Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Rumah Sakit Umum Kuningan Medical Center

No. RM
: .. Tanggal :
Nama
: ...
Umur
: .. Tahun L/P
Alamat
:
Dokter
:
Nama Ruang :
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematrokit
Trombosit
Retikulosit
Eritrosit
LED
W. Pendarahan
W. Pembekuan
W. Protombin
Hit Jenis Leukosit
Gol Darah, Rhesus
Gambaran Darah Tepi

MICROBIOLOGI
Preparat Gram
Preparat BTA
Sputum SPS

ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida

URINE
Urine Rutin
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
B.J.
Sedimen
Leko/LPB
Eri/LPB
Selep/LPB
Kristal
SEROLOGI
Widal Test
Tubex Test
Maontuk Test
HIV
HbsAg
Troponin I
Ck ckMB
HbA1C
hsCRP

SEPSIS
Procalcitonin

KIMIA DARAH
Glukosa Puasa
Glukosa 2 jam PP
Glukosa Sewaktu
Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Asam Urat
Cholesterol
HDL
LDL
Trigliserid
FAECES
Faeces Rutin
Lemak
Darah Samar

TTD :
( )