LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: NY.K
: 54 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: krandon 10/3 Sidorejo-Warungasem
: 242320
: 22 januari 2016
: 22 januari 2016

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dan autoanamnesis dilakukan pada tanggal 22 Januari 2016 di bangsal
Melati RSUD Kalisari Batang
Keluhan utama: Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD kalisari dengan keluhan Mual muntah sejak 4 hari ini, muntah
tiap kali diberi makan , muntahan berupa sisa makanan dan terkadang berwarna kuning
dan pahit, tidak demam, tidak batuk pilek, pasien juga mengeluh sakit pada ulu hati dan
perut bagian kanan atas menjalar sampai ke bahu, nyeri dirasakan hilang timbul sejak 5
bulan ini, durasi nyeri sekitar 30 menit 1 jam. Nyeri dirasakan memberat setelah makan
makanan berlemak seperti santan dan ayam, nafsu makan menurun. BAB normal, BAK
tidak ada keluhan.
Pasien diketahui menderita DM sejak 10 tahun yang lalu (tahun 2006) , saat itu keluhan
3P (+), penurunan BB > 5 kg dalam waktu 6 bulan, nafsu makan meningkat, kesemutan
(+), baal baal (+),sesak nafas (-) dirumah tidur menggunakan 1 bantal, pasien berobat
ke dokter mendapat pengobatan untuk DM nya tetapi tidak teratur 2 tahun belakangan ini
menggunakan insulin. pandangan kabur (+) sejak 3 tahun ini, ada riwayat operasi katarak
namun dikatakan oleh dokter mata bahwa ada kerusakan pada mata bagian belakang yang
dikarenakan gula darah yang tidak terkontrol, Pasien juga pernah menjalani amputasi jari
1

tengah tangan kanannya karena membusuk 2 tahun yll. Riwayat kencing berbusa (+),
riwayat bengkak pada kelopak mata (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit
Riwayat hipertensi

Pernah/Tidak
Diakui sejak 5 tahun yang lalu
minum obat teratur

Riwayat diabetes mellitus

Diakui sejak 10 tahun yang lalu

(tidak terkontrol) 2 tahun
belakangan menggunakan insulin

riwayat amputasi digiti 3 diakui

manus dextra ec. Ulkus DM
Riwayat operasi katarak

3 tahun yang lalu

Riwayat sakit kuning

disangkal

Riwayat penyakit jantung

kardiomegali

Riwayat penyakit ginjal

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Orang tua menderita diabetes mellitus dan hipertensi

Riwayat kebiassaan dan Sosial Ekonomi :

Riwayat minum alcohol (-) jamu jamuan (+)

Pasien menikah 1x, 3 orang anak, anak lebih dari 4 kg (-)
Pasien biasa makan 3x sehari dan kadang memakan cemilan seperti biscuit,

kue, dll)
Pasien jarang melakukan olahraga
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tinggal 1 rumah dengan suami dan 1
orang anaknya serta menantu dan tiga orang cucu . biaya pengobatan ditanggung
BPJS.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Januari 2016, di Bangsal Melati
Seorang Perempuan usia 54 tahun, berat badan 50 kg,
2

Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.

Tanda vital
-

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

HR

: 88 x/ menit

Nadi

: isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Status Internus
Kepala

: Normocephale

Mata

: mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokhor (+/+),

diameter 2,5 mm, refleks cahaya (+/+),

Hidung

: Epistaksis ( -)

Telinga

: Discharge ( -)

Mulut

: Gusi berdarah (-), kering (-)

Leher

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok

: T1- T1, faring hiperemis (-)

Dinding thorax :
Paru
Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-),sela iga melebar(-)

Palpasi

: sterm fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) , ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di ICS V 2 cm ke lateral garis

midklavikularis sinistra

Perkusi

: batas jantung kiri pada ICV V 2 jari lateral garis midklavikularis

sinistra, batas jantung kanan pada linea sternalis kanan

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-) , gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-) sikatrik (-) striae (-) hernia umbilikalis (-)
3

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : tympani (+) pekak alih (-) undulasi (-) pekak sisi (-)
Palpasi : supel (+) defans musklar (-)nyeri tekan abdomen (+) ulu hati, murphy
sign (-)

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Satuan

Nilai rujukan

103/ul
106/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
103/ul

4.50 -11.00
4.10 - 5.10
12 16
36.0 46.0
78.0 102.0
25 35
31 37
150 450

3. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaa

22/1

n
HEMATOLOGI , CBC:
Leukosit
8.62
Eritrosit
2.9
Hemoglobin 8.9
Hematocrit
25.3
MCV
87.2
MCH
30.7
MCHC
35.2
Trombosit
236

Diff count

GDS

Neutrophil
Limfosit
Monosit
Eosinophil
Basophil

90.7
6.3
2.9
0.0
0.1

%
%
%
%
%

42 74
17 45
28
05
01

LED 1 jam
LED 2 jam

30
50

mm/jam
mm/2jam

<15
<30

ureum
creatinin

87.0
3.22

Mg/ dl
Mg/ dl

10 50
0.60 1.10

22/1

22/1

23/1

23/1

24/1

Satuan

Nilai

349

23.00
279

06.00
366

23.00
232

06.00
137

Mg/dl

normal
70-140
4

GFR :

(140-54)x50 x 0.85

= 18,92

72 x 3.22
2. Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen thorax tanggal 18 januari 2016
f

USG Tanggal 28 September 2015

Kesan :
Cor : CTR > 50% (kardiomegali )
Pulmo : oedem pulmo minimal

Kesan :
Abdomen : cholelithiasis 1,07 cm
I. DIAGNOSIS
I.

Nefropati DM (CKD stage III)

II.

Anemia Normositik Normositer

III.

Hipertensi grade II

IV.

Diabetes Melitus type 2

V.

Kardiomegali dengan oedem pulmo minimal susp. Kardiomiopati DM

VI.

Cholelithiasis

VII.

PROGNOSA

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad malam
HASIL PEMBELAJARAN
6

Subyektif :
Ny.K, perempuan, 54 tahun, Pasien datang ke RSUD kalisari dengan keluhan
Mual muntah sejak 4 hari ini, muntah lebih dari 10x, tiap kali diberi makan , muntahan
berupa sisa makanan dan terkadang berwarna kuning dan pahit, tidak demam, tidak sesak
nafas,pasien juga mengeluh sakit pada ulu hati dan perut bagian kanan atas menjalar
sampai ke bahu, nyeri dirasakan hilang timbul sejak 5 bulan ini, durasi nyeri sekitar 30
menit 1 jam. Nyeri dirasakan memberat setelah makan makanan berlemak seperti
santan dan ayam, nafsu makan menurun. BAB normal, BAK tidak ada keluhan.
Pasien diketahui menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, saat itu keluhan 3P (+),
penurunan BB > 5 kg dalam waktu 6 bulan, nafsu makan meningkat, kesemutan (+), baal
baal (+),sesak nafas (-) pasien tidur dengan 1 bantal dirumah, pasien berobat ke dokter
mendapat pengobatan untuk DM nya tetapi tidak teratur 2 tahun belakangan ini
menggunakan insulin. pandangan kabur (+) sejak 3 tahun ini, ada riwayat operasi katarak
namun dikatakan oleh dokter mata bahwa ada kerusakan pada mata bagian belakang yang
dikarenakan gula darah yang tidak terkontrol, Pasien juga pernah menjalani amputasi jari
tengah tangan kanannya karena membusuk 2 tahun yll. Riwayat kencing berbusa (+),
riwayat bengkak pada kelopak mata (-)
RPK : Orang tua menderita diabetes mellitus dan hipertensi
RPD : Riwayat hipertensi (+) 5 tahun, Riwayat Diabetes (+) 10 tahun,
riwayat amputasi ec. Ulkus DM(+)
Rsos :

Riwayat minum jamu jamuan (+)

Pasien biasa makan 3x sehari dan kadang memakan cemilan seperti biscuit, kue, dll)
Pasien jarang melakukan olahraga

Objektif :
pemeriksaan fisik :
tanda vital

Tekanan darah

HR

: 160/100 mmHg

: 88 x/ menit
7

RR

: 20x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Mata

: anemis +/+

thorax

Palpasi

: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di ICS V 2 cm ke lateral garis

midklavikularis sinistra

Perkusi

: batas jantung kiri pada ICV V 2 jari lateral garis midklavikularis

sinistra, batas jantung kanan pada garis sternalis kanan

Abdomen

: Palpasi

: supel (+) defans musklar (-)nyeri tekan abdomen (+) ulu

hati, murphy sign (+)

Pemeriksaan Lab :
Hb
: 8,9
Eritrosit
: 2.9
Hematocrit
: 35.3
GDS
: 349 mg/dl
Neutrofil
: 90.7
LED 1 jam
: 30
LED 2 jam
: 50
Ureum
: 87.0 mg/dl
Creatinin
: 3.22

g/dl
10^6/uL
%
%
mm/jam
mm/ 2 jam
mg/dl

Pemeriksaan Radiologi :
USG: cholelithiasis 1,07cm
Rontgen thorax: cardiomegaly dan oedem pulmo minimal

A. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem :
a. Nefropati DM (CKD stage III)
b. Anemia Normokrom Normositer
c. Hipertensi grade II
d. Diabetes Melitus type 2
e. Kardiomegali dengan oedem pulmo minimal susp kardiomiopati DM
8

Ip. Dx : lab : urinalisa, profil lipid, USG ginjal, Funduskopi (konsul Sp.M), EKG, konsul
gizi, feses darah samar.
Ip. Tx :
Infus RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 1g/12jam
Inj. Ondancentron 4mg/ 8 jam
Novomix 8-8-8
Amlodipine 1x10mg
Urdafak 2x1
shuntInj. Furosemide 1 amp/ 12 jam
pemasangan AV shunt untuk persiapan HD
Ip. Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda anemia, tanda hipoglikemi, perbaikan klinis,
Ip. Ex :

Memberitahukan pada pasien tentang penyakit yang di derita, rencana pengobatan

yang akan dijalani seumur hidup, serta kemungkinan komplikasi yang timbul
Meminta pasien untuk mengatur pola makannya
Meminta pasien untuk rutin minum obat dan rajin control ke dokter
Meminta pasien untuk berolahraga ringan 3x seminggu @30 menit, missal nya
jalan pagi , tetapi informasikan untuk selalu memakai alas kaki yang sesuai

ukuran.
Meminta pasien untuk dapat mengontrol pikirannya.

B. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem : cholelithiasis
Ip. Dx : lab : pemeriksaaan SGOT, SGPT, bil. Total, bilirubin direk dan indirek
Ip. Tx :
Infus RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 1g/12jam
Inj. Ondancentron 4mg/ 8 jam
Spasmomen 3x1
Operasi pengangkatan batu empedu
Ip. Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ip. Ex :

Memberitahukan pada pasien tentang penyakit yang di derita, rencana pengobatan

serta kemungkinan komplikasi yang timbul

Meminta pasien untuk menghindari makanan berlemak

10