ASUHAN KEPERAWATAN : HEMOTHORAKS

ASUHAN KEPERAWATAN HEMOTHORAKS

1. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Hemothoraks adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru
(rongga pleura). Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma misalnya :
Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada.
Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh
internal.
Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura HenochSchnlein dapat menyebabkan spontan hemotoraks. Adenomatoid malformasi kongenital kistik:
malformasi ini kadang-kadang mengalami komplikasi, seperti hemothorax.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah
intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul.
Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks. Biasanya
perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.
Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Dapat juga terjadi pada pasien
yang memiliki:
Sebuah cacat pembekuan darah
Trauma tumpul dada
Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark )
Kanker paru-paru atau pleura
Menusuk dada ( ketika senjata seperti pisau atau memotong peluru paru-paru )
Penempatan dari kateter vena sentral
Operasi jantung
Tuberkulosis
Hematoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam
rongga pleura. Penyebabnya adalah luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau
pembuluh darah pada hilus paru. Selain itu juga dapat disebabkan cedera benda tumpul.
Kehilangan darah dapat menyebabkan hipoksia.
2.

KASUS
Pasien Bp. I W, 50 thn, pasien korban kecelakaan sepeda motor, dengan keluhan nyeri
tangan kiri dan nyeri dada sebelah kiri, pada pemeriksaan fisik didapatkan terlihat adanya
ketinggalan gerak dan pada palpasi terdapat tanda krepitasi pada clavicula dan costa, dan juga
didapatkan redup pada perkusi bagian basal paru kiri. Pada pemeriksaan penunjang dengan foto
rontgen didapatkan gambaran fraktur clavicula sinistra, fraktur scapula sinintra, fraktur costa
2,3,4,5,6 sinistra, dan hematothorax sinistra 35 %.
3. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN :
Nama
Bp. I W

Umur
Agama
Suku/Bangsa
Alamat

50 th
Islam
Sasak / Indonesia
Mataram

ANAMNESIS (pada tanggal 1 Oktober 2010)

1) Keluhan Utama : Nyeri dada setelah kecelakaan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 28 september 2010 siang, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien
pengendara sepeda motor. Pasien jatuh sendiri karena pepetan. Saat jatuh pasien mengeluh nyeri
di tangan kiri dan terasa sulit digerakkan. Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa ke RSI
Mataram. Di RSI pasien di pasang rangsel verband. Pasien merasa sesak dan kesakitan di dada
sebelah kiri sehingga pasien dirujuk ke RSU mataram.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Asma
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
DM
: Disangkal
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Asma
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
DM
: Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
: TD : 100/70 mmhg S : 370 C
N : 80 X / mnt
P : 24 X / mnt
Kulit
: Dbn (Dalam batas normal)
Kepala
: mesosephal
Mata
:Conjunctiva anemis ( - ), sclera tidak ikterik
Telinga
: Secret ( - )
Hidung
: Secret ( - )
Thorax
Pulmo
: Inspeksi : Retraksi ( - ), ketinggalan gerak ( + )
Palpasi
: Krepitasi ( + ), ketinggalan gerak ( + )
Perkusi
: Redup pada bagian basal paru kiri
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi ( + ), Wheezing (-/-)
Jantung
: Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di SIC IV
Perkusi
: Redup
Auskultasi : Regular, bising ( - )
Abdomen : Inspeksi : Perut sejajar dada.

Palpasi
: Hepar klien tidak teraba, NT ( - )
Perkusi
: Pekak alih ( - )
Auskultasi : Peristaltik baik
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat.
DIAGNOSIS SEMENTARA : Bp.IW, 50 th, fraktur costa
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Darah Rutin : WBC : 11,34
HGB : 13,9
PLT
: 229
Kimia Darah : GDS
: 119,1
GD puasa
: 104,2
Ureum
: 52,6
Creatinin
: 0,91
SGOT
: 40,0
SGPT
: 26,3
Pemeriksaan Radiologi
Fraktur Clavicula sinistra
Fraktur scapula sinistra
Fraktur costa 2,3,4,5,6 sinistra
Hemothorax sinistra
DIAGNOSIS
Bp. IW, 50th dengan hemothorax ec fraktur clavicula sinistra, fr. Scapula sinistra, fr costa
2,3,4,5,6 sinistra.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal
karena akumulasi udara/cairan.
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan pemasangan selang dada.
(Resiko tinggi) Trauma atau penghentian napas b/d penyakit saat ini atau proses cedera, sistem
drainase dada, kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk
ambulasi dengan alat eksternal.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang selang dada.
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.
(Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension pneumothorak
sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
Syndrome trauma pasca kecelakaan

5. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal b/d akumulasi udara/cairan.
INTERVENSI

RASIONAL

Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh kolaps spontan, Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk
trauma, infeksi, komplikasi ventilasi mekanik.
selang dada yang tepat dan memilih tindakan t
Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/pernapasanyang tepat.
serak, dispnea, terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.
Distres pernapasan dan perubahan pada tanda
terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyer
Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan terjadinya syok b/d hipoksia/perdarahan.
ventilasi mekanik dan catat perubahan tekanan udara.
Kesulitan bernapas dengan ventilator atau pen
tekanan jalan napas diduga memburuknya kon
Auskultasi bunyi napas.
komplikasi (ruptur spontan dari bleb, terjadi pn
Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pad
Catat pengembangan dada dan posisi trahea.
segmen paru/seluruh area paru (unilateral).
Pengembangan dada sanma dengan ekspansi p
trachea dari area sisi yang sakit pada tegangan
Kaji fremitus.
pneumothoraks.
Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pa
Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk, napas dalam.
yang terisi cairan / konsolidasi.
8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian kepala tempat tidur). Sokongan terhadap dada dan otot abdominal b
9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk kontrol dirilebih efektif/mengurangi trauma.
dengan gunakan pernapasan lambat/dalam.
Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatk
10. Bila selang dada dipasang :
paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit
Periksa pengontrol pengisap untuk jumlah hisapan yangMembantu pasien alami efek fisiologis hipoks
benar (batas air, pengatur dinding/meja disusun tepat).
dimanifestaikan sebagai ansietas/takut
Periksa batas cairan pada botol pengisap pertahankan pada
batas yang ditentukan.
Mempertahankan tekanan negatif intra pleural
diberikan, meningkatkan ekspansi paru optimu
drainase cairan.
Observasi gelembung udara botol penampung.
Air botol penampung bertindak sebagai pelind
mencegah udara atmosfir masuk kearea pleura
Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas gelembung botol
penampung.
Gelembung udara selama ekspirasi menunjuka
angin dari pneumothorak (kerja yang diharapk
Bekerjanya pengisapan, menunjukan kebocora
Tentukan lokasi kebocoran udara (berpusat pada pasien ataumenetap mungkin berasal dari pneumotoraks b
system) dengan mengklem kateter torak pada bagian distal pemasangan selang dada (berpusat pada pasien
sampai keluar dari dada.
drainase dada berpusat pada system.
Klem selang pada bagian bawa unit drainase bila kebocoranBila gelembung berhenti saat kateter diklem p
udara berlanjut.
pemasangan, kebocoran terjadi pada pasien (si
Awasi pasang surut air penampung menetap atau sementara. pemasukan / dalam tubuh pasien).

Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat syst

Botol penampung bertindak sebagai manomete

Pertahankan posisi normal dari system drainase selang padapleural (ukuran tekanan intrapleural), sehingga
fungsi optimal.
(pasang surut) tunjukan perbedaan tekanan ant

Catat karakteristik/jumlah drainase selang dada.

dan ekspirasi. Pasang surut 2-6 selama inspiras

sedikit meningkat saat batuk.
Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang (milking).
Fluktuasi berlebihan menunjukan abstruksi jal
adanya pneumothorak besar.
Berguna untuk mengevaluasi kondisi/terjadiny
Pijat selang hati-hati sesuai protocol, yang meminimalkan atau perdarahan yang memerlukan upaya inter
tekanan negatif berlebihan.
Pemijatan mungkin perlu untuk
meyakinkan/mempertahankan drainase pada a
perdarahan segar/bekuan darah besar atau eksu
(Empiema).
Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi tanda distressPemijatan biasanya tidak nyaman bagi pasien k
pernapasan
perubahan tekanan intratorakal, dimana dapat
batuk/ketidaknyamanan dada.
Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi lubang masuk Pemijatan yang keras dapat timbulkan tekanan
dengan kasa steril.
intratorakal yang tinggi dapat mencederai.
Pneumothorak dapat terulang dan memerlukan
Intervensi Kolaborasi
cepat untuk cegah pulmonal fatal dan ganggua
Kaji seri foto thorak.
Deteksi dini terjadinya komplikasi penting, co
pneumothorak, adanya infeksi.

Awasi
GDA dan nadi oksimetri, kaji kapasitas Mengawasi kemajuan perbaikan hemothorak/p
vital/pengukuran volume tidal.
dan ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi sel
endotraheal mempengaruhi inflasi paru.
13. Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.
indikasi.

Alat dalam menurunkan kerja napas, meningk

penghilangan distress respirasi dan sianosis b/d
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan pemasangan selang dada.
INTERVENSI

RASIONAL

Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri

nonfarmakologi dan non invasif.
Anjurkan pasien untuk tindakan distraksi saat
nyeri(membaca pengalihan) dan relaksasi seperti (napas
dalam)
Kolaborasi untuk pemberian analgesik

Pendekatan
dengan
menggunakan
re
nonfarmakologi lainnya telah menunjukka
dalam mengurangi nyeri.
Pengalihan perhatian untuk mengurangi kons
terhadap penyakit

Analgesik memblokir neuron berpa shngga ny

Istirahat akan merelaksasi semua jaringan
meningkatkan kenyamanan

Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan

berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
Pengetahuan yang akan dirasakan membant
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
nyerinya. Dan dapat membantu mengembang
klien terhadap rencana teraupetik.

3) (Resiko tinggi) Trauma atau penghentian napas b/d penyakit saat ini atau proses cedera,
sistem drainase dada, kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji dengan pasien tujuan / fungsi drainase dada.
Informasi tentang bagaimana system bekerja, b
Pasangkan kateter torak kedinding dada dan berikan panjangkeyakinan untuk menurunkan kecemasan pasie
selang ekstra sebelum memindahkan/mengubah posisi pasien Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang
:
menurunkan nyeri/ketidaknyamanan b/d
- Amankan sisi sambungan selang.
penarikan/penggerakan selang.
- Beri bantalan pada sisi dengan kasa/plester.
Mencegah terlepasnya selang.
Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien.
Berikan alat transportasi aman bila pasien dikirim keluar unitMelindungi kulit dari iritasi / tekanan.
untuk tujuan diagnostik.
Mempertahankan posisi duduk tinggi dan men
kecelakaan jatuh/unit pecah.
Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit.
Meningkatkan kontuinitas evakuasi optimal ca
Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring/menarikselama pemindahan.
selang.
Memberikan pengenalan dini dan mengobati a
Identifikasi perubahan / situasi yang harus dilaporkan pada /infeksi kulit
perawat.Contoh perubahan bunyi gelembung, lapar udaraMenurunkan resiko obstruksi drainase/terlepas
tiba-tiba, nyeri dada segera lepaskan alat.
Intervensi tepat waktu dapat mencegah kompli
Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak
terlepas/tercabut.
Pneumothorak dapat berulang/memburuk kare
mempengaruhi fungsi pernapasan dan memerl
intervensi darurat.
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi dengan alat eksternal.

5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang selang dada.
6) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap
trauma.
7) (Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension pneumothorak
sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
8) Syndrome trauma pasca kecelakaan
INTERVENSI

RASIONAL

Berikan kebutuhan ADL

Berikan support psikologis
Ajak pasien bersosialisasi dengan org lain
Dekati pasien sesering mgkin

SUMBER :
Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta :
EGC.

http://nursemalla.blogspot.com/2013/10/asuhan-keperawatan-hemothoraks.html

Asuhan Keperawatan Hemotorax

1. Definisi

Hemothorak adalah adanya darah yang masuk kearea pleural (antara pleura
viseralis dan pleura parietalis).
Hemothorak adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan
paru-paru (rongga pleura).

Pembagian Hemothorak

1;

Hemothorak Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada

foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX.

2;

Hemothorak Sedang : 15 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen,

perkusi pekak sampai iga VI.. Hemothorak Besar : lebih 35 % pada foto
rontgen, perkusi pekak sampai cranial, iga IV.

Gambar 1. Tampak gambaran hemothorak pada sisi kiri foto thoraks

2. Etiologi
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan
menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga
Abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Penyebab
lain dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah
intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau
cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan
hemotoraks.

Biasanya perdarahan

berhenti spontan

dan

tidak

intervensi operasi. Dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki:

a.

Sebuah cacat pembekuan darah

b.

Trauma tumpul dada

1; Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark )

memerlukan

2; Kanker paru-paru atau pleura

3; Operasi jantung
4; Tuberkulosis
3. Patofisiologi
Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru
atau arteri, menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti
pisau atau peluru menembus paru-paru. mengakibatkan pecahnya membran serosa
yang melapisi atau menutupi thorak dan paru-paru. Pecahnya membran ini
memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura. Setiap sisi thorak dapat
menahan 30-40% dari volume darah seseorang.

4. Manifestasi Klinis
Tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka
di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia
dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara
klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, takhipnea
berat, takhikardi dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi
sesuai dengan penurunan curah jantung.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a.

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area*pleura, dapat

b.

menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan
mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang
meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya

c.
d.

menurun.
Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).
Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

6. Penatalaksanaan Medik
a.

Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan

tidak

memerlukan tindakan khusus.

b. Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat
mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat
c.

air.
Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi.
Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan,
dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada
hemotoraks adalah.

1.

Resusitasi cairan.
Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang
dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus
cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah
dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan
dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi.bersamaan dengan pemberian
infus dipasang pula chest tube ( selang dada ).

2.

Pemasangan chest tube ( WSD ).

WSD Ukuran besar digunakan agar darah pada toraks tersebut dapat cepat
keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Chest tube tersebut akan
mengeluarkan darah dari rongga pleura mengurangi resiko terbentuknya bekuan
darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan
darah selanjutnya. Evakuasi darah / cairan juga memungkinkan dilakukannya
penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. WSD
adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah
untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural / cavum pleura .
Macam WSD adalah :
a.

WSD aktif : continous suction, gelembung berasal dari udara sistem.

b.

WSD pasif : gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien.

Pemasangan WSD :
Selang dada dapat bekerja sebagai drain untuk udara ataupun cairan. Untuk
mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal tersebut, selang dimasukan
kedalam rongga pleura (antara pleura parietalis dan viseralis) agar tekanan negatif
intra pleural kembali normal. Pada bedah jantung selang ditempatkan kedalam
pericardium atau mediastinum dibawah insisi sternotomi, selang dada diletakan
sebelum dilakukan sebelum penutupan sayatan pada pembedahan paru dan
jantung atau dilakukan ditempat tidur sebagai tindakan kedaruratan untuk
mengatasi pneumothorak atau hemothorak
Tujuan Pemberian Selang Dada :
a.

Untuk mengeluarkan udara, cairan atau keduanya dari rongga thorak.

3.Thoracotomy
Torakotomi dilakukan bila dalam keadaan :

1. Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita
tersebut membutuhkan torakotomi segera.
2. Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi
perdarahan tetap berlangsung terus.
3. Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam dalam
waktu 2 4 jam.
4. Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau luka di
daerah posterior, medial dari scapula harus dipertimbangkan kemungkinan
diperlukannya torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah
besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.

Tranfusi darah diperlukan selam ada indikasi untuk torakotomi. Selama

penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest
tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan
pengganti yang akan diberikan. Warna darah ( artery / vena ) bukan merupakan
indikator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi.

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
A. Anamnesa
a. Aktifitas / istirahat.
Gejala : Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat
(1) Sirkulasi.
(2) Integritas Ego ( ketakutan, gelisah ).
(3) Makanan / Cairan.
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan
(4) Nyeri / Kenyamanan

(5) Pernapasan
Tanda :
a. Pernapasan ; peningkatan frekwensi/takipnea
b. Bunyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat)
c. Fremitus menurun (sisi yang terlibat).
d. Perkusi dada : Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak),

e. Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila
trauma.
Gejala :
a. Adanya trauma dada
b. Radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan, gangguan muskuloskeletal, Nyeri ansietas, proses inflamasi).
2. Resiko tinggi trauma / penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cidera,
system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan.
3. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan
pengobatan b/d kurang terpajan dengan informasi.
4. (Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension
pneumothorak sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
5. Perubahan Kenyamanan (nyeri)

INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh 1.Pemahaman penyebab kolaps paru

kolaps spontan, trauma, infeksi, komplikasi perlu untuk pemasangan selang dada
ventilasi mekanik.
2.Evaluasi

fungsi

yang tepat dan memilih tindakan

pernapasan,

kecepatan/pernapasan

serak,

catat

terapiutik yang tepat.

dispnea, 2.Distres pernapasan dan perubahan

terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.

pada tanda vital dapat sebagai akibat

stress

fisiologis

menunjukan

dan

terjadinya

nyeri

syok

b/d

hipoksia/perdarahan.
3.Awasi

kesesuaian

pola

pernapasan

bila 3.Kesulitan

bernapas

dengan

menggunakan ventilasi mekanik dan catat ventilator atau peningkatan tekanan

perubahan tekanan udara.

jalan

napas

diduga

kondisi/terjadi
spontan

memburuknya

komplikasi

dari

(ruptur

bleb,

terjadi

pneumotorak).
4. Auskultasi bunyi napas

4. Bunyi napas dapat menurun atau

tidak

ada

pada

lobus,

segmen

paru/seluruh area paru (unilateral).

Area
napas

Atelektasis
dan

tidak

sebagian

ada
area

bunyi
kolaps

menurun bunyinya.
5. Kaji fremitus.
5. Suara dan taktil fremitus (vibrasi)
menurun pada jaringan yang terisi
cairan / konsolidasi.

KEDARURATAN SISTEM PERNAFASAN

(TRAUMA THORAX)

A.

Definisi
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik
trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).
Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru
terdesak dan terjadinya perdarahan.
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru
dapat terjadi kolaps.

1.

Anatomi
Anatomi Rongga Thoraks :
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :

a.
b.
c.
d.
e.

Depan
Belakang
Samping
Bawah
Atas

: Sternum dan tulang iga.

: 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
: Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
: Diafragma
: Dasar leher.

Isi :
a. Dinding dada :
merupakan bungkus untuk organ didalamnya, yang terbesar adalah jantung dan
paru-paru. Tulang iga dengan tulang sternum membentuk rangka dada. Otot otot
intercostal serta diafragma pada bagian kaudal menutup rongga dada sehingga
terbentuk rongga toraks.
b. Pleura dan paru :
Pleura parietalis melapisi satu sisi dari rongga toraks dengan melekat erat pada
dinding dada dan diafragma. Pleura viseralis melapisi seluruh paru. Antara Pleura
parietalis dan Pleura viseralis ada tekanan negatif sehingga keduanya saling
bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura tersebut dinamakan rongga pleura.
c. Mediatinum :

ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan
pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika
dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar
limfe (Pearce, E.C., 1995).

2.
a.

Fisiologi
Pernafasan
Pernafasan terdiri dari inspirasi (menarik naafas) dan ekspirasi (mengeluarkan
nafas). Saat inspirasi udara masuk secara pasif karena perbedaan tekanan,
sedangkan saat ekspirasi udara keluar secara aktif karena didorong. Apabila
pernafasan buatan dibuat lebih dari 24x/mnt maka dikenal dengan istilah
Hiperventilasi.
b. Hipoksia dan hiperkapnia
Gangguan pernafasan akan mengakibatkan gangguan oksigenasi (kadar O2 rendah)
yang dikenal sebagai hipoksia. Apabila pernafasan disertai dengan penimbunan
CO2 dalam darah, maka akan timbul keadaan hiperkapnia. Hiperkapnia ringan tidak
mungkin dikenal secara klinis, hanya dapat memakai alat yang disebut Capnograph.

Gambar Rongga Thoraks :

Jantung
Sternum
& perikardium
frenikus

Saraf

Vena Kava
Superior

Trakea
Right

Left

Oesophagus
Lung

lung

Saraf vagus

Aorta
Vertebra
Sal. Torasika

B.
1.

Etiologi
Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung
2.
Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau
spontan
3.
Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga
dada) ; iatrogenik (pleural tap, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan
tekanan positif) (FKUI, 1995).
C.
Patofisiologi

Trauma Thorax

Mengenai rongga toraks sampai

Terjadi robekan Pemb. Darah intercostal,

rongga pleura, udara bisa

pemb.darah jaringan paru-paru.

masuk (pneumothorax)
Terjadi perdarahan :
Karena tekanan negative intrapleura
intraalveolar

(perdarahan jaringan intersititium, perarahan

Maka udara luar akan terhisap masuk

ke rongga pleura (sucking wound)

diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)

tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)

- Open penumothorax
- Close pneumotoraks

= ringan kurang 300 cc di punksi

- Tension pneumotoraks

= sedang 300 - 800 cc di pasang drain

= berat lebih 800 cc torakotomi

Tek. Pleura meningkat terus

Tek. Pleura meningkat terus
mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi)

pertukaran gas berkurang

- sesak napas yang progresif

= sesak napas yang progresif

(sukar bernapas/bernapas berat)

trauma

= nyeri bernapas/pernafsan asimetris/ jejas/

- nyeri bernapas

= pekak dengan batas jelas/tak jelas.

- bising napas berkurang/hilang

= bising napas tak terdengar

- bunyi napas sonor/hipersonor

= nadi cepat/lemah anemis / pucat

- poto toraks gambaran udara lebih

dari rongga torak

= poto toraks 15 - 35 % tertutup bayangan

WSD / Bullow Drainage

terdapat luka pada WSD

- Kerusakan integritas kulit

nyeri pada luka bila untuk

- Resiko terhadap infeksi

bergerak.

- Perubahan kenyamanan : Nyeri

perawatan WSD harus di

- Ketidak efektifan pola pernapasan

perhatikan.

- Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan

Inefektif bersihan jalan napas

Pergeseran mediatinum

Jenis trauma thorax

Ada beberapa jenis trauma Thorax yang harus dikenali pada primery survei, karena
apabila tidak dikenali akan menyebabkan kemitian dengan cepat.
a. Airway
Penekanan pada trakea di daerah thorax dapat terjadi karena misalnya fraktur
sternum. Pada pemeriksaan klinis penderita akan ada gejala penekanan airway
seperti stidor inspirasi dan suara serak. Biasanya penderita perlu jalan nafas
definitif.
b. Breathing
Ada 4 gangguan breathing :
1) Pneumothorax terbuka / open pneumothorax
Luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumothorax terbuka.
Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan
atmosfer. Trauma ini dapat timbul karena benda tajam. Sedemikian rupa sehingga
ada hubungan udara luar dengan rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup.
Apabila lubang ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trakea, maka pada inspirasi
udara lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati
mulut, sehingga terjadi sesak yang begitu hebat. Akibatnya ventilasi menjadi
terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.
Dengan demikian maka langkah awal pada open pneumothorax adalah menutup
luka dengan kassa oklusif steril yang di plester 3 sisi saja. Dengan penutupan
seperti ini diharapkan akan terjadi efek katup dimana saat inspirasi kassa penutup

akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kassa
penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar.
2) Tension pneumothorax
Apabila ada mekanisme ventil, kebocoran udara yang berasal dari paru paru atau
dari luar melalui dinding dada, masuk kedalam rongga pleura dan tidak dapat
keluar lagi (one way valve), maka udara akan semakin banyak pada satu sisi rongga
pleura. Akibatnya adalah paru sebelahnya akan tertekan, dengan akibat sesak yang
berat = mediastinum akan terdorong, dengan akibat timbul syok.
Penyebab tersering dari tension pneumothorax ini adalah komplikasi penggunaan
ventilasi mekanik (ventilator). Dengan ventilasi tekanan positif pada penderita yang
ada kerusakan pada pleura visera. Tension pneumothorax juga dapat timbul akibat
cidera thorax, misalnya cidera tulang belakang thorax yang mengalami pergeseran.
Pada penyakit ini ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak yang berat, distres
pernafasan, takikardia, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu
sisi, dan distensi vena leher.
Diagnosa yang ditegakkan secara klinis, pada perkusi yang hipersonor dan
hilangnya suara nafas pada hemothorax yang terkena pada pada tension akan
membedakan dengan hasil klinis temponade jantung. Sehingga apabila keadaan
berat, maka petugas harus mengambil tindakan dengan melakukan dekompresi
memakai jarum besar (needle thoracocentesis), menusuk dengan jarum besar ini
dilakukan diruang intercostal 2 (ICS 2) pada garismid-klavikula.
3) Hematothorax masif
Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Pada keadaan ini
akan terjadi sesak karena darah dalam rongga pleura, dan syok karena kehilangan
darah. Tidak banyak yang dapat dilakukan pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya
cara adalah dengan mengganti darah yang hilang dengan pemasangan infus dan
membawa penderita secepat mungkin ke RS dengan harapan masih dapat
menyelamatkan dengan tindakan yang cepat di UGD yaitu tindakan thoracotomy.
4) Flail chest
Terjadinya flail chest dikarenakan fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang
dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen
mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Pada
ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru akan masuk kedalam.
Ini dikenal sebagai pernafasan paradoksal.
Kelainan ini akan mengganggu ventilasi, namun yang lebih diwaspadai adalah
adanya kontusio paru yang terjadi. Sesak berat yang mungkin terjadi harus dibantu
dengan oksigenasi dan mungkin diperlukan ventilasi tambahan. Di RS penderita
akan dipasang pada respirator, apabila analisis gas darah menunjukkan pO2 yang
rendah atau yang tinggi.
flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena spilnting pada awalanya
(terbelat) dengan dinding. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan thorax bergerak
secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal
dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis.
c.

Circulation

Cidera thorax yang akan mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan pada
primery survei adalah hematothorax masif karena terkumpulnya darah dengan
cepatdi rongga pleura. Juga dapat terjadi pada temponade jantung, walaupun
penderita datang tidak dalam keadaan sesak namun dalam keadaan syok (syok non
hemoragik). Terjadi paling sering karena luka tajam jantung, walaupun trauma
tumpul juga dapat menyebabkannya.
Karena darah terkumpul dalam rongga perikardium, maka kontraksi jantung
terganggu sehingga timbul syok yang berat (syok kardiogenik). Biasanya ada
pelebaran pembuluh darah vena leher, disertai bunyi jantung yang jauh dan nadi
yang kecil.
Pada infus yang diguyur tidak banyak menimbulkan respon. Seharusnya pada
penderita ini dilakukan perikardio-sintesis, yaitu penusukan rongga perikardium
dengan jarum besar untuk mengeluarkan darah tersebut. Beberapa keadaan yang
dapat dikenali pada survei sekunder :
1) Fraktur iga
Secondary survey membutuhkan pemeriksaan yang lebih teliti, sehingga pada
fraktur iga multiple atau fraktur iga pertama dan atau iga kedua harus dicurigai
bahwa cidera yang terjadi pada thorax dan jaringan lunak dibawahnya sangat berat.
Gejalanya adalah nyeri pada pernafasan. Ketakutan akan nyeri pada pernafasan ini
menyebabkan pernafasan menjadi dangkal, serta takut batuk. Patah tulang iga
sendiri tidak terlalu berbahaya, dan pra-RS tidak memerlukan tindakan apa-apa.
Yang harus lebih diwaspadai adalah timbulnya pneumo/hematothorax.
2) Kontusio paru
Pada kontusio paru yang sering ditemukan adalah kegagalan dalam bernafas yang
dapat timbul perlahan atau berkembang sesuai waktu, tidak waktu, tidak langsung
terjadi setelah kejadian. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan
evaluasi penderita berulang-ulang.
Beberapa cidera thorax yang mungkin mematikan seperti pneumothorax
sederhana, ruptur aorta, ruptur diafragma, perforasi esofagus, dsb. Tidak mungkin
dapat dikenali pada fase pra-RS. Untuk di RS dapat dikenali melalui pemeriksaan
radiologi (USG, X-Ray, CT-SCAN, dll)

D. MANIFESTASI KLINIS

1.

2.

Tamponade jantung :
Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
Gelisah.
Pucat, keringat dingin.
Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
Pekak jantung melebar.
Bunyi jantung melemah.
Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
ECG terdapat low voltage seluruh lead.
Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).
Hematotoraks :

3.

Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.

Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).
Pneumothoraks :
Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
Gagal pernapasan dengan sianosis.
Kolaps sirkulasi.
Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang
terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.
pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).
Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat seperti
aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan
menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson, 1990).

E.

Pengkajian primer kasus

Point yang penting dalam riwayat keperawatan :

1. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Keluhan.

Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernapasan :

Sesak napas
Nyeri, batuk-batuk.
Terdapat retraksi klavikula/dada.
Pengambangan paru tidak simetris.
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)
Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

Takhikardia, lemah
Pucat, Hb turun /normal.
Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :

Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.

Tidak ada kelainan.

5; Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

6; Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.
Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7; Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme.

Kelemahan.

8; Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9; Spiritual :

Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10.

Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.
Pa O2 normal / menurun.
Saturasi O2 menurun (biasanya).
Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

F.

Rencana tindakan

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a.

Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi
torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura
sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c.

Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap
baik.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a.

Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu
menyeka tubuh pasien.

b.

Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh
dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya
pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi
tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau
menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

2. Mendorong berkembangnya paru-paru.

a.
b.
c.
d.

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

Latihan napas dalam.
Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

3. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3
cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga
secara bersamaan keadaan pernapasan.

4. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam
setelah operasi.
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut
nadi, tekanan darah.
Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah
posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah
atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak,
atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

5. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

a. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
b. Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari
bullow drainage.
c. Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua
tempat dengan kocher.
d. Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
e. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
f. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh
karena kesalahan dll.

6. Dinyatakan berhasil, bila :

a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c. Tidak ada pus dari selang WSD.

7. Pemeriksaan penunjang
a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Diagnosis fisik :
1) Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
2) Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD,
dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
3) Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi
4) Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

G.

SOP perawatan WSD

NO

ASPEK YANG DINILAI

NILAI
YA

TAHAP PRE INTERAKSI

TIDAK

KET

Chek catatan medis dan perawatan

Cuci tangan

Menyiapkan alat-alat yang diperlukan :

Sarung tangan, botol WSD baru berisi cairan Aquades
ditambahkan dengan desinfektan, klem, bengkok, set
perawatan WSD, NaCL, dan betadin
TAHAP ORIENTASI

Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri

Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan perawatan

WSD
TAHAP KERJA

Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

Menjaga privasi

Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman

dalam posisi fowler ataupun semifowler

Tempatkan botol WSD tegak lurus untuk mencegah

terjadinya kecelakaan

10

Jika balutan pada pada luka insisi basah lakukan

perawatan luka pada posisi pada lokasi insisi dengan
tehnik septik dan aseptik

11

Beri label pada botol botol drainase. Observasi dan

catat jumlah dan pengeluaran, warna, dan karakteristik

12

Jika botol drainagen penuh ganti dengan botol ateril

yang baru, selang botol WSD diklem dahulu

13

Ganti botol WSD dan lepas kembali klem

14

Amati undulasi dalam selang WSD

15

Rapikan alat-alat
TAHAP TERMINASI

16

Mengevaluasi klien

17

Memberikan reinforcement

18

Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

19

Cuci tangan

20

pendokumentasian
NILAI TOTAL

Cara pemasangan WSD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan media
Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan
Buat insisi kulit dan sub cutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus intercostalis.
Masukkan kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang
tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan kelly forceps.
Selang (chest tube) yang telah terpasang. Difiksasi dengan jahitan ke dinding dada
Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
Foto X-Ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

H. Hal hal yang harus di evaluasidari respon pasien setelah tindakan utama

B1 (Breath)

Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak

Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)

Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea

Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal

Fremitus fokal

Perkusi dada : hipersonor

Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

B2 (Blood)

Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder

Hipertensi / hipotensi

CRT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik

Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

B3 (Brain)

Tentukan GCS pasien

Tentukan adanya keluhan pusing,

Lamanya istirahat/tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.

Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.

Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri

B4 (Bladder)

Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia

Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan berwarna
kuning bening

Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal setiap hari
adalah sekitar 1 liter air.

Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

B5 (Bowel)

Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

Keadaan mukosa: lembab, kerig, stomatitis

Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan

Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites

Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi

Peristaltic usus tiap menitnya

Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)

Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

B6 (Bone)

Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur

Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi

Keadaan turgor kulit

http://erwandoni.blogspot.com/2013_02_01_archive.html

2.1 PENGERTIAN

Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber mungkin darah dinding dada ,
parenkim paru paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi diasanya merupakan
konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari
beberapa penyakit .( Puponegoro , 1995 ) .
.
2.2 ETIOLOGI
2.2.1 Traumatis

Trauma tumpul .

Penetrasi trauma .

2.2.2 Non traumatic atau spontan

Neoplasia ( primer atau metastasis ) .

Diskrasia darah , termasuk komplikasi antikoagulasi .

Emboli paru dengan infark .

Robek pleura adhesi berkaitan dengan pneumotorax spontan .

Emfisema .

Tuberkulosis .

Paru arteriovenosa fistula .

2.3 PATOFISIOLOGI
Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan dari jaringan
dinding dada dan pleura atau struktur intratoracic yang fisiologis terhadap pengembangan
hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan . Tingkat respons
hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah .
Gerakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh ruang efek menduduki akumulasi besar
darah dalam rongga pleura . Dalam kasus trauma , kelainan ventilasi dan oksigen dapat
mengakibatkan , terutama jika dikaitkan dengan cedera pada dinding dada . Dalam beberapa
kasus nontraumatic asal usul , terutama yang berkaitan dengan pneumotorax dan jumlah terbatas
perdarahan , gejala pernapasan dapat mendominasi .
Pohon Masalah
Trauma pada thorax

Perdarahan pada rongga pleura .

hingga tahanan perifer darah paru
meningkat
Cedera jaringan

lunak/hilangnya
kontinuitas structur
tulang
Reabsorbsi darah oleh pleura tidak
memadai / tidak optimal
Nyeri , adanya luka
pasca trauma ,
pergeseran fragmen paru
Nyeri kerusakan intregitas
jaringan , resiko tinggi
infeksi
Akumulasi darah dikantong pleura
G3 ventilasi , pengembangan paru tidak optimal , g3 difusi . distribusi dan transportasi
oksigen
Edema trakea/faringeal
peningkatan produksi secret
dan penurunan kemampuan
batuk efektif
Ketidak efektifan Terpasang WSD
jalan napas

Ketidak efektifan jalan napas

nyeri

o perubahan pemenuhan nutrisi < dr

kebutuhan

o g3 mobilitas fisik
o g3 pemenuhan ADL
o cemas
o ketidaktahuan/penurunan
Keluhan sistemik,mual,intake nutrisi tidak
adekuat,malaise,kelemahan dan keletihan
fisik,kecemasan,serta ketidaktahuan akan

prognosis

2.4 MANIFESTASI KLINIS

2.4.1 Blunt trauma hematothorax dengan dinding dada cedera tumpul .
2.4.1.1 Jarang hematothorax sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Associated dinding
dada atau cedera paru hampir selalu hadir .
2.4.1.2 Cedera tulang sederhana terdiri dari satu atau beberapa patah tulang rusak adalah yang
paling umum dada cedera tumpul . Hematothorax kecil dapat berhubungan dengan bahkan satu
patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan fisik dan bahkan setelah
dada radiography . Koleksi kecil seperti jarang membutuhkan pengobatan .
2.4.1.3 Kompleks dinding dada cedera adalah mereka yang baik 4 / lebih secara berurutan satu
patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . Jenis cedera ini terkait dengan tingkat
signifikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi besar darah dalam rongga
pleura dan gangguan pernapasan substansial . Paru memar dan pneumotorax yang umumnya
terkait cedera . Mengakibatkan luka luka lecet dari internal interkostal / arteri mamae dapat
menghasilkan ukuran hematothorax signifikan dan hemodinamik signifikan kompromi . Kapal
ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumber dari dada setelah trauma .
2.4.1.4 Delayed hematothorax can accur at some interval after blunt chest trauma . Dalam kasus
tersebut evaluasi awal , termasuk dada radiography , mengngkapkan temuan dari patah tulang
rusuk yang menyertainya tanpa intrathoracic patologi , Namun jam untuk hari kemudian ,
seorang hematothorax terlihat . Mekanisme diyakini baik pecah terkait trauma dinding dada
hematom ke dalam rongga pleura / perpindahan dari tulang rusuk patah ujungnya dengan
interkostalis akhirnya gangguan terhadap kapal kapal selama gerakan pernapasan atau batuk .
2.4.2 Intrathoracic cedera tumpul
2.4.2.1 Hematothorax besar biasanya berhubungan struktur vaskular cedera . Gangguan atau
robekan besar struktur arteri / vena di dalam dada dapat menyebebkan perdarahan masif /
exsanguinating .
2.4.2.2 Hemodinamik menifestasi terkait dengan hematothorax besar adalah mereka dari
hemorrhagic shock . Gejala gejala dapat berkisar dari ringan sampai mendalam , tergantung
pada jumlah dan laju perdarahan ke dalam rongga dada dari sifat dan tingkat keparahan cedera
terkait .
2.4.2.3 Karena koleksi besar darah akan menekan paru paru ipsilateral , pernapasan terkait
termasuk manifestasi tachypnea dan dlam beberapa kasus hypoxemia .
2.4.2.4 Berbagai temuan fisik seperti memar , rasa sakit , ketidakstabilan / krepitus pada palpasi
atas rusuk retak , cacat dinding dada / gerakan dinding dada paradoksal dapat mengakibatkan
kemungkinan hematothorax bersamaan dalam kasus cedera tumpul dinding dada . Ketumpulan
pada perkusi diatas bagian yang terkena sering hemotorax dicatat dan lebih sering ditemukan
selama lebih tergantung daerah torax jika pasien tegak . Berkurang / tidak hadir pada auskultasi
bunyi napas dicatat di atas wilayah hemotothorax .
2.4.3 Trauma tembus

2.4.3.1 Hematothorax dari cedera penetrasi paling sering disebabkan oleh lecet langsung dari
pembuluh darah . Sementara arteri dinding dada paling sering , sumber menembus hematothorax
cedera , intrathoracic struktur , termasuk jantung , juga harus dipertimbangkan .
2.4.3.2 Parenkim paru cedera sangat umum dalam kasus kasus cedera menembus dan biasanya
menghasilkan kombinasi hematothorax dan pneumothorax .
2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.5.1 Laboratorium studi

Hematokrit dari cairan pleura

o Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien dengan

hematothorax traumatis .

o Studi ini mungkin diperlakukan untuk analisis berdarah nontraumatik efusi dari
penyebabnya . Dalam khusus tersebut , sebuah efusi pleura dengan hematokrit lebih dari
50 % dari yang hematokrit beredar deanggap sebagai hematothorax .

2.5.2 Imaging studi

Chest radiography

Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam evaluasi hematothorax .

Dalam unscarred normal rongga pleura yang hemothtorax dicatat sebagai meniskus cairan
menumpulkan costophiremic diafragmatik sudut atau permukaan dan pelacakan atas margin
pleura dinding dada ketika dilihat pada dada tegak film sinar x . Hal ini pada dasarnya sama
penampilan radiography dada yang ditemukan dengan efusi pleura .

Dalam kasus kasus dimana jaringan atau sisfisis pleura hadir , koleksi tidak dapat bebas untuk
menempati posisi yang paling tergantung didalam dada tapi menempati posisi yang paling
tergantung didalam dada , tapi akan mengisi ruang pleura bebas apapun tersedia . Situasi ini
mungkin membuat penampilan klasik lapisan pluida pada dada x ray film .

Sebanyak 400 500 ml darah diperlukan untuk melenyapkan costapherenic sudut seperti terlihat
pada dada tegak sinar rongent .

Dalam pengaturan trauma akut , telentang portabel dada sinar rongent mungkin menjadi yang
pertama dan satu satunya pandangan tersedia dari yang untuk membuat keputusan mengenai
terapi definitif , kehadiran dn ukuran hematothorax jauh lebih sulit untuk mengevaluasi pada film
terlentang . sebanyak 1000 ml darah mungkin akan terjawab saat melihat dada terlentang portabel
x ray film . Hanya kekaburan umum yang terkena bencana hematothorax dapat dicatat .

Dalam kasus trauma hematothorax sering dikaitkan dengan dada lainnya , luka luka terlihat di
dada sinar rongent , seperti patah tulang iga , pneumotorax , atau pelebaran mediatinum superior .

Studi studi tambahan seperti USG atau CT scan mungkin kadang kadang diperlukan untuk
identitas dan kualifikasi dari hematothorax dicatat disebuah dataran sinar rongent .

Ultrasonography

Ultrasonography USG digunakan dibeberapa pusat trauma dalam evaluasi awal pasien untuk
hematothorax .

Salah satu kekurangan dari USG untuk identifikasi traumatis terkait hematothorax adalah bahwa
luka luka segera terlihat pada radiography dada pada pasien trauma , seperti cedera tulang ,

melebar mediastinum dan pneumothorax , tidak mudah diidentifikasi di dada Ultrasonograp

gambar .

Ultrasonography lebih mungkin memainkan peran yang saling melengkapi dalam kasus kasus
tertentu dimana x ray dada temuan hematothorax yang samar samar .

o CT
o CT scan sangat akurat studi diagnostik cairan pleura / darah .
o Dalam pengaturan trauma tidak memegang peran utama dalam diagnostik hematothorax
tetapi melengkapi dada radiography . Karena banyak korban trauma tumpul melakukan
rongrnt dada dan / CT scan perut evaluasi, tidak dianggap hematothorax didasarkan pada
radiography dada awal dapat diidentifikasi dan diobati .

o Saat ini CT scan adalah nilai terbesar kemudian dalam perjalanan trauma dada pasien
untuk lokalisasi dan klasifikasi dari setiap koleksi mempertahankan gumpalan dalam
rongga pleura .

2.6 PERAWATAN

Prehospital care in patients with hemothorax Perawatan pra-rumah sakit pada pasien dengan
hemothorax

Assess airway, breathing, and circulation. Menilai Airway, pernapasan, dan sirkulasi. Evaluate for
the possibility of tension pneumothorax. Evaluasi untuk kemungkinan ketegangan pneumotoraks.
Assess vital signs and pulse oximetry. Menilai tanda-tanda vital dan denyut nadi oksimetri.
Administer oxygen and establish an intravenous line. Administer oksigen dan membentuk garis
intravena.

Dekompresi jarum dari pneumotoraks ketegangan mungkin diperlukan.

Perawatan awal diarahkan untuk cardiopulmonary stabilisasi dan evakuasi dari koleksi darah
pleura.

Jika pasien hypotensive, membangun besar-garis intravena membosankan. Commence

appropriate fluid resuscitation with blood transfusion as necessary. Resusitasi cairan dimulai
sesuai dengan transfusi darah diperlukan.

Untuk evakuasi, tempat-besar membosankan tabung torakotomi costophrenic diarahkan ke sudut.

Jika dada tabung konvensional tidak mengeluarkan koleksi darah, langkah-langkah lebih lanjut
mungkin diperlukan. Conventional treatment involves placement of a second thoracostomy tube.
Pengobatan konvensional melibatkan penempatan thoracostomy kedua tabung. However, in many
patients, this therapy is ineffective, necessitating further intervention. Namun, pada banyak
pasien, terapi ini tidak efektif, sehingga perlu intervensi lebih lanjut.

Video-dibantu thoracoscopy (tong) adalah pengobatan alternatif yang memungkinkan

pemindahan langsung dan tepat gumpalan dada penempatan tabung. VATS is associated with
fewer postoperative complications and shorter hospital stays compared with thoracostomy. Tongtong dikaitkan dengan komplikasi pascabedah lebih sedikit dan lebih pendek dibandingkan
dengan rumah sakit tetap thoracostomy .

Emergency department care Perawatan gawat darurat

o The patient should be sitting upright unless other injuries contraindicate this position.
Pasien harus duduk tegak kecuali luka lain contraindicate posisi ini. Administer oxygen

and reassess airway, breathing, and circulation. Administer oksigen dan menilai kembali
jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

o Mendapatkan sinar rentgen dada tegak secepat mungkin.

o Jika pasien hemodynamically tidak stabil, segera memulai resusitasi cairan (misalnya, 20
mL / kg Ringer lactated solusi).

o The need for a chest tube in an asymptomatic patient is unclear, but if the patient has any
respiratory distress, direct the large-bore chest tube toward the costophrenic angle as the
chest radiograph indicates. Kebutuhan tabung di dada pasien yang asimtomatik tidak
jelas, tetapi jika pasien mempunyai gangguan pernapasan, langsung besar-dada
menanggung tabung menuju sudut costophrenic sebagai sinar rentgen menunjukkan dada.

o Inovasi terbaru perawatan intrapleural fibrinolytic traumatis bergumpal hemothorax.

Either 250,000 units of streptokinase or 100,000 units of urokinase was instilled daily
into intrapleural space on 2-15 occasions. Entah streptokinase 250.000 unit atau 100.000
unit urokinase itu ditanamkan intrapleural harian ke ruang pada 2-15 kali. The overall
success rate was 92%. 25 Tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 92%.

o Akhirnya, jika fibrothorax berkembang meskipun terapi modalitas yang telah disebutkan
sebelumnya, suatu prosedur decortication mungkin diperlukan untuk memungkinkan
ekspansi paru dan mengurangi risiko empiema.

2.7 ASUHAN KEPERAWATAN

2.7.1 Pengkajian
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1. Umur : Sering terjadi usia 18 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Dan Keluhan.
2.7.2 pemeriksaan fisik
1. Sistem Pernapasan :
Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , Terdapat retraksi , klavikula / dada . Pengambangan paru
tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan
Adanya suara sonor / hipersonor / timpani , hematotraks ( redup ) Pada asukultasi suara nafas ,
menurun , bising napas yang berkurang / menghilang . Pekak dengan batas seperti , garis miring /
tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2. Sistem Kardiovaskuler :
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia , lemah , Pucat , Hbturun / normal .Hipotensi.
3. Sistem Persyarafan :

Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.
5. Sistem Pencernaan :
Tidak ada kelainan.
6. Sistem Muskuloskeletal Integumen.
Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
7. Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.
8. Sistem Sosial / Interaksi.
Tidak ada hambatan.
9. Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
10. Pemeriksaan Diagnostik :
Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang kadang
menurun. Pa O2 normal / menurun.
Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,
2.7.3 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal
karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk
ambulasi dengan alat eksternal.
5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap
trauma.
2.7.4 Intevensi Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal
karena trauma.
Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi :
1; Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang
sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang
tidak sakit.
b. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda
vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi
dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
ketakutan/ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam :
1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.
R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan
ekspansi paru optimum/drainase cairan.
2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.
R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke
area pleural.
3) Observasi gelembung udara botol penempung.
R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang
diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural
menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang
buntu.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau
menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela
perlu.
R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan
negative yang diinginkan.
5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan

upaya intervensi.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.Pemberian antibiotika.Pemberian
analgetika.Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
Menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal.pernapasan.Klien
nyaman.
Intervensi :
1; Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di
sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap

rencana teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
1)

Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

2)
Lakukan pernapasan diafragma
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
3) Tahan napas selama 3 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak
mungkin melalui mulut.
4)
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek
dan kuat
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
1; Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
1; Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang
mengarah pada atelektasis.
1; Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
1; Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi
klien atas pengembangan parunya.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.Pasien tidak gelisah.
Intervensi :
1; Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi,
sehingga akan mengurangi nyerinya.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
1; Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

1; Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
1; Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
1; Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 2
hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah
kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.
Obtain an upright chest radiograph as quickly as possible.The need for a chest tube in an
asymptomatic patient is unclear, but if the patient has any respiratory distress, direct the largebore chest tube toward the costophrenic angle as the chest radiograph indicates
BAB 3
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN

Akumulasi darah dalam dada , atau hematothorax adalah masalah yang relatif umum , paling
sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada . hematothorax tidak
berhubungan dengan trauma adalah kurang umum dan dapat disebabkan oleh berbagai
penyebab . Identifikasi dan pengobatan traumatik gematothorax adalah bagian penting dari
perawatan pasien yang terluka . Dalam kasus hematothorax tidak berhubungan dengan trauma ,
penyelidikan yang hati hati untuk sumber yang mendasari harus dilakukan ketika perawatan
terjadi .
Hematothorax mengacu pada koleksi darah dalam rongga pleura . Walaupun beberapa penulis
menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50 % diperlukan untuk mendefinisikan
hematothorax ( dibandingkan dengan berdarah efusi pleura ) . Sebagian besar tidak setuju pada
perbedaan tertentu . Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorax tumpul atau trauma
tembus , itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara
spontan
https://wadung.wordpress.com/2010/03/21/keperawatan-medikal-bedah-hematothorax/

Definisi

Hemathorax adalah adanya darah dalam rongga pleura.Sumber mungkin darah dinding dada,parenkim
paru paru, jantung atau pembuluh darah besar.kondisi diasanya merupakan konsekuensi dari trauma
tumpul atau tajam.Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit.( Puponegoro ,
1995 ) .

Hemothorax adalah pengumpulan darah dalam rongga pleura. Hal ini diklasifikasikan menurut jumlah
darah yaitu 350 ml atau kurang dianggap minim,350-1500 ml moderat, dan lebih dari 1500 ml dianggap
besar.

hemothorax atau haemothorax adalah suatu kondisi yang dihasilkan dari darah terakumulasi di rongga
pleura.

Hemothorax adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. (Arif
Mansjoer,Kapita Selekta Kedokteran;297)

B. Etiologi

Sejauh ini, penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma,dari luka tumpul atau penetrasi ke
dada,Luka tembus paru-paru,jantung,pembuluh besar,atau dinding dada adalah penyebab jelas dari
hemothorax. mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi baik dada atau menutupi paruparu.Pecah ini memungkinkan darah tumpah ke dalam ruang pleura, menyamakan tekanan antara itu dan
paru-paru. Darah yang hilang besar pada orang dengan kondisi ini, karena setiap sisi toraks bisa menahan
30-40% dari volume darah seseorang. Bahkan luka kecil pada dinding dada dapat menyebabkan
hemothorax signifikan.Trauma dada tumpul kadang-kadang dapat mengakibatkan hemothorax oleh
laserasi pembuluh internal. Karena dinding dada relatif lebih elastis dari bayi dan anak-anak, patah tulang
rusuk mungkin tidak ada dalam kasus tersebut.
Penyebab hemothorax nontraumatic atau spontan meliputi:

Neoplasia (primer atau metastasis)

Darah diskrasia, termasuk komplikasi antikoagulan

Emboli paru dengan infark

Tom pleura adhesi dalam hubungannya dengan pneumotoraks spontan

Emfisema bulosa

Necrotizing infeksi

Tuberkulosis

Fistula arteriovenosa paru

Herediter telangiectasia hemoragik [9]

Nonpulmonary patologi vaskuler intrathoracic (misalnya, aneurisma aorta toraks, aneurisma dari arteri
mamaria interna)

Intralobar dan extralobar penyerapan

Patologi abdomen (misalnya, pankreas pseudokista, aneurisma arteri limpa, hemoperitoneum)

Catamenial

Laporan kasus melibatkan gangguan yang berkaitan seperti penyakit hemoragik pada bayi baru lahir
(misalnya, defisiensi vitamin K) dan purpura Henoch-Schnlein. malformasi kongenital adenomatoid
kistik sesekali menghasilkan hemothorax. Sebuah kasus spontan besar hemothorax telah dilaporkan
dengan penyakit Von Recklinghausen. perdarahan spontan arteri toraks internal yang dilaporkan pada
anak dengan tipe Ehlers-Danlos IV.
Hemothorax juga telah dilaporkan dalam asosiasi dengan anomali kartilaginosa kosta. tumor Rib jarang
dilaporkan dalam hubungan dengan hemothorax. Pecah intrathoracic dari osteosarcoma dari tulang rusuk
menyebabkan syok hemoragik pada seorang gadis 13 tahun.
Hemothorax telah dicatat untuk mempersulit sebagian kecil dari kasus pneumotoraks spontan. Meskipun
jarang, itu lebih cenderung terjadi pada remaja laki-laki muda dan dapat mengancam nyawa sekunder
untuk perdarahan masif.

C. Manifestasi Klinis

Takipnea
Dispnea
Sianosis
Nyeri pada tempat trauma,bertambah pada saat inspirasi.Penurunan atau tidak ada suara napas pada sisi

yang terkena
Takikardia
Hipotensi
Pucat, dingin pada kulit dan lengket
Mungkin subkutan emfisema
Mempersempit tekanan pernapasan
Tekanan darah menurun.
Gelisah dan agitasi
Kemungkinan batuk mengeluarkan sputum bercak darah.
Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

D. Komplikasi
Kehilangan darah.
Kegagalan pernapasan.
Atelektasis.
hematoma intrathoracic.
infeksi luka.
pneumonia.
Septicemia.
Kematian

E. Epidemiologi
Mengukur frekuensi hemothorax pada populasi umum adalah sulit. Sebuah hemothorax sangat kecil dapat
dikaitkan dengan patah tulang rusuk tunggal dan mungkin tidak terdeteksi atau tidak memerlukan
pengobatan. Karena hemothoraces yang paling utama berhubungan dengan trauma, perkiraan kasar dari
terjadinya mereka mungkin diperoleh dari statistik trauma.
Sekitar 150.000 kematian terjadi dari trauma setiap tahun. Sekitar 3 kali ini jumlah individu yang cacat
permanen karena trauma, dan mayoritas dari kelompok gabungan adalah korban politrauma. Luka dada
terjadi pada sekitar 60% dari kasus politrauma;. Oleh karena itu, perkiraan kasar terjadinya hemothorax
berhubungan dengan trauma di Amerika Serikat pendekatan 300.000 kasus per tahun
Dalam periode 34-bulan di sebuah pusat tingkat-satu trauma besar, 2086 anak-anak muda dari 15 tahun
dirawat dengan trauma tumpul atau penetrasi; 104 (4,4%) mengalami trauma toraks. Dari pasien dengan
trauma toraks, 15 telah hemopneumothorax (angka kematian 26,7%), dan 14 telah hemothorax (57,1%
angka kematian). Banyak dari pasien memiliki luka lain extrathoracic parah. Hemothorax Nontraumatic
membawa tingkat kematian jauh lebih rendah.

Dalam seri lain anak-anak dengan luka dada tembus (yaitu, tusuk atau luka tembak), tingkat morbiditas
adalah 8,51% (8 dari 94). Komplikasi meliputi atelektasis (3), hematoma intrathoracic (3), infeksi luka
(3 ), pneumonia (2), udara kebocoran untuk lebih dari 5 hari (2), dan septikemia (1). Perhatikan bahwa
statistik ini hanya berlaku untuk hemothorax traumatis.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium studi
a). Hematokrit dari cairan pleura
- Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien dengan

hematothorax

traumatis .
- Studi ini mungkin diperlakukan untuk analisis berdarah nontraumatik efusi dari penyebabnya . Dalam
khusus tersebut , sebuah efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50 % dari yang hematokrit beredar
deanggap sebagai hematothorax .
2. Imaging studi
a). Chest radiography
Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam evaluasi hematothorax .
Dalam unscarred normal rongga pleura yang hemothtorax dicatat sebagai meniskus cairan
menumpulkan costophiremic diafragmatik sudut atau permukaan dan pelacakan atas margin pleura
dinding dada ketika dilihat pada dada tegak film sinar x . Hal ini pada dasarnya sama penampilan
radiography dada yang ditemukan dengan efusi pleura .
Dalam kasus kasus dimana jaringan atau sisfisis pleura hadir , koleksi tidak dapat bebas untuk
menempati posisi yang paling tergantung didalam dada tapi menempati posisi yang paling tergantung
didalam dada , tapi akan mengisi ruang pleura bebas apapun tersedia . Situasi ini mungkin membuat
penampilan klasik lapisan pluida pada dada x ray film .
Sebanyak 400 500 ml darah diperlukan untuk melenyapkan costapherenic sudut seperti terlihat pada
dada tegak sinar rongent .
Dalam pengaturan trauma akut , telentang portabel dada sinar rongent mungkin menjadi yang pertama
dan satu satunya pandangan tersedia dari yang untuk membuat keputusan mengenai terapi definitif ,
kehadiran dn ukuran hematothorax jauh lebih sulit untuk mengevaluasi pada film terlentang . sebanyak
1000 ml darah mungkin akan terjawab saat melihat dada terlentang portabel x ray film . Hanya
kekaburan umum yang terkena bencana hematothorax dapat dicatat .
Dalam kasus trauma hematothorax sering dikaitkan dengan dada lainnya , luka luka terlihat di dada

sinar rongent , seperti patah tulang iga , pneumotorax , atau pelebaran mediatinum superior .
Studi studi tambahan seperti USG atau CT scan mungkin kadang kadang diperlukan untuk identitas
dan kualifikasi dari hematothorax dicatat disebuah dataran sinar rongent .
b). Ultrasonography
Ultrasonography USG digunakan dibeberapa pusat trauma dalam evaluasi awal pasien untuk
hematothorax .
Salah satu kekurangan dari USG untuk identifikasi traumatis terkait hematothorax adalah bahwa luka
segera terlihat pada radiography dada pada pasien trauma , seperti cedera tulang , melebar mediastinum
dan pneumothorax , tidak mudah diidentifikasi di dada Ultrasonograp gambar .
Ultrasonography lebih mungkin memainkan peran yang saling melengkapi dalam kasus kasus tertentu
dimana x ray dada temuan hematothorax yang samar samar .
c). CT
o CT scan sangat akurat studi diagnostik cairan pleura atau darah .
o Dalam pengaturan trauma tidak memegang peran utama dalam diagnostik hematothorax tetapi
melengkapi dada radiography . Karena banyak korban trauma tumpul melakukan rongrnt dada dan / CT
scan perut evaluasi, tidak dianggap hematothorax didasarkan pada radiography dada awal dapat
diidentifikasi dan diobati.
o Saat ini CT scan adalah nilai terbesar kemudian dalam perjalanan trauma dada pasien untuk lokalisasi
dan klasifikasi dari setiap koleksi mempertahankan gumpalan dalam rongga pleura .

G. Penatalaksanaan
Kematian penderita hemothorax dapat disebabkan karena banyaknya darah yang hilang dan terjadinya
kegagalan pernapasan.Kegagalan pernapasan disebabkan adanya sejumlah besar darah dalam rongga
pleura menekan jaringan paru serta berkurangnya jaringan paru yang melakukan ventilasi.
Maka pengobatan hemothorax sebagai berikut :
1.

Pengosongan rongga pleura dari darah.

2.

Menghentikan perdarahan.

3.

Memperbaiki keadaan umum.

 Pengobatan medis

1. Dipasang Chest tube dan dihubungkan dengan system WSD, hal ini dapat mempercepat paru
mengembang.
2. Apabila dengan pemasangan WSD, darah tetap tidak behenti maka dipertimbangkan untuk
thorakotomi.

3. Pemberian oksigen 2 4 liter/menit, lamanya disesuaikan dengan perubahan klinis, lebih baik lagi
apabila dimonitor dengan analisa gas darah. Usahakan sampai gas darah penderita normal kembali.

Pemberian tranfusi darah : dilihat dari adanya penurunan Hb. Sebagai patokan dapat dipakai perhitungan
sebagai berikut, setiap 250 cc darah (dari penderita dengan Hb 15 g %) dapat menaikkan g % Hb.
Diberikan dengan tetesan normal kira-kira 20 30 tetes / menit dan dijaga jangan sampai terjadi gangguan
pada fungsi jantung atau menimbulkan gangguan pada jantung.

4. Pemberian antibiotika, dilakukan apabila ada infeksi sekunder.

- Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan tes kepekaan dan kultur.
- Apabila belum jelas kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit gawat, maka penderita dapat
diberi broad spectrum antibiotic, misalnya Ampisillin dengan dosis 250 mg 4 x sehari.

5. Juga dipertimbangkan dekortikasi apabila terjadi penebalan pleura

H. Patofisiologi

Tinjauan kasus
1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
b. Sirkulasi
Tanda : takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), irama jantung gallop, nadi
apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan
dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. PsikososialTanda : ketakutan, gelisah.
d. Makanan atau cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral atau infuse tekanan.
e. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau
regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.Tanda : Perilaku distraksi,
mengerutkan wajah
f. Pernapasan Tanda : pernapasan meningkat / takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori
pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun, fremitus menurun,
perkusi dada : hipersonan diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila
trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung,dan pingsan.
Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada atau trauma : penyakit paru
kronis, inflamasi /
infeksi paru (empiema atau efusi), keganasan (mis.Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.

Pemeriksaan Diagnostik
1.Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang kadang
menurun. Pa O2 normal / menurun.
2.Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Pemeriksaan fisik
1. Sistem Pernapasan :
Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , Terdapat retraksi , klavikula / dada . Pengambangan paru tidak
simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara
sonor atau hipersonor atau timpani , hematotraks ( redup ) Pada asukultasi suara nafas , menurun , bising
napas yang berkurang atau menghilang . Pekak dengan batas seperti , garis miring atau tidak
jelas.Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2. Sistem Kardiovaskuler :
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia , lemah , Pucat , Hb turun / normal .Hipotensi
3. Sistem Muskuloskeletal Integumen.
Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
4.. Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme.
5. Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

2.Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena
akumulasi udara/cairan.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi
dengan alat eksternal.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
6. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

3.Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma
Tujuan:Pola pernapasan efektive.
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Intervensi:
a.Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
b. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri
atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang etiologi atau faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih
lambat dan dalam.

 R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan atau
ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam :

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru
optimum/drainase cairan.
2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.
R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area
pleural.
3) Observasi gelembung udara botol penempung.
R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang
diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dengan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak
adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di
bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.
R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative
yang diinginkan.
5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.
R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya
intervensi.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.Pemberian antibiotika.Pemberian analgetika.Fisioterapi
dada.Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar atau normal
Intervensi :
a.Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal.
pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

-

Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin

Lakukan pernapasan diafragma

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

- Tahan napas selama 3 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui
mulut.
- Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

c.Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

d.Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada
atelektasis.

e.Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
f.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.

3.Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi :
a.Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan
dalam mengurangi nyeri.
b. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan
intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan
mengurangi nyerinya.
c. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
d.Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu
tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
e.Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan
berlangsung.

 R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi
dengan alat eksternal.

Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

Intervensi :

a.Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
b.Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan.
c.Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
d.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
e. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan
mobilitas pasien.

5.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Intervensi :
a.Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.
c. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan
plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

- Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.
- Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi
infeksi.
d.Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

6. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.
Tujuan : infeksi tidak terjadi atau terkontrol.

Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
b.Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
- Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
c.Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen

4.Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang diharapkan pada Hemathorax adalah :
1) Pola pernapasan efektive.
2) Jalan napas lancar atau normal
3) Nyeri berkurang atau hilang.
4) Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
5) pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal

6) infeksi tidak terjadi atau terkontrol

http://codenurman.blogspot.com/2013/01/v-behaviorurldefaultvmlo_4.html

laporan pendahuluan hemothorax

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HEMOTHORAX
I.
A.

KONSEP DASAR MEDIS

DEFINISI
Hemothorax adalah adanya darah yang masuk kearea pleura (antara pleura viseralis dan
pleura parietalis). Penyebab utama paling umum dari hemothorax adalah trauma dada.
Trauma misalnya :

1.
2.

Luka tembus paru- paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada
Traum tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh
internal. Diathesis pendarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura henochschonlein dapat menyebabkan spontan hemothorax. Adenomatoid malformasi kongenital kistik,

B.

malformasi ini kadang kadang mengalami komplikasi seperti hemothorax.

ETIOLOGI
Penyebab dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah
intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cidera tajam atau cedera tumpul.
Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemothorax. Biasanya
perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Penyebabnya adalah
trauma dada. Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan
menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorax) dan rongga Abdomen.
Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan.

C.

PHATOFISIOLOGI
Kecelakaan Lalu lintas

Menyebabkan ruda paksa pada rongga thorak dan abdomen

Trauma thorak

Trauma Abdomen

(Hemothorax)

Perdarahan jaringan interstitium,

Pecahnya usus sehingga

perdarahan Intra Alveoler, kolaps

terjadi pendarahan.

arteri dan kapiler, kapiler kecil ,

sehingga takanan perifer pembuluh
darah paru naik, aliran darah menurun.

Vs :T ,S

,N

Hb menurun, anemia, syok hipovalemik,

sesak napas, tahipnea,sianosis, tahikardia
D.

MANIFESTASI KLINIS
Hemothorax tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka
di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok
hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul.
Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat,
tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan
penurunan curah jantung.

E.
1.

PENATALAKSANAAN
Hemothorax kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan

2.

tindakan khusus.
Hemothorax sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin

3.

dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air.
Hemothorax besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi.

F.
1.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan

2.

penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2
mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

3.
4.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorax).

Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

G.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

KOMPLIKASI
Adhesi pecah,
Bula paru pecah.
Kehilangan darah.
Kegagalan pernafasan
Kematian
Fibrosis atau parut dari membran pleura
II.

A.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang

sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Adapun yang perlu diperhatikan dalam pengkajian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
a.

adalah :
Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no. register, diagnosa medis.
Keluhan.
Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Pengobatan terakhir.
Pengalaman pembedahan.
Riwayat penyakit sekarang.
Riwayat penyakit dahulu.
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernapasan :
Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , terdapat retraksi , klavikula / dada , pengambangan paru tidak
simetris, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain , pada perkusi ditemukan adanya
suara sonor / hipersonor / timpani , hematotrax ( redup ) pada asukultasi suara nafas , menurun ,
bising napas yang berkurang / menghilang Pekak dengan batas seperti , garis miring / tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

b.

Sistem Kardiovaskuler :
Nyeri

dada

meningkat

karena

Takhikardia , lemah , Pucat , Hbturun / normal .Hipotensi.

c.

Sistem Persyarafan :
Tidak ada kelainan.

pernapasan

dan

batuk.

d.

Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.

e.

Sistem Pencernaan :
Tidak ada kelainan.

f.

Sistem Muskuloskeletal Integumen.

Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan.Kulit
pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

g.

Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.

h.

Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

i.
B.

Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan/kesimpulan yang diambil dan pengkajian
tentang situasi kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan secara teoritis
diagnosa keperawatan yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan dengan cara teoritis .

1.

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada klien penyakit hemathorax adalah
Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal

2.

karena akumulasi udara/cairan.

Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan

3.

batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
otot sekunder.

4.

Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan pengobatan b/d kurang
terpajan dengan informasi.

C.

INTERVENSI
Rencana keperawatan atau intervensi

adalah tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan untuk menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.
Diagnosa

Rencana Keperawatan

Keperawatan
Ketidakefektifan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Tujuan
:

Intervensi

Rasional

Pola Berikan posisi yang nyaman,

Meningkatkan

inspirasi

pola

pernapasan pernapasan efektive.

biasanya dnegan peninggian meningkatkan ekpsnsi paru dan
Kriteria hasil :
berhubungan
kepala tempat tidur. Balik ke sisi sisi yang tidak sakit.
Memperlihatkan frekuensi
dengan
ekpansi
yang sakit. Dorong klien untuk Distress pernapasan dan perubah
pernapasan
yang
paru yang tidak
duduk sebanyak mungkin.
vital dapat terjadi sebgai akibat
efektive.
maksimal
karena Mengalami perbaikan Obsservasi fungsi pernapasan, dan nyeri atau dapat menunjuk
akumulasi
udara/cairan.

pertukaran gas-gas pada catat

frekuensi
pernapasan, syock sehubungan dengan hipoks
paru.
dispnea atau perubahan tanda- Pengetahuan apa yang diha
Adaptive
mengatasi tanda vital
mengurangi ansietas dan m
faktor-faktor penyebab.

kepatuhan klien terhadap rencana

Jelaskan pada klien bahwa Pengetahuan apa yang diha

tindakan

tersebut

dilakukan mengembangkan kepatuhan k

untuk menjamin keamanan.

rencana teraupetik.
Membantu klien mengalami

Jelaskan pada klien tentang hipoksia, yang dapat dimanifest

etiologi/faktor pencetus adanya ketakutan/ansietas.
sesak atau kolaps paru-paru.

Mempertahankan tekanan nega

sesuai yang diberikan, yang

Pertahankan perilaku tenang, ekspansi paru optimum/drainase

bantu pasien untuk kontrol diri Air
dengan

penampung/botol

berti

menggunakan pelindung yang mencegah u

pernapasan lebih lambat dan masuk ke area pleural.

gelembung
udara
selam
dalam
menunjukkan
lubang
a
Perhatikan alat bullow drainase
penumotoraks/kerja
yang
berfungsi baik, cek setiap 1 2
Gelembung biasanya menurun
jam :
ekspansi paru dimana area ple
Periksa pengontrol penghisap
Tak adanya gelembung dapat
untuk jumlah hisapan yang
ekpsnsi paru lengkap/normal atau
benar.
Posisi tak tepat, terlipat atau

Periksa batas cairan pada botol bekuan/cairan pada selang men

penghisap,

pertahankan

batas yang ditentukan

pada negative yang diinginkan.

Berguna untuk mengevalu

Observasi gelembung udara botol

kondisi/terjasinya perdarahan yan

upaya intervensi.
penempung.
Mengevaluasi perbaikan kond
Posisikan sistem drainage slang
pengembangan parunya.
untuk fungsi optimal, yakinkan
slang

tidak

terlipat,

atau

menggantung di bawah saluran

masuknya ke tempat drainage.
Alirkan akumulasi dranase bela
perlu.
Catat karakter/jumlah drainage
selang dada.
Kolaborasi

dengan

tim

kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemberin analgetika.
Fisioterapi dada dan Konsul
Inefektif

photo toraks.
bersihan Tujuan : Jalan napas Jelaskan klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan a

jalan

napas lancar/normal
batuk yang efektif dan mengapa mengembangkan kepatuhan k
Kriteria hasil :
berhubungan
terdapat penumpukan sekret di rencana teraupetik.
Menunjukkan batuk yang
Batuk yang tidak terkontrol ada
dengan peningkatan
sal. pernapasan.
efektif.
dan tidak efektif, menyebabkan f
sekresi sekret dan Tidak
ada
lagi Ajarkan klien tentang metode
Memungkinkan ekspansi paru leb
penurunan
batuk penumpukan sekret di yang tepat pengontrolan batuk. Pernapasan diafragma menurun
sekunder

akibat sal. pernapasan.

Klien nyaman.
nyeri dan keletihan.

Napas dalam dan perlahan saat napas dan meningkatkan ventilas

Meningkatkan volume udara
duduk setegak mungkin
mempermudah pengeluaran sekre
Lakukan pernapasan diafragma
Pengkajian ini membantu
Tahan napas selama 3 5 detik

kemudian secara perlahan-lahan, keefektifan upaya batuk klien.

Sekresi kental sulit untuk dience
keluarkan sebanyak mungkin
menyebabkan sumbatan mukus,
melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan pada atelektasis.
Hiegene mulut yang baik men
dan batukkan dari dada dengan
kesejahteraan dan mencegah bau
melakukan 2 batuk pendek dan
Expextorant untuk memudahkan
kuat
lendir dan menevaluasi perbaika
Auskultasi paru sebelum dan
atas pengembangan parunya.
sesudah klien batuk.
Ajarkan klien tindakan untuk
menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari
bila tidak kontraindikasi
Dorong atau berikan perawatan
mulut yang baik setelah batuk.
Kolaborasi
dengan
tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Fisioterapi dada.Konsul photo
toraks
Perubahan

Tujuan

Nyeri Jelaskan dan bantu klien dengan Pendekatan dengan menggunaka

kenyamanan : Nyeri berkurang/hilang.

tindakan
pereda
nyeri nonfarmakologi lainnya telah
Kriteria hasil :
akut berhubungan
nonfarmakologi dan non invasif. keefektifan dalam mengurangi ny
Nyeri berkurang/ dapat
Ajarkan Relaksasi : Tehnikdengan
trauma
Akan melancarkan peredaran d
diadaptasi.
tehnik
untuk
menurunkan
jaringan dan reflekDapat mengindentifikasi
kebutuhan O2 oleh jaringan a
ketegangan otot rangka, yang
spasme
otot aktivitas
yang
sehingga akan mengurangi nyerin
dapat menurunkan intensitas
sekunder.
meningkatkan/menurun
Mengalihkan perhatian nyerin
nyeri dan juga tingkatkan
kan nyeri.
yang menyenangkan.
Pasien tidak gelisah
relaksasi masase.
Istirahat akan merelaksasi se
Ajarkan metode distraksi selama

nyeri akut.
Berikan kesempatan

sehingga akan meningkatkan ken

waktu

istirahat bila terasa nyeri dan

berikan posisi yang nyaman ;
misal waktu tidur, belakangnya

Pengetahuan yang akan dirasa

mengurangi nyerinya. Dan da

mengembangkan kepatuhan k
rencana teraupetik.

dipasang bantal kecil.

Analgetik memblok lintasan n
Tingkatkan pengetahuan tentang
nyeri akan berkurang.
:
sebab-sebab
nyeri,
dan
Pengkajian yang optimal aka
menghubungkan berapa lama
perawat data yang obyektif un
nyeri akan berlangsung.
Kolaborasi dengan dokter, kemungkinan komplikasi da
pemberian analgetik.
intervensi yang tepat.
Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 2
hari.
Kurang

Tujuan : Klien mampu Kaji tingkat pengetahuan pasien. Informasi menurunkan takut kare
Identifikasi kemungkinan
pengetahuan
/ untuk
mengetahui
ketidaktahuan.
kambuh/komplikasi jangka
Penyakit paru yang ada seperti P
kebutuhan belajar tentang pengertian /
panjang.
keganasan dapat meningkatkan in
(tentang kondisi dan informasi hemothtorax
Kaji ulang tanda/gejala yang
Kriteria hasil:
kambuh. Pasien sehat yang mend
aturan pengobatan
Menyatakan pemahaman memerlukan evaluasi medik
pneumothorak spontan insiden ke
b/d kurang terpajan
kondisi / proses
cepat, seperti : nyeri dada tiba 50 %.
dengan informasi.
penyakit dan tindakan, tiba, dispnea, distress pernapasan Berulangnya pneumothorak/hem
Mengidentifikasi
lanjut.
memerlukan intervensi medik un
hubungan tanda / gejala Kaji ulang praktek kesehatan
mencegah/menurunkan potensial
yang ada dari proses
yang baik contoh : nutrisi baik, Mempertahankan kesehatan umu
penyakit dan
menghubungkan dengan
faktor penyebab.

istrahat, latihan.

meningkatkan penyembuhan dan

mencegah kekambuhan.

D.

EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan
apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan
dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan
intervensi.

1.
2.
3.
4.

Napas kembali normal

Batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal.pernapasan.Klien nyaman.
Nyeri tidak terjadi lagi
memahami kondisi /proses dan tindakan yang berhubumgam demgan penyakit.
http://smktkjsiskamulyani.blogspot.com/2013/03/laporan-pendahuluan-hemothorax.html

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMOTHORAK

Pengertian.
Hemothorak adalah adanya darah yang masuk kearea pleural (antara pleura viseralis
dan pleura parietalis)
Etiologi
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan
menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga Abdomen.
Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan.
Pembagian Hemothorak
a)

Hemothorak Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto rontgen,
perkusi pekak sampai iga IX.

b)

Hemothorak Sedang : 15 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi pekak sampai
iga VI.
c)

Hemothorak Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai cranial, iga

IV.
Pathofisiologi :(terlampir)
Gejala / tanda klinis
Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada.
Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan
syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul.
Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat,
tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan
penurunan curah jantung.

Pemeriksaan diagnostik

a.

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat

menunjukan

penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

b.

GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2
mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.
c.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).

d.

Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

Komplikasi
Adhesi pecah, bula paru pecah.
Penatalaksanaan
a)

Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan
tindakan khusus.

b)

Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin
dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air.
c)

Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi.

SELANG DADA
Pengertian
Selang Dada adalah dapat bekerja sebagai drain untuk udara ataun cairan. Untuk
mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal tersebut, selang dimasukan kedalam rongga
pleura (antara pleura parietalis dan viseralis) agar tekanan negatif intra pleural kembali
normal. Pada bedah jantung selang ditempatkan kedalam pericardium atau mediastinum
dibawa insisi sternotomi selang dada diletakan sebelum dilakukan sebelum penutupan
sayatan pada pembedahan paru dan jantung atau dilakukan ditempat tidur sebagai tindakan
kedaruratan untuk mengatasi pneumothorak atau hemothorak. Selang disambungkan pada
system drainase water seal (Atrium, Pleure-vac, Segel sentinel, thora-klex, atau thora-seal
III ). Sistem pembuangan cairan melalui dada terdiri dari system 1 botol, 2 botol atau 3 botol,
bila jumlah cairan dan udara yang dikeluarkan sangat banyak. Apabila terdapat dua tempat
pemasangan selang, maka kemungkinan kedua selang itu disambungkan pada system
drainase bersegel (WSD) dengan menggunakan Y konektor.

Tujuan Pemberian Selang Dada

Untuk mengeluarkan udara, cairan atau keduanya dari rongga thorak.
Macam-macam selang dada yang di gunakan
a.

Selang lebih kecil (16 20 French) digunakn untuk buang udara

b.

Selang lebih besar (20 26 French) untuk alirkan darah/drainase pleural yang kental.

Sistem Drainasi Selang Dada

a.Sistem 1 botol
b. Sistem 2 botol
c. Sistem 3 botol
d. Unit Water Seal (sekali pakai)
e. Flutter Valve
f. Screw Valve
g. Calibrated Spring
Efek pernapasan pada tekanan intra pleural
Siklus ventilasi

Tekanan Intra pleura

Istirahat

-5 cm H2O

Inspirasi

- 6 - - 12 cm H2O

Ekspirasi

- 4 - - 8 cm H2O

Indikasi Pemasangan Selang Dada

a.

Hemothorak (penyebab trauma dada, neoplasma, robekan pleural, kelebihan anti koagulan,
pasca bedah thorak)
b.

Pneumothorak

1)

spontan > 20 % (penyebab ruptur bleb)

2)

Desakan (penyebab ventilasi mekanik, luka tusuk tembus, klem selang dada terlalu lama,
kerusakan segel pada system drainase selang dada.

3)

Fistula Broncko pleural (penyebab kerusakan jaringan, tumor, aspiorasi bahan kimia toksis).

4)

Efusi pleural (penyebab neoplasma).

5)

Para Pneumonia terkomplikasi (penyebab penyakit kardio pulmoner serius - kondisi

inflamasi.
-

Pus > (Empiema)

Glukosa < 40 mg/dl

Pewarnaan gram positif/kultur bakteri

PH < 7,0

PH 7,0 - 7,2 dan LDH > 1000 IU / L

Chilothoraks (penyebab trauma, malignansi, abnormalitas congenital).

Komplikasi Pemberian Selang Dada

a. Tension pneumo thorak (karena sumbatan pada selang)
b. Empisema sub cutan (karena udara masuk kedalam jaringan sub cutan).

ASUHAN KEPERAWATAN
FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Berdasarkan klasifikasi Doenges, dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah :
A.

Aktifitas / istirahat.

Gejala

: Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat

(1)

Sirkulasi

Tanda

Nadi

Takikardia,

Frekwensi tidak teratur/disritmia

S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi)

apical

berpindah

oleh

adanyapenyimpangan

mediastinal

(dengan

tegangan

pneumothorak).
o Tanda Homan (bunyi renyah s/d denyutan jantung, menunjukan udara dalam mediastinum).
o

Tekanan Darah : Hipertensi / hipotensi

(2)

Integritas Ego

Tanda

: ketakutan, gelisah

(3)

Makanan / Cairan

Tanda

: Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan

(4)

Nyeri / Kenyamanan

Gejala

:
-

Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.

Timbul tiba-tiba sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).

Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinanan menyebar
keleher, bahu abdomen (Effusi Pleural).
Tanda

:
-

Berhati-hati pada area yang sakit

Perilaku distraksi.

Mengkerutkan wajah.

(5)

Pernapasan

Gejala

kesulitan bernapas, lapar napas

Batuk (mungkin gejala yang ada)

- Riwayat bedah dada/trauma: Penyakit paru kronik, inflamasi/infeksi paru (Empiema,

Efusi) ; penyakit interstisial menyebar (Sarkoidosis) ; keganasan (mis: Obstruksi tumor).
-

Pneumothorak spontan sebelumnya, ruptur empisematous bula spontan, bleb sub pleural
(PPOM).
Tanda

- Pernapasan ; peningkatan frekwensi/takipnea

- Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi
interkostal, ekspirasi abdominal kuat.
- Bunyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat)
- Fremitus menurun (sisi yang terlibat).
- Perkusi dada : Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area
yang terisi cairan (hemothorak)
- Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps,
penurunan penmgembangan thorak (are yang sakit).
- Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subcutan (udara pada jaringan dengan palpasi).
- Mental : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan
- Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP.

(6)

Keamanan

Gejala

:
-

Adanya trauma dada

Radiasi / kemoterapi untuk keganasan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Takefektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi

udara/cairan,

gangguan muskuloskeletal, Nyeri ansietas, proses inflamasi.

2. (Resiko tinggi) Trauma / penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera, system
drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan.

3. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan pengobatan b/d kurang
terpajan dengan informasi.
4. (Resiko tinggi) Gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadi tension pneumothorak
sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.
5. Perubahan Kenyamanan (nyeri) b/d pemasangan selang dada.
6. (Resiko tinggi) Infeksi b/d tindakan invasive.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Takefektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan,
gangguan muskuloskeletal, Nyeri ansietas, proses inflamasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh kolaps Pemahaman penyebab kolaps paru perlu
spontan, trauma, infeksi, komplikasi ventilasi mekanik.

pemasangan selang dada yang tepat dan m

tindakan terapiutik yang tepat.

Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/pernapasan

serak, dispnea, terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.

Distres pernapasan dan perubahan pada tanda

dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan

Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan menunjukan terjadinya syok b/d hipoksia/perdara
ventilasi mekanik dan catat perubahan tekanan udara.

Kesulitan bernapas dengan ventilator atau pening

tekanan

Auskultasi bunyi napas.

jalan

napas

diduga

membur

kondisi/terjadi komplikasi (ruptur spontan dari

terjadi pneumotorak).
Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pada
segmen paru/seluruh area paru (unilateral).

Atelektasis tidak ada bunyi napas dan sebagian

5.

Catat pengembangan dada dan posisi trahea.

kolaps menurun bunyinya.

Pengembangan dada sanma dengan ekspansi

6. Kaji fremitus.

Deviasi trahea dari area sisi yang sakit pada teg

pneumothoraks.

Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun

7. Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk, napas dalam.

jaringan yang terisi cairan / konsolidasi.

8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian kepala tempat Sokongan terhadap dada dan otot abdominal
tidur).

batuk lebih efektif/mengurangi trauma.

9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk kontrol diri Meningkatkan

dengan gunakan pernapasan lambat/dalam.
10. Bila selang dada dipasang :

inspirasi

maksimal,

meningk

ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yanmg tidak

Membantu pasien alami efek fisiologis hipoksia

- Periksa pengontrol pengisap untuk jumlah hisapan yang dapat dimanifestaikan sebagai ansietas/takut
benar (batas air, pengatur dinding/meja disusun tepat).
- Periksa batas cairan pada botol pengisap
pertahankan pada batas yang ditentukan.

Mempertahankan tekanan negatif intra pleural

yang diberikan, meningkatkan ekspansi paru op

atau drainase cairan.

Observasi gelembung udara botol penampung.

Air botol penampung bertindak sebagai peli

yang mencegah udara atmosfir masuk kearea pleu

Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas gelembung botol Gelembung udara selama ekspirasi menunjukan l
penampung.

angin dari pneumothorak (kerja yang diharapkan)

Bekerjanya pengisapan, menunjukan kebocoran

menetap mungkin berasal dari pneumotoraks

pada sisi pemasangan selang dada (berpusat

Tentukan lokasi kebocoran udara (berpusat pada pasien atau pasien), unit drainase dada berpusat pada system.

system) dengan mengklem kateter torak pada bagian distal Bila gelembung berhenti saat kateter diklem pad
sampai keluar dari dada.

pemasangan, kebocoran terjadi pada pasien

pemasukan / dalam tubuh pasien).

Klem selang pada bagian bawa unit drainase bila

kebocoran udara berlanjut.

Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system

-

Awasi pasang surut air penampung menetap atau

sementara.

Botol penampung bertindak sebagai manometer

pleural

(ukuran

tekanan

intrapleural),

seh

fluktuasi (pasang surut) tunjukan perbedaan te

antara inspirasi dan ekspirasi. Pasang surut 2-6 s

inspirasi normal dan sedikit meningkat saat

Fluktuasi berlebihan menunjukan abstruksi jalan

Pertahankan posisi normal dari system drainase selang pada atau adanya pneumothorak besar.
fungsi optimal.
Berguna
Catat karakteristik/jumlah drainase selang dada.

untuk

mengevaluasi

kondisi/terja

komplikasi atau perdarahan yang memerlukan

intervensi.
Pemijatan

mungkin

perlu

meyakinkan/mempertahankan drainase pada a

perdarahan segar/bekuan darah besar atau e

Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang (milking).

purulen (Empiema).

Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi pasien k

perubahan

tekanan

intratorakal,

dimana

menimbulkan batuk/ketidaknyamanan dada.

- Pijat selang hati-hati sesuai protocol, yang meminimalkan
tekanan negatif berlebihan.

- Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi tanda distress Pemijatan yang keras dapat timbulkan te
pernapasan
-

hisapan intratorakal yang tinggi dapat mencedera

Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi lubang masuk Pneumothorak

dengan kasa steril.

dapat

terulang

dan

meme

intervensi cepat untuk cegah pulmonal fata

gangguan sirkulasi.

INTERVENSI KOLABORASI
- Kaji seri foto thorak.

Deteksi dini terjadinya komplikasi penting, c

berulang pneumothorak, adanya infeksi.

Mengawasi

kemajuan

- Awasi GDA dan nadi oksimetri, kaji kapasitas hemothorak/pneumothorak

vital/pengukuran volume tidal.

Mengidentifikasi

posisi

dan

perb
ekspansi

selang

endot

- Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai mempengaruhi inflasi paru.

indikasi.

Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.

Alat dalam menurunkan kerja napas, meningk

penghilangan distress respirasi dan sianosi

hipoksemia.

2. (Resiko tinggi) Trauma / penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera,
system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan.
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

Kaji dengan pasien tujuan / fungsi

drainase dada.

Informasi tentang bagaimana system bekerja b

keyakinan dan menurunkan kecemasan pasien.
Mencegah terlepasnya kateter dada atau

Pasangkan kateter torak kedinding dada

dan
berikan
panjang
selang

ekstra

sebelum

memindahkan/mengubah posisi pasien :

terlipat, menurunkan nyeri/ketidaknyamanan

penarikan/penggerakan selang.

- Amankan sisi sambungan selang.

- Beri bantalan pada sisi dengan kasa/plester.
3. Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien
4. Berikan alat transportasi aman bila pasien dikirim keluar unit
untuk tujuan diagnostik.

Mencegah terlepasnya selang.

Melindungi kulit dari iritasi / tekanan.
Mempertahankan

posisi

duduk

tinggi

menurunkan resiko kecelakaan jatuh/unit pecah

Meningkatkan kontuinitas evakuasi optimal ca

5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit.
6. Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring/menarik selang.

udara selama pemindahan.

Memberikan pengenalan dini dan mengobati a

erosi /infeksi kulit

7. Identifikasi perubahan / situasi yang harus dilaporkan pada

perawat.Contoh perubahan bunyi gelembung, lapar udara
tiba-tiba, nyeri dada segera lepaskan alat.
8.

Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak

terlepas/tercabut.

Menurunkan resiko obstruksi drainase/terlep

selang.

Intervensi tepat waktu dapat mencegah komp

serius.

Pneumothorak dapat berulang/memburuk k

mempengaruhi fungsi pernapasan dan meme

intervensi darurat.

3; Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan

pengobatan b/d kurang terpajan dengan informasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien.

Informasi

menurunkan

takut

karena

ketidaktahuan.
Identifikasi

kemungkinan Penyakit paru yang ada seperti PPOM berta

kambuh/komplikasi jangka panjang.

dan keganasan dapat meningkatkan insiden

kambuh.

Pasien

sehat

yang

menderita

pneumothorak spontan insiden kekambuhan

10 50 %.
Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan Berulangnya
evaluasi medik cepat, seperti : nyeri dada memerlukan
tiba-tiba, dispnea, distress pernapasan lanjut.

pneumothorak/hemothorak
intervensi

medik

untuk

mencegah/menurunkan potensial komplikasi.

Kaji ulang praktek kesehatan yang baik

contoh : nutrisi baik, istrahat, latihan.

Mempertahankan
meningkatkan

kesehatan

penyembuhan

mencegah kekambuhan.
http://septianhardiansya.blogspot.com/2012_11_01_archive.html

umum
dan

dapat