11

Relacin Ciruga - Terapia

Intensiva
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Dr. Luis Chiappetta Porras
Jefe Unidad de Ciruga Hospital Argerich.
Docente Autorizado en Ciruga Facultad de Medicina (UBA).

Lic. Claudia Lzaro

Diseadora pedaggica

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Introduccin
Los espacios o reas de trabajo interdisciplinario requieren de una
formacin profesional que permita la tarea en equipo y provea las habilidades necesarias para el intercambio y la comunicacin con otros
lenguajes y cdigos profesionales.
La tarea no es fcil y nuestra formacin no ha propiciado estos espacios de encuentro. Nuestro propsito es el de contribuir a fomentar el
intercambio de ideas sobre uno de ellos: la relacin del cirujano con la
Unidad de Cuidados Intensivos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Objetivos
Identificar las habilidades requeridas por los cirujanos
generales para el trabajo conjunto con la Unidad de
Cuidados Intensivos.

Caracterizar brevemente las patologas que ms reDoctor Derlin

Juarez
Mu
quieren del trabajo Marcio
conjunto de cirujanos
y terapistas.
Tomar conciencia de la importancia que el trabajo interdisciplinario tiene tanto para el enfermo como para sus familiares.

256

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Red conceptual
El siguiente es un esquema que representa la interrelacin entre
los conceptos que se trabajarn en la Unidad didctica.
Creemos que esta visualizacin le permitir ubicarse mejor a lo
largo de la lectura.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Formacin del cirujano general

Formacin del terapista

asisten a un

El paciente problema
puede
presentar
trastornos
vinculados a

SRIS (Sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica)

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

SDOM (Sndrome de disfuncin
orgnica multiple)
FMO (Falla multiorgnica)
Nutricin enteral y parenteral
Neumotrax

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traumatismo

la

Interrelacin entre los profesionales

produce

Mejora del paciente

Tranquilidad en los familiares

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Desarrollamos el tema
Si bien en algunos pases europeos como Francia el manejo de los
pacientes crticos est en manos de los anestesilogos y en los Estados Unidos y Canad la Terapia Intensiva en una gran cantidad de
centros se encuentra en manos de cirujanos intensivistas, en la Argentina la situacin es diferente.
La Terapia Intensiva en nuestro medio constituye por s sola una
especialidad. Se nutre en general de ex residentes de Clnica Mdica
o Cardiologa que han completado su formacin con cursos, concurrencias o Residencia en Unidades de Cuidados Intensivos. Por lo general, conocen la fisiopatologa de la respuesta a la injuria, saben

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

257

Relacin Ciruga-Terapia Intensiva

tratar las fallas orgnicas y conocen las indicaciones y la tcnica de

la nutricin enteral y parenteral. En contraste, la mayora no sabe
interpretar los mtodos utilizados para el diagnstico por imgenes,
no tiene un conocimiento claro de las complicaciones posoperatorias y mucho menos de las indicaciones quirrgicas.
Pero para ver cul es la situacin comparativa en el caso de los cirujanos generales, veamos la informacin que se presenta en el cuadro 1. Podemos inferir, de acuerdo con esa informacin, que al cirujano general le ocurre prcticamente lo contrario. Queda claro entonces, por qu en el caso de un paciente problema, muchas veces las
opiniones son tan divergentes que pueden crear reas de conflicto.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Cuadro 1. Conocimiento del cirujano y del terapista del manejo

del paciente crtico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

TERAPISTA

BUEN
MANEJO

Fisiopatologa de la
respuesta a la injuria

CIRUJANO

MANEJO
INSUFICIENTE

BUEN
MANEJO

+++

Interpretacin de los
mtodos por imgenes

MANEJO
INSUFICIENTE

+++
+++

++

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tratamiento de las
fallas orgnicas

+++

Nutricin enteral
y parenteral

++

Indicaciones quirrgicas
y complicaciones
posoperatorias

++

++

+++

+++

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

+ nivel deficiente ++ nivel bueno +++ nivel muy bueno

La propuesta es definir cules son los puntos que el cirujano debera

manejar fluidamente para que junto con el terapista pueda mejorar los
resultados del tratamiento de los pacientes crticos.

La formacin del cirujano comienza sin duda en la residencia. La

rotacin por la Unidad de Cuidados Intensivos debe formar parte del
programa de residencia en Ciruga General.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Esto, adems de ser til para la formacin profesional, es necesario porque no todas las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
cuentan con personal calificado, y si as fuera, de todos modos el cirujano debe estar preparado para discutir y decidir con mrgenes de
tiempo muy limitados.

258

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Da a da en los hospitales se atienden pacientes ms complejos.

Esto le exige al cirujano de fin del siglo XX no slo conocer la tcnica quirrgica sino, basado sobre conocimientos fisiopatolgicos,
epidemiolgicos y hasta de biologa y gentica molecular, saber
cundo un procedimiento quirrgico o miniinvasivo puede beneficiar al paciente.

Cuando un paciente debe pasar del quirfano a la UCI, la decisin

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
la comparten
el anestesilogo Marcio
y el cirujano. Sin embargo,
cuando un
paciente complicado en Sala General debe pasar a la UCI, cuando se
considera que un enfermo en la UCI puede verse beneficiado con algn procedimiento quirrgico o cuando el paciente internado en la
UCI est en condiciones de pasar a la Sala General, son todas decisiones que deben ser compartidas por el cirujano y el intensivista.
Lo ideal sera que el cirujano estuviera en condiciones de realizar
estudios ecogrficos, endoscpicos o procedimientos percutneos,
pero como mnimo debe saber interpretar los estudios por imgenes
y conocer la utilidad y las indicaciones de los procedimientos endoscpicos, angiogrficos y percutneos.
En general, cuando el intensivista llama en consulta al cirujano es
porque considera que el paciente puede ser beneficiado con la ciruga.
Una formacin quirrgica slida y conocimientos amplios fisiopatolgicos son necesarios para plantear, en algunas circunstancias, la
abstencin quirrgica o la posibilidad de tratar al paciente con procedimientos miniinvasivos. Sin embargo, muchas veces es ms difcil
tener los argumentos suficientes para no operar a un paciente que
para satisfacer la ansiedad del intensivista.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Hoy, la sepsis, el traumatismo y la pancreatitis aguda grave son
probablemente las patologas ms complejas por las que el cirujano es consultado en la UCI. El cirujano que se enfrente a un paciente de estas caractersticas debe saber que existen puntajes y signos
pronsticos de gravedad que se miden al ingreso y en las primeras
48 horas [ISS (Injury Severity Score)], Ranson, Imrie, etc.) y puntajes predictivos como el Apache III que representan un enfoque ms
til con mayor sensibilidad y especificidad para cuantificar la disfuncin orgnica que el simple conteo del nmero y la variacin de las
fallas orgnicas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Es importante tener en cuenta que el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) puede ser la respuesta a mltiples causas infecciosas o no infecciosas como el traumatismo, la pancreatitis, las reacciones a frmacos, enfermedades autoinmunes, etctera.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

La amplitud y la duracin del SRIS temprano depende del insulto
inicial y puede presentar otros picos durante la evolucin. El SRIS
describe un proceso, mientras que el sndrome de disfuncin orgnica

Relacin Ciruga-Terapia Intensiva

259

mltiple (SDOM) representa el fin del proceso. El SDOM est representado por cambios fisiolgicos continuos, durante los cuales la
funcin no es capaz de mantener la homeostasis. Clnicamente se
hace evidente por la aparicin de fallas:

respiratoria,
renal,
cardiovascular,
heptica
intestinal.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Los mediadores inflamatorios (citoquinas, xido nitroso, fosfolipasa A2, factor activador de plaquetas, sustancias procoagulantes, etc.)
juegan un papel clave en el desarrollo del SRIS, el SDOM y la falla
orgnica mltiple (FOM).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Aunque no se ha identificado un factor especfico, hoy se cree que
el intestino, el endotelio y el sistema inmunitario interactan para provocar las alteraciones metablicas y cardiorrespiratorias del SDOM.

La falta de barrera intestinal permitira el pasaje de bacterias de la

luz intestinal
a la circulacin Marcio
portal y sistmica; msJuarez
an, parecera
Doctor
Derlin
Mu
que la translocacin bacteriana favorecera la activacin local del
sistema inmunoinflamatorio y la produccin local de citoquinas y
otros mediadores inflamatorios. stos, derivados del intestino podran exacerbar la respuesta inflamatoria sistmica y potencialmente
aumentar la permeabilidad intestinal.
El cirujano debe saber que una vez superado el leo, la nutricin
enteral precoz:

Doctor estimula
Derlin
Marcio
la circulacin heptica
y esplcnica, Juarez Mu
mejora el flujo mucoso,
previene la acidosis intramucosa y las alteraciones de la permeabilidad.
La hemofiltracin remueve o disminuye los niveles sanguneos de
mediadores, lo cual mejora la oxigenacin tisular en los pacientes crticos. Si bien, en general, los intensivistas manejan correctamente las
indicaciones y la tcnica de la asistencia respiratoria mecnica, la reposicin de volumen, la nutricin enteral y parenteral, la antibioticoterapia, la hemodilisis, la hemofiltracin, etc., el cirujano debe estar
capacitado para discutir cualquier indicacin que considere inoportuna. Asimismo, debe estar muy atento a las complicaciones de algunos procedimientos o a los controles realizados en la UCI.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

260

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

El neumotrax secundario a la colacin de una va central, a la falsa va provocada por la cateterizacin vesical incorrecta, la insuficiente aspiracin gstrica y, en algunas circunstancias, la desatencin en el control de los tubos de Kehr y de drenajes abdominales o
torcicos pueden aumentar la morbilidad.
Con referencia al traumatismo, el cirujano debe saber que el manejo actual de muchos traumatismos cerrados tiende a ser cada vez
ms conservador basado, fundamentalmente, sobre el estricto control hemodinmico, el seguimiento o la tomografa computarizada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En algunas ocasiones, cuando un paciente operado o potencialmente quirrgico est internado en la UCI, existe la tendencia equivocada de parte de algunos cirujanos de dejar el manejo del enfermo
exclusivamente en manos del terapista.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

La falta de comunicacin entre ambos especialistas puede traer no
slo complicaciones por falta de acuerdo en la toma de decisiones sino que adems genera una informacin poco clara para la familia.

Todos sabemos de la incertidumbre que se genera en los familiares

cuando las opiniones del cirujano y del terapista se contraponen. La
desconfianza, el desasosiego y la desesperacin los invade, no saben
a quin creerle y esto no slo altera la relacin sino que adems muchas veces puede ser un factor promotor de juicios de mala praxis.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Conclusin
Como sntesis general de lo expuesto en la Unidad, podemos reafirmar que la Medicina es una ciencia compleja en la que intervienen
mltiples factores. Para su ejercicio es necesario contar con una actitud profesional que reconozca los lmites de la intervencin de cada
especialista as como la necesidad de interactuar con el resto del
equipo de salud. Todo esto en beneficio del paciente y de su familia
que son los beneficiarios directos de nuestra actividad asistencial.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Relacin Ciruga-Terapia Intensiva

261

Lecturas sugeridas
Bengmark S, Gianotti L. Nutritional Support to prevent and treat
Multiple Organ Failure. World J. Surg. 1996; 20: 474-481.

CJ.The elusive pathophysiology

of the Multiple
Organ
DoctorCarrico
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Failure Syndrome. Ann. Surg. 1993; 218-2:109-110.
Deitch E. Multiple Organ Failure. Pathophysiology and potential
future therapy. Ann. Surg. 1992; 216-2:117-134.
Faist E, Schinkel C, Zimmer S. Update on the mechanisms of Immune Suppression of injury and Immune Modulation. World J.
Surg. 1996; 20:454-459.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Guirao X, Lowry S. Biologic control of injury and inflammation:
Much more than too little or too late. Word J. Surg. 1996; 20:
437-446.
Knaus W, Wagner D, Draper E, Zimmermam I, Bergner M, Bastos P,
Sirio C, Murphy D, Lotring T, Damiano A. and Harrell Jr. F. The
Apache III Prognostic System. Risk prediction of Hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100/6, 16191636.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Marshall JC, Christou N. and Meakins JL. The Gastrointestinal
Tract. The Undrained Abscess of Multiple Organ Failure. Ann
Surg. 1993; 218:111-119.
Nathens A, Marshall J, Sepsis, SIRS and MODS: Whats in a name?
World J. Surg. 1996; 20:386-391.

DoctorSavaiaDerlin
Marcio Juarez Mu
A, Moore F, Moore E. and Lezotte D. Early risk factors for postinjury Multiple Organ Failure. World J. Surg. 1996; 20:392-400.
Wisner DH. History and current status of scoring systems for critical care. Arch. Surg. 1992; 127:352- 356.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu