Professional Documents
Culture Documents
Mr Setiawan, 30 th
- Back pain radiating to inguinal fold 6 bln lalu. Nyeri semakin parah jika berjalan, duduk /berbaring.
-
: upper 5 5 lower 2 3
: /
Sadle anesthesia
:+
Cremasteric reflex: /
Lumbar MRI
Tumor extramedular, intradural menekan radix darn spinalis, isiointense to the cord, surrounded
by low signal CSF.
Tumor dikirim ke PA Departement, hasil Konklusi : neurinoma type A
Setelah operasi dan rehabilitasi, pasien membaik & 1,5 bln kemudian pasien mendapat kenaikan
pangkat dan membuat stress pasien. 2 bln kemudian, nyeri punggung kembali terasa & semakin
memburuk. Pasien melakukan konsultasi dengan depatremen Psychiatry.
Mental Status Exam
Appearance : anxious
Emotion
: distress
: Psychogenic pain
AII
:-
AIII
AIV
: stressful job
AV
: 70-80
Management
Cognitive behaviour therapy & Lorazepam 0,5 mg 1-0-0
MEDULLA SPINALIS
Medulla spinalis berawal dari foramen magnum hingga vertebra setinggi L12, dan dilanjutkan hingga conus medullaris &
fillum terminale. Dimana terdapat 2 buah pembesaran, yaitu:
1 Pembesaran cervical (pada MS segmen C4 T1)
2 Pembesaran lumbosacral (pada MS segmen T11 S1)
Spinal cord dilindungi oleh vertebra, meninges dan csf.
Panjang spinal cod orang dewasa 42-45 cm (16-18 inci)
Diameter sekitar 2cm (0,75 inci) di bagian mid thoracic.
3
VASKULARISASI MEDULLA SPINALIS
Arteri pada medulla spinalis berjalan dari brainstem hingga conus medullaris.
1 A.Spinalis anterior (penyatuan cabang dari A.Vertebralis)
2 Sepasang A.Spinalis posterior (cabang dari A.Vertebralis atau A.Cerebellaris posteroinferior)
3 A.Medullaris segmental anterior et posterior (memberikan suplai darah pada daerah yang paling banyak membutuhkan
4
Terdapat 31 pasang saraf spinal berawal dari korda menuju radiks dorsal dan radiks ventral.
Saraf spinal dinamakan menurut daerah columna vertebralis:
8 cervical
12 thoracic
5 lumbar
1 cocygea
Radiks anterior -> terdiri atas berkas berkas serabut saraf (neurofibra) yang membawa impuls saraf keluar dari ssp disebut
serabut eferen yang akan menuju otot rangka dan menimbulkan kontraksi merupakan serabut motorik
Radiks posterior -> terdiri dari berkas berkas serabut saraf yaitu serabut aferen yang membawa impuls saraf menuju ssp yang
fungsinya menghantarkan informasi seperti sensasi raba, nyeri, suhu, dan getar. Merupakan serabut sensorik.
Saraf spinal keluar melalui foramen intervertebralis dan terbagi empat cabang utama:
1.
2.
3.
4.
Cabang meningeal, memasuki kanal vertebra; meningens, pembuluh darah korda, ligament intervetebra dan vetebra.
Cabang posterior mensuplai otot dan kulit di daerah punggung.
Cabang anterior mensuplai otot dan kulit bagian depan, sisi tubuh dan ekstremitas.
Cabang viscera mensuplai serat serat sistem saraf otonom.
Kemudian cabang cabang ini bertemu kembali untuk membentuk kompleks jaringan saraf yang disebut pleksus.
3 pleksus utama:
1.
2.
Pleksus servikalis: mensuplai otot dan kulit leher dan bercabang membentuk saraf phrenik yang menginervasi diafragma
Pleksus brakhial: mempersarafi anggota depan, mensuplai otot dan kulit bahu, aksila, lengan tangan, tangan kemudian
3.
VERTEBRA
Secara umum struktur pembentuk dari vertebrae sama tiap regionnya walaupun berbeda dari ukuran
dan karakteristik setiap region yang terdiri dari vertebral body, vertebral arch, dan processes.
Cervical vertebrae
Cervical vertebrae terletak diantara cranium dan thoracic vertebrae. Dari struktur pembentuk cervical
vertebra, vertebrae C1 dan C2 memiliki karekteristik yang berbeda dengan vertebrae C3-C7.
Vertebrae C1 dinamakan atlas, C1 ini tidak mempunyai body ataupun spinous process. Bentuk dari
altas ini seperti ring-shaped ini membuat atlas dapat menyokong cranium yang berbentuk bulat.
Vertebrae C2 dinamakan axis, axis ini merupakan cervical vertebrae yang paling kuat, karena dia ini
berfungsi untuk menahan beban atau berat dari cranium.
Vertebrae C3-C7 memiliki struktur yang hampir sama
DERMATOME
Dermatome ini berasal dari posterior rami. Dimana setiap sarafnya akan menginnervasi satu bagian
spesifik dari kulit. Dermatome ini berfungsi untuk melihat adanya lesi pada posterior root atau spinal
nerve.
SPINAL CORD
White Matter
- Mengandung bundle dari neuron yang mempunyai axon bermyelin
- Mengandung primarily oligodendrosit
- Mempunyai regio : anterior white column,lateral white column dan posterior white column yang
pada setiap columnnya terdapat distinct bundle of axon
Gray Matter
- Mengandung abundant astrosyte dan large neuronal cell bodies
- Mempunyai region :
a.Posterior gray horn (cell bodies dan axon)
b.Anterior gray horn (somatic motor nuclei)
c.Lateral gray horn (autonomic motor nuclei)
Nerve fiber
Myelinated
nerve
fiber
membentuk
nodus
ranvier,sedangkan
untuk
unmyelinated
tidak
Connective Tissue
- Lapisan paling dalam (membungkus axon yang bermyelin atau tidak) dinamakan endoneurium
berisi loose connective tissue dengan collagen tipe IV,laminin dan protein yang diproduksi sel
schwann
- Lapisan tengah yaitu connective tissue lebih tipis (membungkus 1 bundle fasciculus) dan disebut
perineurium dan berisi axon dan sel schwann.
- Lapisan paling luar (menyatukan 1 fasciculus dengan fasciculus lain) yang disebut epineurium yang
berisi irregular fibrous coat
FISIOLOGI
Pain
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang telah terjadi atau
yang akan terjadi atau yang digambarkan dengan kata-kata kerusakan jaringan.
1)
Berdasar Lokasi: Skin Pain, Deep Pain (Visceral & Skeletomuscular), Reffered Pain
2)
Berdasar Kecepatan :
a.
Fast Pain : 0,1 detik setelah stimulus , dibawa oleh myelinated fiber type A-
b.
Slow Pain : 1 detik/lebih setelah stimulus, dibawa oleh unmyelinated fiber type C
Reseptor untuk rasa nyeri adalah free nerve endings, tersebar di seluruh permukaan jaringan kulit dan
bisa juga di organ dalam seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi dan seluruh organ dalam
lainnya.
Nyeri dapat distimulus dengan 3 cara, yaitu : Mechanical, Thermal (<10 0 C dan > 450 C), Chemical
(bradykinin, serotonin, histamine, potassium, asam laktat, acetylcholine dan enzim proteolitic)
Pathway Nyeri
Neospinothalamic Tract
M
e
aqueduct
of
Sylvius.
Pathway
ini
sedangkan
menggunakan glutamat.
untuk
aksi
cepat
akan
dikonduksi
sepanjang
Posterior
Coloumn-Medial
Leminiscus
Pathway
memberikan
b. Anterolateral/Spinothalamic Pathway
Seperti pada Posterior coloumn-Medial Leminiscus pathway, anterolateral atau spinothalamis
pathway tersusun atas tiga neuron-set. First-Order Neuron menghubungkan reseptor dileher,
dada atau limbs dengan spinal cord. Cell bodies pada First-Order Neuron ada pada posterior akar
ganglia. Terminal akson First-Order Neuron bersinapsis dengan Second-Order Neuron, dimana cell
bodiesnya terletak di posterior gray horn pada spinal cord.
Axon pada second-order neuron menyilang pada spinal cord. Kemudian akson melalui batang
otak, juga melalui lateral spinothalamic tracts atau anterior spinothalamic tract. Lateral
spinothalamic menghantarkan impuls sensoris untuk temperature dan nyeri sedangkan anterior
spinothalamic tract menghantarkan impuls untuk geli, gatal, sentuhan kasar dan tekanan. Akson
pada second-order neuron berakhir diventral posterior nucleus pada thalamus, dimana akson ini
bersinaps dengan Third-Order Neuron. Akson pada third-order neuron menyampaikan impuls ke
primary somatosensory area pada sisi yang sama antara cerebral cortex dengan thalamus
MYELORADICULOPATHY
Definisi :
Istilah umum dari penyakit kerusakan spinal nerve dan nerve roots (nerve yang kontak dengan spinal
cord), dapat temporer atau mengarah ke disfungsi permanen . Disebut juga Radiculomyelopathy.
Etiologi :
-Viral infection (herpes virus)
-Penyebaran bakteri Tuberculosis ke spinal cord dan brain (autoimmune)
-Kompresi mechanical nerve roots (trauma) , contoh : slipped disk/HNP, tumor
Epidemiologi :
-15-50 kasus per 1.000.000 orang
-Banyak terjadi pada usia 20-24 tahun
-Ratio laki-laki dan perempuan 4:1
Sign & Symptoms :
-Lower/ lumbar limb pain
-Flaccid muscle
-Sensory loss / lower body / cord level
-Hypesthesia
-Tendon reflex menurun, refleks fisiologis
-Bowel and bladder retention
-Babinski (+) , refleks patologis
Diagnostic : MRI
Treatment :
-Bladder cateteiztaion untuk urinary retensi
-Pemberian obat antibiotik (jika terdapat inflamasi/infeksi)
-Terapi radiasi/kemoterapi (untuk tumor)
-Operasi (untuk pengangkatan tumor)
-Support kontrol dan proteksi terhadap injury selanjutnya
-Methyilprednisolone, bolus 30 mg/kgBB over 15 menit, dilanjutkan dengan dosis 5,4 mg/kgBB over 23
jam untuk memperbaiki fungsi neurologis (spinal cord)
Prognosis :
Pengobatan dan diagnosis sedini mungkin akan ke arah yang baik (fungsi-fungsi organ atau saraf yang
terkena akan kembali normal)
Komplikasi :
Keterlambatan treatment dapat mengakibatkan irreversible physical disabilities sampai kematian.
NEURINOMA
Definisi
Merupakan tumor jinak yang timbul dari neural crest, derivate dari sel Schwann dan berkaitan dengan
neurofibromatosis tipe 2.
Etiologi
Riwayat keluarga neurofibromatosis, kelainan genetic.
Epidemiologi
-8-10% terjadi pada intracranial, 25-30% merupakan tumor spinal
-Dapat berkembang pada semua umur, dengan puncak kejadian pada umur 20-50 tahun, 5% pada masa
kecil dan remaja
-Mortalitas dan morbiditas : neurinnoma intraspinal, sacral dan intracranial memiliki tingkat
kekambuhan lebih tinggi, dengan plexiform bervariasi
-Ras : tidak ada ras khusus untuk penyakit ini.
Patogenesis
Mutasi inaktivasi gen NF 2 pada kromosom 22
Tidak ada produksi MERLIN
(berfungsi sebagai control pertumbuhan EGFR)
Faktor pertumbuhan EGFR tidak terkontrol
Hiperproliferasi sel Schwann
Neurinoma
Patofisiologi
Neurinoma
Menekan cerebral pontine
menekan nerve
sensory root
motoric root
VIII
less sensory
LMN UMN
VII
IX
Impaired balance
Hearing loss
Tinnitus
hypestesia flaccid
CSF obstruksi
spastic
Headache
Impaired balance
Facial pain
Hearing loss
Pain
Hypesthesia
Weakness
Diagnosis
Neuroimaging :
Ditemukan well delineated, isodense, massa bulat atau lonjong yang terang pada
segmen T2. Perubahan cystic dan hemorrhage terlihat dengan pola heterogen pada
segmen T1 T2. Massa biasanya < 2,5 cm (CT Scan atau MRI).
Treatment
-
Differential Diagnosis
Astrocytoma,
ependinoma,
fibrous
meningioma,
lemyoma,
neurofibromatosis,
subependyma.
Prognosis
Setelah complete resection : tidak akan kambuh, hasilnya jangka panjang sangat baik,
rasa sakit cepat hilang.
Bisa terjadi perubahan ganas tetapi rasionya jarang, jika ada dapat terjadi pada
pasien dengan diagnosis awal neurofibromatosis.
Komplikasi
Neuropraksia
Morfologi
a. Mikroskopis
-
Di daerah yang lebih padat, nucleus cell membentuk pagar, disebut badan
Verocay
b. Makroskopis
-
Berlokasi di dalam brain atau parenkim spinal cord yang kurang encapsulated
dan berhubungan dengan saraf induk
SOMATOFORM DISORDER
PAIN DISORDER
Definisi : Adanya nyeri di satu tempat anatomis atau lebih yang menjadi keluha
utama pasien.
Epidemiologi:
- Psikodinamika faktor:
Konflik bawah sadar atau keinginan yang diubah menjadi suatu gejala
somatik.
Nyeri
dapat berfungsi
sebagai
metode
untuk
mendapatkan
cinta,
endorpin
(jika
kekurangan)
akan
meningkatkan
harus
membicarakan
masalah
faktor
psikologis
pada
awal
amitriptyline
evavil),imipramine
(tofranil
&
doxepin