DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu NTB

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Nomor :
TENTANG
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN
DI UNIT PELAYANAN PUSKESMAS DOMPU KOTA
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
Menimbang

a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Puskesmas Dompu Kota,
diperlukan adanya penetapan jenis anestesi dan sedasi
pada beberapa tindakan di unit pelayanan Puskesmas
Dompu Kota;
c.

bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Dompu Kota;

Mengingat

1. Undang-Undang

Nomor

69

Tahun

1958

tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah

Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur;
2. Undang-undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara);

3. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;

Menetapkan

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
TENTANG JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT
DIBERIKAN DI UNIT PELAYANAN PUSKESMAS DOMPU

Kesatu

KOTA.
Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit
pelayanan Puskesmas Dompu Kota sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Dompu

Kedua
Ketiga

Kota

dan

merupakan

bagian

yang

tidak

terpisahkan dalam keputusan ini.

Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai.

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam

penetapannya

akan

ditinjau

dan

diadakan

perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Nasrullah, SKM
Penata TK. I (III/d)
NIP : 19791020 2005011009

Tembusan : Disampaikan kepada yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
2. Arsip

LAMPIRAN

KEPUTUSAN

KEPALA

UPTD

PUSKESMAS DOMPU KOTA

NOMOR ..
TENTANG : JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG
DAPAT

DIBERIKAN

DI

UNIT

PELAYANAN

PUSKESMAS DOMPU KOTA

NO

JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

JENIS ANESTESI:

Lidocain inj.

Chlorethil

Oksigen
JENIS SEDASI:

Diazepam tab 2mg, 5mg, inj.

Trihexyphenidyl (THP)

Carbamazepine

Halloperidol 0,5mg, 1,5mg, 5mg

Amitripline

Phenobarbital inj.

Chlorpromazine 3mg

Risperidone 3mg

Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Nasrullah, SKM
Penata TK. I (III/d)
NIP : 19791020 2005011009