FORMULAIRE DE DECLARATION DACCIDENT

Police dassurance N54050091

En cas de rapatriement au domicile du bnficiaire et pralablement toute intervention,

tlphoner MONDIAL Assistance France au : 01.42.99.02.83 ou au + 33.42.99.02.83 de
ltranger ( Convention n921610).
A) Identification de la victime :
No affiliation de lassociation ../.
Nom : .................................................................................... prnom : ...............................
Adresse : ..............................................................................................................................
Tlphone personnel : professionnel : .mail :..
N de licence : ..Option B1

Option B2

Option B3

B) Personne contacter ( obligatoire)

Nom : .................................................................................... prnom : ...............................
Qualit :.
Adresse : ...............................................................................
Tlphone personnel : professionnel : . mail :..
C) Identification de la personne responsable de laccident (si ncessaire)
No affiliation de lassociation..
Nom : .................................................................................... prnom : ...............................
Adresse : ..............................................................................................................................
Tlphone personnel : . professionnel : .mail :.
N de licence : .Option B1
Option B2

Option B3

D) Description de l'accident
Date : ........................................... Lieu : .............................................................................
Titre ou nom de la manifestation : .........................................................................................
Organisateur de la manifestation : ........................................................................................
Description des faits : ...........................................................................................................

Description des dommages corporels : .................................................................................

Description des dommages matriels : .................................................................................
Joindre obligatoirement la dclaration la copie de la licence et le certificat mdical
descriptif des blessures.

E) Adresser lensemble :

Cadre rserv la FFSA :

FFSA Sandra DE CRESCENZO-9 Rue Jean Daudin

75015 PARIS
Fax : 01 42 73 90 10 Mail : sandra-decrescenzo@ffsa.asso.fr