Professional Documents
Culture Documents
Form : 6
A. Data Demograf
UM
UR
0<
1t
1<5
th
5<1
2th
12<2
0th
20<5
5th
55t
0+0+0+0+0+0+3+2+0+1+2+0+2+2
+1+0+1
4+2+0+6+8+4+5+2+6+4+4+6+5+5
+1+0+2+5+0+5
8+9+4+6+12+3+7+6+17+13+9+17
+15+18+7+8+15+4+5+10+4
3+11+13+25+17+9+18+10+14+12+
16+4+11+18+12+22+18+6+7+14+6
45+40+35+38+76+42+61+64+56+5
4+72+51+36+50+20+43+45+25+26
+45+27
9+9+10+7+14+15+25+15+20+16+1
0+0+0+0+3+1+1+0+2+1+0+0+3+1
+1+0+0
4+2+4+1+4+2+2+2+3+9+0+2+5+3
+1
6+13+21+12+20+7+10+7+12+15+1
1+10+22+17+7+8+13+4+12+13+2
13+7+10+11+25+12+15+8+18+12+
23+8+19+14+8+13+23+11+10+20+
4
46+52+45+31+68+53+80+57+59+5
7+70+57+59+50+32+44+89+40+50
+50+25
12+6+0+9+10+4+12+13+15+14+10
h< 7+0+19+28+27+27+27+14+36+0+0
Ju
1019
ml
ah Tabulasi per jiwa
+8+19+11+30+35+19+8+25+10+19
P
U
S
636
Ya
Tidak
25+28+27+32+58+41+62+33+39+42
+47+70+54+84+69+56+80+59+59+6
7
25+22+13+8+22+9+8+31+24+18
+60+13+8+9+36+11+9+15+10+1
+4
Ju
mla
h Tabulasi per KK
Pendidikan
593
68
Banyaknya
TK
1+0+0+0+2+0+1+1+0
SD
128+150+68+129+130+91+129+60+50
SMP
SMA
PERGURUAN
TINGGI
TIDAK SEKOLAH
BELUM SEKOLAH
Jumlah
7
935
57+65+22+32+48+38+32+13+47
354
9+12+26+18+10+17+7+11+9
119
2+0+2+0+2+3+2+0+0
11
1+40+5+23+11+13+20+3+21
137
3+8+4+25+25+3+14+5+5
92
Banyaknya
Jumlah
0+5+0+2+2+5+0+0+5
19
39+85+22+55+40+56+61+20+136
514
1+1+0+0+0+0+2+0+0+0+0
24+17+5+0+2+9+5+23+4
89
0+1+0+27+0+0+4+3+0
35
TIDAK BEKERJA
0+0+10+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
52+85+22+55+42+58+61+22+136
533
0+18+65+27+0+2+9+7
128
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Tabulasi Per KK
Penghasilan
<1,5 jt
1,5 - -3 jt
>3 jt
Tabulasi per KK
B. Status Kesehatan
PENYAKIT/KEL
UHAN
Linu-linu
Pusing
Batuk
Gatal
DIARE
ISPA
DEMAM
BERDARAH
CIKUNG
TETANUS
No
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
Tabulasi
HEPATITIS
CAMPAK
REMATIK
DARAH TINGGI
STROKE
KENCING MANIS
ANEMIA
GANGGUAN JIWA
KURANG YODIUM
LAIN-LAIN
TBC
Banyaknya
Jumlah
10+5+18+12+40+0+30+33+17
165
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0
0
0
O+0+0+0+0+0+0+0+0
10+0+0+0+14+6+5+7+0
42
0+0+0+0+0+0+0+0+1
0+0+0+1+0+0+0+0+0
1
0
0+0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+4+6+1+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
11
0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+1+0+0+0
0+0+10+10+12+6+2+3+2
45
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
0+4+6+10+10+2+1+1+0
34
0+0+0+0+0+0+0+0+0
per Jiwa
C. Perilaku Kesehatan
1. Pola BAB
2
No
BAB
Banyaknya
Jumlah
Jamban
515
Sungai/Sembara
ngan
62+75+38+17+67+60+9+28+79+8
0
5+15+2+43+2+0+0+61+2+5+13
JUMLAH
1
2
Lebih Praktis
Kebiasaan
Dekat Sungai
Pengetahuan
peny akibat
BAB di sungai
Tahu
Tidak Tahu
No
No
1
2
Rasa malu
BAB di
sungai
Biasa
Banyaknya
Malam2
BAB di
sungai
Biasa
Ya Takut
No
1
Motivasi
Pakai
Sungai
Jamban
Ya
Tidak
104
0+0+0+0+0+0+0+0+5
0+0+0+0+21+0+0+6
27
0+0+0+0+10+0+0+0+0
10
Banyaknya
Jumlah
72+55+58+90+50+98+66+28+79
515
25+10+2+43+2+8+45+2+9
138
Banyaknya
Jumlah
62+10+2+43+2+0+50+2+9+20+26
146
0+0+0+0+0+0+0+0+0
19
Banyaknya
Jumlah
5+10+2+43+2+0+46+4+9+27
146
0+0+0+0+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
0+0+0+43+0+0+61+33+9
146
67+15+38+17+90+90+39+20+19+90
515
Jumlah
5+15+2+43+2+0+30+2+5
Ya malu
No
No
661
Alasan BAB
Disungai
Tidak Punya
Jamban
No
146
Banyaknya
Jumlah
5+15+2+0+2+0+9+2+59
94
0+0+0+0+0+052+0+0
52
2. Pengelolaan Sampah
No
Tempat Membuang
Sampah
Banyaknya
3
Jumlah
Tempat Sampah
Sungai/Sembarangan
No
Punya
Tidak
Pengetahuan akibat
buang sampah
sembarangan
Ya tahu
Tidak tahu
Alasan buang
sampah
sembarangan
Tidak punya tempat
Dekat sungai
No
No
586
12+9+20+16+2+6+0+8+2
75
Banyaknya
Jumlah
55+67+89+54+57+73+65+44+82
586
12+9+20+16+2+6++8+2
75
Banyaknya
Jumlah
76+53+59+57+66+70+84+65+77
607
12+5+6+3+15+6+2+2+3
54
Banyaknya
Jumlah
12+5+6+3+15+6+2+6+5
63
3+4+0+15+0+6+2+0+0
30
Banyaknya
Jumlah
75+67+58+91+79+88+74+65+64
661
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
12+77+75+50+65+45+49+51+50
474
20+10+20+20+20+30+21+16+30
187
Banyaknya
Jumlah
12+67+13+2+12+10+41+0+15
166
30+0+7+10+43+20+32+40+20
202
30+7+10+12+7+40+0+0+0
106
Banyaknya
Jumlah
0+0+0+0+0+0+0+0+0
12+77+25+27+55+15+30+80+4
337
No
55+67+89+54+57+73+65+44+82
Perlu Pengelolaan
sampah
Ya perlu
Tidak perlu
3. Kebiasan Merokok
No
Kebiasan Merokok
Ya
Tidak
No
< 1 BUNGKUS
1-2 Bungkus
No
>3 bungkus
ALASAN MEROKOK
Coba coba
Kebiasaan (kecanduan)
Menghilangkan stres
Lingkungan (teman2)
0+0+0+29+13+0+30+0+25
97
0+0+0+0+20+0+20+0+0
40
Banyaknya
Jumlah
12+55+0+13+2+13+10+41+41
187
40+50+60+50+45+32+62+65+70
474
Banyaknya
Jumlah
0+6+18+27+17+38+54+18+9
187
40+50+60+50+45+32+62+65+70
474
Banyaknya
Jumlah
Ya Ingin
13+45+27+52+53+45+6+59+52
352
Tidak Ingin
10+36+12+0+2+23+19+20
122
Banyaknya
Jumlah
45+23+27+27+47+110+35+40+33
387
10+8+0+9+13+12+16+3+16
87
Banyaknya
Jumlah
82+60+33+27+60+42+36+48+63
451
1+4+2+2+4+4+1+4+1
23
25+26+25+16+20+20+30+10+25
187
Banyaknya
Jumlah
2+5+15+0+0+6+7+13
48
0+0+6+0+4+9+4+12
35
No
Tahu
Tidak Tahu
No
Ya tahu
Tidak
No
No
Ya sudah
Belum
Sering
Kadang kadang
Tidak pernah
No
Malas
Kebiasaan (kecanduan)
0
0+0+0+0+0+0+0+0+0
No
Banyaknya
Jumlah
Setelah BAB
75+63+54+76+68+94+84+78+69
661
Sebelum makan
83+68+81+85+47+77+62+75
578
58+67+84+46+68+85+69+65+61
661
PENGGUNAAN SABUN
Banyaknya
Jumlah
Ya
83+68+81+85+47+77+62+75
578
Tidak
13+9+10+21+16+10+2+8
83
Banyaknya
Jumlah
Ledeng/perpipaan
66+57+48+36+76+43+40+84+65
Sungai
5+15+2+43+2+0+61+2+5+13
Banyaknya
Setelah
makan
No
No
No
515
146
Jumlah
Ya tahu
Tidak tahu
8+6+15+2+0+13+8+5+3
60
Banyaknya
Jumlah
Ya tahu
69+65+62+80+51+44+88+74+68
601
Tidak
8+6+15+2+0+13+8+5+3
60
Banyaknya
Jumlah
Ada
10+12+12+16+13+19+8+6+14
Tidak ada
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
4+6+0+0+10+4+2+5+12
43
No
69+65+62+80+51+44+88+74+68
601
5. DATA LANSIA
No
No
68
Linu Linu
Darah Tinggi
0+2+3+4+6+0+3+2+1
21
Kencing manis
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Sesak
0+0+0+0+0+0+0+0+0
5
6
Batuk
0+0+0+4+0+0+0+0+0
Pusing
0+0+0+0+0+0+0+0
4
0
No
Banyaknya
Jumlah
Ya tahu
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Tidak tahu
12+3+6+8+10+4+11+4+10
68
KUNJUNGAN KE POSYANDU
Banyaknya
Jumlah
No
0+0+6+4+8+2+3+4+5
Rutin
Kadang kadang
Tidak pernah
4+0+0+2+6+0+0+0+0
12
Banyaknya
Jumlah
4+3+7+5+6+9+7+5+4
50
No
1
2
3
No
Malas
Jarak jauh/tidak ada
trnsportasi
Dukungan keluarga
kurang
Punya
Tidak punya
Tahu
Tidak tahu
No
18
0+0+0+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
0+0+0+0+0+0+0+0+0
7+10+5+7+6+5+9+7+4+8
68
Banyaknya
Jumlah
5+3+6+2+3+5+4+1+0
29
5+7+2+6+4+5+6+2+1
39
Banyaknya
Jumlah
5+3+6+2+3+5+4+1+0
29
5+7+2+6+4+5+6+2+1
39
Banyaknya
Jumlah
25+35+65+89+25+24+28+9+3
303
Tahu
Tidak tahu
24
2+3+2+3+3+3+2+0+0
KEPEMILIKAN KMS
No
0+0+0+6+8+2+10+4+3
32
6. KEBIASAAN PSN
No
1
Rutin
Kadang kadang
Tidak pernah
No
Sibuk
Malas
Kebiasaan
No
Ya tahu
Tidak tahu
5+8+7+6+5+9+6+4+6
56
Banyaknya
Jumlah
12+13+45+27+52+53+45+6+51+52
379
13+8+12+12+11+14+12+9+11
102
8+4+5+20+22+12+32+14+41
158
2+4+8+0+0+3+1+4+0
Ya takut
Biasa
Jumlah
42+13+45+67+52+53+45+6+51+52
449
12+4+35+20+22+32+32+14+41
212
Banyaknya
Jumlah
42+23+45+67+52+53+45+50+51+5
2
8+4+5+20+22+12+32+14+31
513
148
0
Banyaknya
Ada
2+9+6+0+6+2+32+23+0+14
Tidak ada
No
22
Banyaknya
No
302
No
25+35+65+89+25+24+27+9+3
Jumlah
94
48+41+34+40+74+48+34+47+49
603
Banyaknya
Jumlah
2+9+6+0+6+2+14+3+5
Ada
Tidak ada
48+41+34+40+74+48+34+47+49
603
Banyaknya
Jumlah
Biasa
0+4+3+0+3+2+21+15+0+10+5+10
76
Takut
2+0+2+0+4+0+11+8+0+4+1+1
52
Banyaknya
Jumlah
Tinggi
0+0+0+0+0+0+0+0+0+10+0+1
11
No
No
1
47
Rendah
10+6+10+6+28+32+2+7+0+5+4+2
117
Banyaknya
Jumlah
Ya
60+60+70+63+63+53+62+70+64+5
2
615
Tidak
5+0+6+10+5+10+5+5
46
Banyaknya
Jumlah
No
1
Murah
0+0+0+0+0+0+0+1+0+4+0+4
Cepat hancur
0+0+0+0+0+0+0+0+1+1+0+2
Lain lain
32
0+3+2+3+17+2+0+0+0+3+0+2
0+0+0+0+0+1+0+0+0+0+0+0
Banyaknya
Jumlah
Ya tahu
0+0+0+0+5+0+0+0+0+2+1+0
Tidak tahu
0+3+2+3+12+3+0+1+1+6+0+8
38
Banyaknya
Jumlah
Ya tahu
0+0+0+0+0+0+0+0+0+2+1+0
Tidak tahu
0+3+2+3+17+3+0+0+1+6+0+8
43
MOTIVASI PENGGUNAAN
Banyaknya
Jumlah
Tinggi
0+0+0+0+10+0+0+0+0+0+0+0
10
Rendah
0+3+2+3+7+3+0+1+1+8+0+8
36
Banyaknya
Jumlah
Ya tahu
0+0+0+0+0+1+0+0+0+1+0+0
Tidak tahu
0+3+2+3+17+2+0+1+1+7+0+8
44
No
No
No
No
Status Gizi
Banyaknya
Jumlah
Baik
5+8+3+10+24+13+16+5+8+13+20+
22
144
Buruk
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
Status
Perkembangan
Banyaknya
Jumlah
Normal
5+8+3+10+24+13+16+5+8+13+20
+22
144
AbNormal
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
No
No
1
2
3
No
No
Imunisasi
Banyaknya
Jumlah
Lengkap
5+8+3+10+24+13+16+5+8+13+20+
22
144
0+0+0+0+0+2+0+0+0+0+0+0
0+0+0+0+0+2+0+0+0+0+0+0
Tidak
Lengkap
Tidak
Imunisasi
Manfaat
Imunisasi
Banyaknya
Jumlah
Tahu
Tidak Tahu
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
No
Macam
Imunisasi
Banyaknya
Jumlah
Tahu
Tidak Tahu
0
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
Motivasi Imunisasi
Anak
Ya
Tidak
Banyaknya
Jumlah
0
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
Kunjungan
Posyandu
Banyaknya
Jumlah
Rutin
5+8+3+10+24+13+16+5+8+13+20+22
144
Jarang
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
Tidak Pernah
No
Alasan Tidak
Pernah/Tidak Rutin
Posyandu
Malas
Sudah Besar
No
Banyaknya
Jumlah
0
0+0+0+0+0+0+0+4+0+0+0+0
10
Pemberian ASI
Eksklusif
Banyaknya
Jumlah
Ya
0+3+1+3+14+5+2+1+4+1+4+4
43
Tidak
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Banyaknya
Jumlah
No
No
1
Ya
Tidak
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Banyaknya
Jumlah
No
Ya
Tidak
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Banyaknya
Jumlah
No
Ya
Tidak
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Moyivasi Pemberian
ASI Eksklusif
Banyaknya
Jumlah
No
Ya
Tidak
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Pemberian MP ASI
Banyaknya
Jumlah
Sebelum 6 Bulan
0+1+0+0+8+1+3+0+1+1+0+2
16
Setelah 6 Bulan
0+3+1+3+14+5+2+1+4+1+4+4
43
No
No
Pemberian VIT A
Banyaknya
Jumlah
Rutin
5+8+3+10+24+13+16+5+8+13+20+2
2
144
Tidak Rutin
0+0+0+0+4+0+0+0+0
E. Kesehatan Lingkungan
No
Jenis
Rumah
Banyaknya
11
Jumlah
Permanen
Semi
Permanen
Non
Permanen
2
3
No
570
2+10+6+8+9+10+0+3+7+13+0+11
91
0
Jenis Lantai
Banyaknya
Jumlah
Kedap Air
62+71+60+70+61+66+52+79+49
570
Tanah
2+10+6+8+9+10+0+3+7+13+0+11
91
Ventilasi
Rumah
>10% luas
lantai
<10% luas
lantai
Banyaknya
Jumlah
68+70+71+67+66+70+70+74+60
616
12++14+33++10+0+0+3
45
No
1
2
No
62+71+60+70+61+66+52+79+49
Ya
Tidak
Banyaknya
12+5+7+30+44+10+0+0+0+10+1+
6
12+15+7+13+24+10+0+0+3+6+1+
11
Jumlah
82
100
Sebaiknya Ventilasi
>10% luas lantai
Banyaknya
Jumlah
Setuju
12+5+7+30+44+10+0+0+0+10+1+
6
80
Tidak Setuju
0+15+7+0+0+0+0+0+3+6+0+5
102
Motivasi Buat
Ventilasi (ada dana)
Banyaknya
Jumlah
Ya
12+5+7+30+44+10+0+0+0+10+1+
6
80
Tidak
0+15+7+0+0+0+0+0+3+6+0+5
102
Pencahayaan Sinar
Matahari
Banyaknya
Jumlah
Terang
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Remang-remang
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Gelap
No
No
No
No
Keberadaan Jentik
Nyamuk
Banyaknya
12
Jumlah
Ada
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Tidak Ada
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Pembuangan Limbah
SPAL
Banyaknya
Jumlah
Punya
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Tidak Punya
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Kondisi Pembuangan
Limbah
Banyaknya
Jumlah
Lancar
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Menggenang/becek
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Banyaknya
Jumlah
Tahu
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Tidak Tahu
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Banyaknya
Jumlah
Mau
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Tidak
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Sebaiknya Setiap
Rumah Ada SPAL
Banyaknya
Jumlah
No
No
No
No
No
F.
Setuju
Tidak Setuju
2+10+15+7+3+10+0+28+21+20+31
+0
3+4+4+7+15+15+62+8+35+18+20
+37
73
300
Ada Anggota
Keluarga sakit
cikung?
Ada
Tidak Ada
No
Pengetahuan
Cikungunya
No
Banyaknya
Jumlah
0
80+88+80+80+80+56+70+64+63
Ya
13
Tidak
661
Tahu Penyebab
Melakukan PSN
1minggu sekali
Banyaknya
Jumlah
Setuju
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Tidak Setuju
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
Banyaknya
Jumlah
80+88+80+80+80+56+70+64+63
661
Banyaknya
Jumlah
80+88+80+80+80+56+70+64+63
661
No
Pernah Ada
Penyuluhan
Cikungunya
Pernah
Tidak Pernah
No
berusaha menghindari
gigitan nyamuk/ lotion ?
Pernah Ada
YA
Tidak Pernah
No
melaksanakan PSN 1
minggu sekali
Banyaknya
Jumlah
Pernah
45+56+60+70+64+60+44+79+47
525
Tidak Pernah
12+20+14+33+44+10+0+0+3
136
No
14