Morning Report

Kamis,12 Mei 2016

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2016

Data Subjektif
Nama

: An. Y
Tanggal lahir
: 17 November
2002
Usia
: 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal

2016

datang

: Rabu, 11 Mei

Anamnesis ( pukul 22.00 )

Keluhan

utama : Demam
Keluhan tambahan : Batuk kering, sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.
Demam dirasakan ketika malam hari dan akan membaik
pada pagi hari. Pasien sudah pernah berobat ke dokter,
namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluhkan
sakit kepala, badan terasa pegal dan batuk kering sejak 5 hari
yang lalu. Tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Nafsu mkan baik. Pasien mengaku sering jajan
sembarangan di sekolah.

Riwayat

penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini
Pasien tidak pernah dirawat di RS
Riwayat

penyakit keluarga
Disangkal

Riwayat Imunisasi,
(puskesmas)
Vaksin

Dasar (Umur)

0
bulan

BCG
2
4
6
DPT / DT bulan bulan bulan
0
2
4
6
bulan bulan bulan bulan
POLIO
9

Campak bulan
0
1
6
Hepatitis B bulan bulan bulan
-

MMR
Kesan : Sesuai denga jadwal imunisasi yang
direkomendasikan IDAI 2014

Ulangan
(Umur)

Riwayat Makanan
0-1

Tahun

0-2 bulan :
3-5 bulan :
6 bulan :
7-8 bulan :
9-12 bulan

>

ASI
ASI
bubur bayi
nasi saring
: nasi tim

1 tahun : nasi biasa

Pemeriksaan fisik (Pukul 22.00)

GCS
KU
TD
N
RR
S
BB
TB

: E4V5M6
: TSS
: 90/60 mmHg
: 64 x/menit
: 32x/menit
: 38C
: 26 kg
: 123 cm

Kepala
Bentuk : ubun-ubun tidak cekung
Rambut dan kulit kepala: ubunubun tidak cekung
Mata : kelopak mata cekung -/-,
sklera ikterik -/-, konjungtiva
pucat -/ Telinga : Normotia
Mulut :

Bibir : mukosa bibir kering

Gigi Geligi :
Lidah : lidah tidak kotor
Tonsil : tidak membesar
Faring : tidak hiperemis
Leher :
KGB tidak

membesar

Thorax:

Inspeksi : Pergerakan dinding

dada simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikuler, Rh
-/-, Wh -/Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak

terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I & II reguler,
mumur (-), gallop (-)
Abdomen

teraba

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : BU + 4x/m
Perkusi : NK -, timpani
Palpasi : NT -, turgor kulit baik

Anus

dan rektum: eritema natum (-)

Genitalia
: normal
Anggota gerak
KiriKanan
Atas: akral hangat
Bawah : akral hangat
Tulang

akral hangat
akral hangat

belakang: tidak ada kelainan

Kulit : turgor baik, sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran
Ekstremitas

Ikterik
Sianosis
CRT <2
Ekstremitas hangat
Edem -

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I

: tidak
diperiksa
II : tidak
diperiksa
III : tidak
diperiksa
IV : tidak
diperiksa
V : tidak
diperiksa
VI : tidak

VII:

tidak
diperiksa
VIII : tidak
diperiksa
IX : tidak
diperiksa
X : tidak
diperiksa
XI : tidak
diperiksa
XII: tidak
diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
H2TL

Hemoglobin : 8.3
g/dl
Leukosit
: 5,8 ribu
/ul
Trombosit
:223
ribu/ul
Hematokrit : 26%

Diagnosis kerja
Demam

Thypoid

Diagnosis banding

Pemeriksaan penunjang
Rencana

pemeriksaan lanjut:

Cek H2TL/hari

Penatalaksanaan
Rawat Inap
2. Obat obatan :
IVFD
1.

D5%

MM /
Ceftriaxone
PCT syr 3x2 cth
Immunos syr 1x1

PROGNOSIS
Ad

vitam : bonam
Ad functionam:
bonam
Ad sanationam: bonam

Thank you