b)

Melakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT)

1.

Beridiri disamping ibu

2.

Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 20 cm dari vulva

3.
Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( beralaskan kain ) tepat
diatas simpisis pubis.
4.
Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali
(sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT.
5.
Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan
tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin
menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah
lepas dan dapat dilahirkan.
6.
Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan
placenta tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan
tidak ada tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan
penegangan tali pusat:
a.
Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi
berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali
pusat memanjang.
b.
Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat
terkendali dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti
langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas
dari dinding uterus.
7.
Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta
terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan
arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).
8.
Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan
mengangkat tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya
untuk meletakkan dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah
robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar
placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
9.
Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan lahan untuk melahirkan
selaput ketuban.
10. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan
placenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan

jari-jari tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban
yang teraba
c)

Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

1.

Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

2.
Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk
menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks
3.
Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri
supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan
penatalaksanaan atonia uteri.
4.
Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap
dan utuh.
5.
Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap
dan utuh.
a.
Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk
memastikan tidak ada bagian yang hilang.
b.
Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan
lobus tambahan (suksenturiata)
c.

Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

6.
Periksa kembali uterus setelah 1 2 menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase.
7.
Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit
dalam 2 jam PP.
6.

Kelainan pada Persalinan Kala III

Kelainan yang sering terjadi pada saat persalinan kala tiga yaitu Retensio
Plasenta dan Sisa plasenta (Rest Plasenta).
a.

Konsep dasar Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Rest Plasenta)

Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa

plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara
manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika
intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest
placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir
seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta
merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat
menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum
sekunder.
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus
tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera,
uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

1)

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2)

Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas
sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena:
1)
Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta
adhesiva)
2)
Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis
menembus desidua sampai miometrium.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala
tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang
menghalangi keluarnya plasenta.
b.

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :

1.
Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke
tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
2.
Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x
1g/oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3
x 500mg oral.
3.
Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah
atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase
4.
Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
c.

Tindakan Operatif Dalam Kala Uri

Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :
a)

Perasat Crede

Perasat crede bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan

ekspresi :
1)

Syarat

Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong

2)

Teknik pelaksanaan
Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu

jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus
dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan
berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari
seperti meremas jeruk. perasat Crede tidak boleh dilakukan pada uterus yang
tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri

Perasat Crede dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta

secara manual.
b)
1)

Manual Plasenta
Indikasi

Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan

pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan
dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir,
setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi,
perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.
2)

Teknik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum

penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat.
Anestesi diperlukan kalau ada constriction ringdengan memberikan suntikan
diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri.
Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya
(tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jarijari dikuncupkan membentuk kerucut
7.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
2.
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan.
3.
Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah
abnormal.
4.
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi
(penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung
jawab).
5.
Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang
informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.

B. PROSES KEPERAWATAN
I.

Pengkajian dasar data klien

a.

Aktivitas / Istiirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

b.

Sirkulasi

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke

tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap
analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap
perubahan curah jantung.
c.

Makanan / Cairan

Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml

d.

Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.

e.

Keamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f.

Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk
globular dan meninggikan abdomen.

II.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan
setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria
hasil :
1.
Tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:6090x/menit)
2.
Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan
darah dalam batas normal.
Intervensi :
1.
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan.
2.

Palpasi uterus ; perhatikan ballooning.

3.

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.

4.

Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.

5.
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme
Duncan versus mekanisme Schulze.
6.
Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus
dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
7.

Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.

8.

Berikan cairan melalui rute parenteral.

9.
Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan
elektrolit, sesuai indikasi.
10. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di
bawah anestesi umum dan kondisi steril.
Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
berkurang hilang.
Intervensi:
1.
Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan
pembedahan bila tepat.
2.

Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .

3.

Ganti pakaian dan linen basah.

4.

Berikan selimut penghangat.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan

posisi selama melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta,
profil darah abnormal.
Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak terdapat
adanya tanda tanda resiko.
Intervensi:
1.

Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.

2.

Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

3.

Kaji irama pernafasan dan pengembangan .

4.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ;
berikan pembalut perineal steril.
5.

Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.