LAPORAN KASUS BEDAH SYARAF

LABORATORIUM/ SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM

DR. SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016

Oleh:
Muhammad Nauval Marom
NIM. 0910714079

I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny, FP

Tanggal Lahir

: 17-02-2008

Alamat

: Ds. Kalimas Utara RT 5/2 Krato

Jenis kelamin

: Laki Laki

Usia

: 8 th

II.

No RM

: 11293721

Asal

: Pasuruan, Jawa Timur

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 26-05-2016

Anamnesis
a. Keluhan Umum

: Penurunan Kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dirujuk dari RS Pasuruan dengan penurunan

kesadaran. Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit setelah tertabrak motor saat akan menyebrang jalan beserta
ayahnya. Pasien kepalanya terbentur jalan dan kemudian pingsan tidak
sadarkan diri. Tidak didapatkan riwayat mual maupun muntah pada pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

d. Riwayat Pengobatan

Pasien dibawa ke RS Pasuruan untuk mendapat pertolongan pertama

e. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang punya keluhan yang sama

III.

Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis

Keadaan umum cukup

GCS
BP
Tax

:
:
:

235
130/70 mmHg
36.5 C

HR
RR
SpO2

:
:
:

100 x/menit
30 x/menit

Kulit

: Tidak didapatkan jejas

Kepala

Telinga
: Normal, ottorhea (-)
Hidung
: Normal, Rhinorhea (-)
Rongga Mulut dan tenggorokan
: Normal
Mata
: Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-,edema-/-

Leher
Kel. Tiroid
KGB

Thorax :
Cor
:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra
RHM: SL dextra
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-)

: kaku kuduk (-)

: Massa (-)
: Tidak didapatkan pembesaran

Pulmo :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Chest expansion D=S, Nyeri (-) pada pinggang
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru
Rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Flat
: BU (+) normal
: Distribusi timpani normal
Hepar dan lien tidak membesar
: Soefl, meteorismus (-)

Punggung

: Normal

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/-

Kelamin

: terpasang kateter 1 way 18 Fr

Rectum

: Tidak diperiksa

Sist. Saraf

: Normal

IV.

Pemeriksaan Tambahan
a. Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
18 Mei 2016

Nilai

Leucocyte

20.800

/L

4.300 10,300

Hb

10.0

gr/dL

13,4 17,7

Hematokrit

30,20

40 47

Thrombocyte

389.000

/L

142.000 424.000

MCV

73,1

fL

80 93

MCH

24,20

Pg

27 31

MCHC

33,10

g%

32 36

Eosinofil

0.0

04

Basofil

0.1

01

Neutrofil

84,4

51 67

Limfosit

9,4

25 33

Monosit

6,1

25

GDS

168

Mg/dl

Faal Hemostasis (26/05/2016)

<200
Nilai

PPT

11,9

detik

9,4-11,3

APTT

30,90

detik

24,6-30,6

Faal Hepar (18/5/2016)

Nilai

SGOT

87

U/L

0-40

SGPT

41

U/L

0-41

Albumin

3,47

g/dL

3,5-5,5

Kimia Klinik (26/05/2016)

Nilai

Elektrolit Serum
Natrium

132

Mmol/L

136-145

Kalium

3,85

Mmol/L

3,5-5,0

Klorida

107

Mmol/L

98-106

Analisa gas darah

Ph

7,47

7,35-7,45

PCO2

25,8

mmHg

35-45

PO2

258,0

mmHg

80-100

Bikarbonat (HCO3)

18.9

Mmol/L

21-28

Kelebihan Basa(BE)

-5,0

Mmol/L

(-3) (+3)

Saturasi O2

99,6

>95

HB

10,6

g/dL

Suhu

37,0

b. Radiologi
Chest X Ray (17/05/2016)

Kesimpulan
-

Cardiomegaly CTR 56%

Spondilosis Thorachalis
Hemidiaphragma kanan letak tinggi

CT Scan (17/05/2016)

Kesimpulan
-

Choleidocholithiasis disertai pelebaran system bilier

Cholecystitis Suspek ec batu multiple gallbladder
Hepatomegali

Assesment
CKS 235 + Edema Cerebri + Contusional Hemmorhagea F D/S + CF. Linear Os.
Occipitial
V.

Management

Tim
e

Therapy
: (26-05-2016)
Diet bebas
Head Elevasi 30
O2 via NRBM 10lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicolin 3 x 100 mg (iv)
Inj. Piracetam 3 x 500 mg iv
Inj. Ranitidine 2 x 25 mg iv
Inj. Antrain 3 x 500 mg iv
Loading Phenytoin 300mg dalam 100 cc NS
Collar Bone
Monitoring: GCS, TTV, Tanda peningkatan TIK
Theraphy
: (31/05/2016)
Diet bebas
Head Elevasi 30
IVFD D5 NS 1000cc/24 jam
Inj. Gotopril 3x1 gr iv
Inj. Ranitidine 2x 25 mg iv
Inj. Antrain 3 x 500 mg iv
Inj. Citicolin 3x 100mg iv
Inj. Kalnex 3x 250 mg iv
Inj. Kutoin 3x500 mg iv

General Status

Problem

Workin
g

Problem Solving / Management

Diagno
sis
12.3
0

A : Patent
B:
Spontaneo
us
symmetric
al
RR :
30x/min
C:
BP :
130/70

Decrease of
conciousnes
s
Vomitting
Bruihes in
frontal
region
Open wound
in occipital
region
CT Scan :

Moderate head
injury

Oxygenations
Fluid administrations

Traumatic
contussional
haemorrhage

Analgetics

Cerebral edema

Anticonvulsant

Linier fracture
of occipital
bone

Tranexamic acid

Antibiotics

Obs of Vs, GCS, vomiting, seizures and lateralization

mmHg
HR :
90x/min
D:
GCS: 235,
isocoric
pupils
MOI:
pedestrian
vs
motorcycle

Contussiona
l
haemorrhag
e infrontal
region
Cerebral
edema
Linier
fracture of
occipital
bone

Neck
tenderness

Obs Neck injury

Collar Brace