KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/ /VER/I/2011/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Dempet melalui suratnya tanggal 27
Januari 2011 No.: VER/02/I/2011/Reskrim yang ditandatangani oleh Sartono, Pangkat AKP NRP
55080582 dan diterima tanggal 27 Januari 2011 jam 04.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Ratna
Relawati, Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 27 Januari 2011 jam 07.15 WIB, di RS Bhayangkara Semarang
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama JUMINO
BIN LOSO umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal swasta,
ditemukan di Jl.Dk.Cangkring Ds.Kunir Kec.Dempet Kab.Demak dan diduga meninggal dunia
karena terkena pecahan botol jenis minuman keras (Votka)..................................................

HASIL PEMERIKSAAN :.............................................................................................................

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :................................................................................................................................
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :..................................
1. Identitas Umum Jenazah :..........................................................................................................
a. Jenis kelamin : laki-laki...
b. Umur : kurang lebih dua puluh sampai dua puluh lima tahun.
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh tiga sentimeter................................................................
d. Warna kulit : sawo matang.......................................................................................................
e. Warna pelangi mata coklat tua.................................................................................................
f. Ciri rambut : ikal, hitam, tebal, potongan pendek....................................................................
g. Keadaan gizi : cukup................................................................................................................
2. Identitas Khusus Jenazah :.........................................................................................................
a. Tato : tidak ada.
b. Jaringan parut :tidak ada .
c. Cacat fisik : tidak ada..
d. Pakaian :...
- Kain jarit bermotif bunga berwarna coklat kehijauan menutupi kepala....................
- Celana pendek berwarna merah dengan tali kolor warna merah di pinggang bergaris biru
pada bagian samping celana dan bergaris hitam pada bagian pinggang, terdapat tulisan
SMANSADE, sobek pada bagian tengah, tidak terdapat merk dan ukuran...........
- Celana dalam berwarna hitam dan terdapat pecahan kaca yang menempel, terdapat
sobekan pada bagian pinggang kiri, tidak terdapat merk dan ukuran ...
1

e. Perhiasan : tidak ada.................................................................................................................

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :.......

1. Lebam mayat : pada bahu dan punggung atas bagian belakang, warna merah keunguan tidak
hilang dengan penekanan............................................................................................
2. Kaku mayat : pada seluruh tubuh.............................................................................................
3. Pembusukan : belum terjadi pembusukan................................................................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ..............................................
1. Permukaan Kulit Tubuh :..
a. Kepala :
o Daerah berambut : tidak ada tanda-tanda kekerasan
o Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan..........................................................................
b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan..................................................................................
c. Bahu :...
o Bahu kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan...................................................................
o Bahu kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan.......................................................................
d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan...................................................................................
e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan...........................................................................
f. Perut : terdapat luka terbuka pada perut kiri bawah dengan panjang lima sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, ditekan mengeluarkan cairan berwarna merah, ujung luka paling kanan
terletak sepuluh sentimeter dibawah garis mendatar yang melalui pusat dan tujuh sentimeter
dari garis tengah tubuh, ujung luka paling kiri terletak dua belas sentimeter dibawah garis
mendatar yang melalui pusat dan sebelas sentimeter dari garis tengah tubuh, batas luka tegas
warna kemerahan, tepi luka rata, sudut luka tajam, tebing luka rata terdiri dari kulit, otot,
lemak, dan pembuluh darah nadi dan pembuluh darah balik illiaca communis yang terpotong,
dalam luka belum dapat ditentukan karena menembus rongga panggul, tidak terdapat
jembatan jaringan dasar luka tulang panggul ....................................
g. Bokong :...
o Bokong kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan.............................................................
o Bokong kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan.................................................................
h. Dubur :..
o Lingkaran dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan...........................................................
o Liang dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan..................................................................
i. Anggota gerak :........................................................................................................................
o Anggota gerak atas :...........................................................................................................
Kanan : telapak tangan dan kuku pucat, tidak ada tanda-tanda kekerasan..................
Kiri : telapak tangan dan kuku pucat, tidak ada tanda-tanda kekerasan......................
o Anggota gerak bawah :.......................................................................................................
Kanan : telapak kaki dan kuku pucat, pada lutut terdapat luka lecet bentuk tidak
teratur dengan panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter warna kemerahan,
pergelangan kaki terdapat luka lecet bentuk tidak teratur panjang dua sentimeter lebar
nol koma delapan sentimeter warna kemerahan, punggung kaki dekat ibu jari terdapat
luka lecet bentuk tidak teratur dengan panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter
warna kemerahan........................................................................................
Kiri : telapak kaki dan kuku pucat, tidak ada tanda-tanda kekerasan..........................
2. Bagian Tubuh tertentu :.............................................................................................................
a. Mata :......................................................................................................................................
o Alis mata : hitam tebal..
2

o Bulu mata : hitam lentik....................................................................................................

o Kelopak mata : tidak menutup sempurna, tidak ada tanda-tanda kekerasan.....................
o Selaput kelopak mata : pucat............................................................................................
o Selaput biji mata : tidak ada kelainan...............................................................................
o Selaput bening mata : bening............................................................................................
o Pupil mata : pupil kanan dan kiri nol koma delapan sentimeter.......................................
o Pelangi mata : coklat tua..
b. Hidung :..................................................................................................................................
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan..................................................................................
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan....................................................................
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan.................................................................................
c. Telinga :..................................................................................................................................
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan..................................................................................
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan...................................................................
o Lubang telinga : tidak ada kelainan..................................................................................
d. Mulut :.....................................................................................................................................
o Bibir atas : tidak ada kelainan...........................................................................................
o Bibir bawah : tidak ada kelainan...
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan..........................................................................
o Lidah : tidak ada kelainan.................................................................................................
o Gigi-geligi :.......................................................................................................................
- Gigi rahang atas : sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri...............................
- Gigi rahang bawah : sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri..
o Langit-langit mulut : pucat.............................................................................................
e. Alat kelamin : laki-laki, pada daerah atas terdapat luka lecet bentuk tidak teratur dengan
panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter warna kemerahan, daerah pangkal
kemaluan terdapat luka lecet dengan panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter........................................................................................................................
3. Tulang - Tulang :.........................................................................................................................
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan....................................................................................
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan......................................................................................
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.................................................................................
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.........................................................................
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan............................................................................
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan..............................................................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :.........................................
1. Rongga kepala : .........................................................................................................................
- Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan ..................................................................
- Otak : selaput keras dan selaput lunak tidak ada kelainan, otak besar ukuran panjang tujuh
belas sentimeter lebar enam belas sentimeter tinggi enam sentimeter berat enam ratus
gram, pada pengirisan tidak ada kelainan, otak kecil ukuran panjang sebelas sentimeter
lebar tujuh sentimeter tinggi dua sentimeter berat seratus gram, pada pengirisan tidak ada
kelainan..............................................................................................
2. Leher : pembuluh darah besar pucat dan kosong.......................................................................
- Lidah : pucat, tidak ada kelainan .......................................................................................
- Kerongkongan : berwarna pucat putih mengkilat..............................................................
- Tenggorokan : tidak ada kelainan......................................................................................
3. Rongga dada : tidak terdapat darah dalam rongga dada............................................................
- Jantung : tampak pucat, ukuran panjang tiga belas sentimeter lebar delapan sentimeter
tinggi enam sentimeter berat tiga ratus lima puluh gram, terdapat jendalan darah pada
3

kedua serambi, lingkar katup tiga belas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma
enam sentimeter, tebal otot jantung kiri dua sentimeter.....................................................
- Paru kanan : tampak pucat, terdapat tiga bagian, dengan ukuran panjang dua puluh
sentimeter lebar empat belas sentimeter tinggi dua sentimeter, berat tiga ratus gram,
perabaan kenyal permukaan berbenjol-benjol, setelah dipotong tidak ada
kelainan...............................................................................................................................
- Paru kiri : tampak pucat, terdapat dua bagian, dengan ukuran panjang dua puluh dua
sentimeter lebar tiga belas koma lima sentimeter tinggi tiga sentimeter, setelah dipotong
tidak ada kelainan................................................................................................
4. Rongga perut :............................................................................................................................
- Tidak terdapat cairan maupun darah dalam rongga perut..................................................
- Terdapat resapan darah di kulit bagian dalam dan otot di bawah luka terbuka di perut....
- Tampak pembuluh darah nadi dan pembuluh darah balik illiaca communis terputus,
diantara pembuluh darah tersebut terdapat darah...............................................................
- Dilakukan sonde dari luar, dasar luka berupa tulang..........................................................
- Hati : pucat, ukuran panjang dua puluh sembilan belas sentimeter lebar lima belas
sentimeter tinggi enam sentimeter berat seribu seratus gram, permukaan rata, tidak ada
kelainan...............................................................................................................................
- Limpa : lisut dengan ukuran panjang empat belas sentimeter lebar tujuh sentimeter tinggi
tiga sentimeter berat dua ratus gram, pucat, permukaan rata, tidak ada
kelainan...............................................................................................................................
- Ginjal kanan : warna merah pucat, permukaan rata dengan ukuran panjang sepuluh
sentimeter lebar lima sentimeter tinggi dua koma lima sentimeter berat seratus lima puluh
gram..........................................................................................................................
- Ginjal kiri : warna merah pucat, permukaan rata dengan ukuran panjang sepuluh
sentimeter lebar lima sentimeter tinggi tiga sentimeter berat seratus lima puluh gram.....
- Usus : pucat, tidak ada kelainan, tirai usus menutupi usus.................................................
5. Rongga panggul : ......................................................................................................................
- Kandung kemih : berisi urin, selaput lendir tidak ada kelainan.........................................
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Diambil jaringan kulit, pembuluh darah nadi dan pembuluh darah balik illiaca communis
untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.........................................................................
F. LAIN-LAIN
Selain fakta-fakta tersebut diatas guna untuk mengetahui perkara, saya mengambil darah,
lambung, dan urin untuk pemeriksaan toksikologi serta diserahkan kepada penyidik Sartono,
pangkat AKP NRP 55080582....................................................................................................
KESIMPULAN :..............................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan hasil pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur antara dua puluh sampai dua puluh lima
tahun, panjang badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi
cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan benda tumpul berupa luka lecet pada anggota gerak
bawah dan pada pangkal kemaluan. Didapatkan luka akibat kekerasan benda tajam berupa luka
tusuk pada perut kiri bawah yang menyebabkan terputusnya pembuluh darah nadi dan pembuluh
darah balik illiaca communis. Didapatkan tanda-tanda perdarahan hebat. Sebab kematian adalah
luka tusuk pada perut kiri bawah yang menyebabkan pembuluh darah nadi dan pembuluh darah
balik illiaca communis akibatnya terjadi perdarahan hebat.....................

PENUTUP :.....................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya........................................................................
Semarang, 27 Januari 2011
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.KF