Aspecte psihosomatice ale obezitii

Prof. Dr. Ioan Bradu Iamandescu

Dr. Marius-Daniel Florea

1. DATE GENERALE
Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburri ntlnite n practica medical.
Adagiul romnesc - cu tent rubensian - gras i frumoas" omite faptul c obezitatea este o adevrat boal, definit - mai mult sau mai puin arbitrar i/sau exact - ca o
cretere a greutii corporale prioritar pe seama esutului adipos) cu peste 20% din
greutatea considerat ca normal pe baza unor criterii de vrst, sex, nlime (cea mai
uzuala formul este cea a lui Broca: I (cm) - 100 - G (greutatea ideal). Indicele de
mas corporal (BMI), stabilit prin raportarea G actuale la suprafaa corporal (n m.2),
contribuie la stabilirea conceptului de obezitate cnd este mai mare de 27 kg/m2Simptomele psihice i somatice ale obezitii sunt numeroase dar ele reflect, de
fapt, consecinele n plan somatic ale acestei boli asupra tuturor organelor i aparatelor
organismului), dar i psihologic (aspect inestetic, implicaii asupra rolului socioprofesional etc.).
Modul in care obezitatea a fost privita, fie ca o stare de sntate nfloritoare, fie ca
o adevrata boala este prezentat in tabelul 1 (Iamandescu si co.).
Tabel 1: Aprecieri la nivel sociocultural asupra obezitii
Obezitatea de la Rubens pana la siluetele scheletice ale manechinelor:
A. Viziunea clasica asupra obezitatii:
Stare de bine social acces la hrana si alte bunuri materiale
Ideal estetic:
- grasi si frumosi
- in serai, pasalele preferau cadinele opulente
Stare de spirit:
- Optimista asociata cu bunatatea
- Comportament activ, energic (la maturitate)
B. Viziunea moderna:
Stare social mixta
- Statut superior rafinamente gastronomice, efort fizic redus
- Statut inferior hrana ieftina (paine, mezeluri, dulciuri)
Inestetica + mari pericole de sanatate.

2. COMPLICAIILE OBEZITII
2.1.

n plan somatic

In ansamblul lor, complicaiile obezitii - redate n tabelul 2 contribuie la apariia

altor boli, la alterarea calitii vieii bolnavilor obezi, dar i la scderea duratei de via cu
circa 3 ani (dup Baron, care mai menioneaz c, n SUA, o ideal normalizare a
greutii corporale ar contribui la scderea cu 25% a incidenei cardiopatiei ischemice i
cu 3,5% la scderea accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficienei cardiace).
Tabelul 2. Consecinele patologice ale obezitii:
1. Cardiopatia coronarian printre factorii de risc (FR) ai bolii: fumat, sedentarism
etc.:
2. Hipertensiunea arterial (de 6 ori mai frecvent la obezi), constituie i un FR pentru
cardiopatia coronarian;
3. Diabet zaharat de tip II (de 3-4 ori mai frecvent la obezi);
4. Hipercolesteroiemie (de 2 ori mai frecvent la obezi);
5. Neoplazii, constituind FR pentru cancerul colo-rectal i de prostat (la brbai),
uteroovarian, biliar i de sn (la femei);
6. Bolile artrozice;
7. Boli digestive (litiaza biliar, refluxul gastro-esofagian);
8. Boli tromboembolice;
9. Insuficiena respiratorie (factor extra-pulmonar);
10. Insuficiena cardiac (FR i scderea toleranei la efort):
11. Boli cutanate (de ex., intertrigo micotic/bacterian);
12. Expunere crescut la accidente.
2.2.

n plan psihosocial

Pe lng complexele de inferioritate legate de aspectul inestetic (accentuat sau

diminuat, n funcie de standardele socioculturale), persoanele obeze sunt adeseori expuse
unei veritabile discriminri sociale (ncepnd cu poreclele i respingerea la jocuri i
terminnd cu neangajarea n diverse activiti profesionale).
Referitor la cele mai grave consecine ale obezitii, este obligatorie menionarea
faptului c rata mortalitii este mai crescut la obezi, variind ntre +35% (la cei cu
G=135%/N), +100% (G peste 150%/N) i 1000 %, crete de 10 ori, la cei cu G mai mare
cu 200%/N.
Dispoziia adipozitii de tip abdominal superior este asociat cu o inciden crescut a mortalitii generale i prin bolile cardiovasculare ().

3. ETIOLOGIE
La obezi, metabolismul bazal (influenat i el pe baze genetice dar i de variabile
dobndite, inclusiv conjuncturale), apare - n urma unor cercetri asupra membrilor de
familie obezi - ca fiind redus, n ceea ce privete rata eliberrii de energie n cursul unor
zile, scdere ce poate atinge aproximativ 400 Kcal.
Pe lng aceast diminuare a metabolismului bazal, obezii mai prezint i o rat
mai sczut a consumului de energie legat de ingestia de hran (fapt ce contribuie i el la
un bilan energetic pozitiv cauzator de cretere ponderal (comparativ cu persoane de
aceeai vrst, sex, nlime i suprafa cutanat).
Ca o concluzie general, rezultat din descrierea acestor mecanisme, se poate
anticipa faptul c obezitatea apare n condiiile n care aportul de energie datorat ingestiei
de alimente este mai mare dect cheltuielile acestei energii (prin efort fizic - n special sau ali factori de solicitare a organismului - dar i din cauza unor particulariti
metabolice induse genetic sau de ctre urmele unei boli sau de ali factori endogeni sau
exogeni cu implicaii metabolice).
3.1. Obezitatea genetic este prezent n peste 50% din cazuri (Kopp), fiind
demonstrat mai ales prin studiile asupra gemenilor dar i prin studii epidemiologice
longitudinale, analiznd descendenii din prini obezi - ntr-un alt mediu, generator de
comportament alimentar corect i furniznd o hran judicioas.
3.2. Cauze extragenetice
Cauzele patologice ale obezitii sunt numeroase, dar nu acoper dect un
procent din incidena bolii i sunt reprezentate n principal de boli metabolice, unor
endocrinopatii (hipotiroidism i sindrom Cushing - cel mai adesea) etc., inclusiv
administrrii unor medicamente psihotrope.
Cauzele fiziologice ale obezitii sunt legate de graviditate i de menopauz (la
femei) i de naintarea n vrst.
Cauzele comportamentale pot fi ncadrate n dou mari grupe:
1. Alimentaia defectuoas prin exces cantitativ i/sau aport caloric crescut (defect
calitativ al hranei preferate de ctre individul obez);
2. Descreterea activitii fizice - apare mai frecvent n generarea obezitii dect
n tentativa de a slbi prin efectuarea de diverse exerciii aerobice, ns este n mod cert
un mijloc de meninere - alturi de o diet adecvat - a unei scderi ponderale obinut
prin diverse metode (Baron, 1997).
Din pcate, activitatea fizic - nu poate reprezenta o soluie exclusiv a unei
scderi ponderale satisfctoare, dei constituie un factor important de inducere per se
a normalizrii ponderale (pe termen scurt); aceasta rezult din faptul c un program
aerobic destul de greu de respectat pentru muli pacieni obezi (20-30 de 4-5 ori pe
sptmn) produce o pierdere de numai 500-1000 kcal pe sptmn (cantitate echivalent cu consumul zilnic de 90-180 g ciocolat i 1 -2 litri de Pepsi-cola") i de numai 715 kg ntr-un an (Ibidem).

De aici concluzia c exerciiile fizice (plimbri lungi, jogging, gimnastic

aerobic, not) sunt utile n tratamentul i/sau prevenirea obezitii numai atunci cnd
sunt practicate pe termen lung i sunt asociate dietei hipocalorice.
n plus, activitatea fizic contribuie la scderea ponderal pe seama masei
adipoase i crete rata pierderilor calorice la nivelul metabolismului bazal (Liebl i
colab.), contribuind i la creterea rezistenei la efort fizic, la scderea tensiunii
arteriale i a adezivitii plachetare, la ameliorarea metabolismului glucozei i
aciunii insulinei la diabetici, ca i la scderea concentraiei lipidelor sanguine.
n ultim instan, activitatea fizic reprezint, per se, ca i prin consecinele
favorabile asupra bolilor mai sus menionate, un factor de scdere a mortalitii
prin bolile cardiovasculare.
Prin aceste efecte fiziologice, activitatea fizic susinut, chiar dac este
moderat, constituie un element inductor al unei bune dispoziii psiho-afective,
nlturnd oboseala intelectual i conferind individului o stare de prospeime.
Referitor la formele de practicare se recomand - la tineri - exerciii aerobice
(eventual nsoite de o ridicare de greuti) i - la vrstnici - plimbri zilnice, ntr-un
tempo dup posibiliti (optimal 5-6 km/or).
Cea mai bun formulare privind raportul dintre factorii genetici i cei dobndii n
ceea ce privete implicarea lor n apariia i dezvoltarea obezitii aparine autorilor
Meyer i Stunkard (1993) care consider c factorii genetici stabilesc ntr-o mare
msur dac un om poate s devin obez, dar factorii de mediu sunt responsabili
dac i n ce msur se va realiza aceast predispoziie (vezi Kpp n Studt i
Petzold, p.463).
3.3. Leptina, denumit i hormonul obezitii, reprezint unul dintre produii
secreiei endocrine adipocitare. Ea are un rol major n reglarea apetitului i ingestiei
calorice. Leptina este un hormon de care depind greutatea corporal i apetitul fiecrei
persoane. Sinteza ei este stimulat n primul rnd de existenta unei balane energetice
pozitive, concentraia plasmatic a leptinei reflect mrimea depozitelor adipoase ale
organismului. Prin semnalele emise de acest hormon este stabilit tipul de greutate i pofta
de mncare pe durata ntregii viei. Secreia leptinei este reglat prin mecanisme
complexe hormonale i metabolice. Leptina acioneaz n principal la nivel central, dar
intervine i n reglarea anumitor ci metabolice, determinnd scderea apetitului i
reducerea depozitelor adipoase. Deficitul genetic de leptin este foarte rar ntlnit la om.
Obezitatea se nsoete frecvent de rezistent la aciunea leptinei. Eficienta terapeutic a
tratamentului cu leptin recombinat n obezitate rmne a fi stabilit prin noi studii.
Se pare c leptina influeneaz circuitele neurologice din creier att structural ct
i funcional. Se tie de peste 10 ani c persoanele supraponderale au nivele sczute de
leptin. S-au realizat studii de laborator pe cobai pentru a vedea dac administrarea de
leptin la supraponderali poate produce scderea n greutate fr creterea senzaiei de
foame. S-a constatat c, n timp ce la oareci administrarea leptinei reduce greutatea, la
oameni rspunsul nu este att de prompt. Oamenii nu slbesc la administrarea leptinei aa
cum o fac oarecii. n schimb, expunerea bebeluilor la leptin pare s afecteze structurile
cerebrale care sunt legate de greutatea corporal. Astfel, n creierul oarecilor de laborator
modificai genetic n aa fel nct s nu produc leptin, n nucleul arcuat al
hipotalamusului, numrul circuitelor neuronale dezvoltate este semnificativ redus fa de

oarecii normali. n creierul puilor expui la leptin, structurile neuronale se refac i

funcioneaz normal. S-a tras concluzia c exist o perioad critic n primul an de via
cnd tipul de alimentaie primit dicteaz greutatea, apetitul i sntatea organismului
pentru ntreaga via.

4. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR INDUS DE FACTORII

PSIHOSOCIALI
Caracterizare global
Bolnavii cu obezitate primar" (termen propus de noi pentru o difereniere de
obezitatea secundar unor condiii patologice bine definite) prezint un comportament
alimentar caracterizat prin cteva trsturi asociate ntre ele n grad variabil dintre care conform rspunsurilor a 100 de obezi la un chestionar propriu (lamandescu) n colab. cu
Popa-Velea, Ilicea i Diaconescu, 2001 Studiul unor factori psiho-comportamentali la
bolnavii obezi" - menionm urmtoarele:
Apetitul crescut, uneori imperios, de regul dup o pauz de 4-5 ore de la ultima
ingestie - persistnd mult vreme dup o ingestie rezonabil cantitativ (saietatea
se instaleaz trziu).
Tahifagia, mncatul repede i cu micri de masticaie reduse (nghiituri"
mari).
Predilecie pentru dulciuri (atenie la sucurile de fructe), ciocolat, prjituri, dar
i pentru alte tipuri de glucide (pine, paste finoase, cartofi, aluaturi - Pizza. de
exemplu), ca i pentru lipide (animale - carne de porc, mezeluri, crnai - sau
vegetale: margarina, arahide etc.).
Ingestii compulsive - n caz de distres (la subiecii anxioi) sau de eustres (n
cazul relaxrii, cnd subiectul se uit la televizor sau vede un film) cu ronitul"
unor alimente care, cel mai adesea, sunt hipercalorice (Snacks-uri, semine, alune,
biscuii srai sau alte gustri picante).
Obiceiul de a ciuguli" cte ceva ntre mese, mai mult de ora 18.
Frecventa asociere a alcoolului ca element inductor al unui cerc vicios de tipul:
aperitiv (butur alcoolic) exacerbare apetit ingestie rapid de alimente
uoar balonare un nou impuls pentru ingestia de alcool o nou cretere a
apetitului ingestie.
Predilecia pentru condimente dar i anumite rafinamente gastronomice la o
parte din obezi n contrast cu simplitatea (modestia") gusturilor unei alte pri
dintre acetia care prefera (uneori din cauza srciei) ingestia unei mari cantiti
de pine, cartofi, mezeluri ieftine, halva etc. (toate avnd o valoare caloric
crescut).
Reacii psihologice devastatoare, n absena ingestiei alimentare, de la simpla
nelinite i senzaia de foame imperioas i pn la nervozitate excesiv cu
creterea agresivitii (i crearea facil a unor reacii conflictuale) urmat de o
rapid linitire (cu eventuale scuze de rigoare) dup ingestia alimentar.

4.2 Tipuri de obezitate psihogen

Din cele trei tipuri de obezitate descrise de Bruch n 1973 (constituional, de dezvoltare i reactiv) numai ultimele dou forme au la baz factori psihogeni inductori.
Obezitatea de dezvoltare (de formare) este o form de obezitate edificat n
cursul copilriei, cauzele psihogene fiind atribuite fie unei tulburri de comunicare n
cadrul familiei, fie unor solicitri prelungite, ambele situaii nefiind echilibrate prin
mecanisme adecvate de protecie emoional ale copilului. Aceasta form de obezitate
pare a fi datorat unei atmosfere relativ constante de constrngere i unor evenimente
psiho-traumatizante majore, relevate de anamnez psihologic. Psihanalitii vorbesc de
o veritabil fixare la nivel oral a personalitii acestor bolnavi. Considerm c, dincolo de
aceste aplicaii, trebuie s existe i un comportament alimentar generat de condiiile
menionate.
Obezitatea reactiv este n mod inteligibil legat de situaii declanante cu
valoare de stresori majori, debutul instalrii obezitii fiind marcat de stresul
respectiv.
Subiecii obezi nu prezint n mod obligatoriu o ereditate obez i - n lumina unor date
mult ulterioare lui Bruch - se pare c hipercortizolemia de stres, la fel ca i cea ntlnit
n depresii, contribuie - prin efectele adipogenetice ale acestui hormon la instalarea
obezitii (posibil prin mecanisme parial similare cu cele ntlnite la obezii cu sindrom
Cushing, caracterizat prin hiperproducie de cortizol).
Referitor la implicarea cortizolului in activitatea leptinei, este de ateptat, conform
studiului recent efectuat de Rosmond i Udden de la Universitatea Gotteborg, iniierea de ctre
hormonul corticosuprarenal a unei rezistene la aciunea generatoare a senzaiei de saietate pe
care o exercit leptina la subiectul normal. In acest fel are loc urmtoarea secven:
hipercortizolemie de stres > inactivare sau rezisten la leptin semnale reduse de saietate
hiperfagie de stres aport crescut de alimente (energie) colectarea" energiei i adipogenez
n depozitele centrale viscerale (bogate n receptori pentru glucocorticoizi) obezitate
abdominal.

Indiferent de valabilitatea acestei secvene ipotetice, apare tot mai evident

legtura dintre stresurile psihice prelungite, mai ales cele nsoite de reacii depresive i
instalarea obezitii prin mecanismele hipercortizolemiei de stres.
4.3 Comportament alimentar hiperfagic - caracteristici i forme clinico patologice
Peter (cit. de Kopp) descria, nc din 1979, dou forme de comportament
alimentar (Essverhalten"): Accesele de ingestie nocturn (Sindromul hiperfagiei
nocturne"), prezente la circa 10% dintre obezi i Accesele de orgie alimentar"
(echivalene nevrotice impulsive, nsoite de un complex de simptome, inclusiv de natur
motorie) prezente la cea. 5% dintre obezi. Marea majoritate a obezilor - restul de 85% prezint un comportament hiperfagic continuu 'moderat dar constant), relativ fixat" n
conduita alimentar a obezilor, confirmat i de datele noastre.

Accesele de Binge eating" (orgie alimentar") se instaleaz pe un teren

nevrotic i sunt asemntoare puseelor de bulimie (dar n cazul acestora din urm exist
elementul diagnostic suplimentar de provocare a vrsturilor - i intensa culpabilitate a
bolnavilor respectivi).
n schimb, accesele de hiperfagie nocturn" se instaleaz la subieci fr un
teren nevrotic obligatoriu i n condiii mai fireti, de via. Aa de exemplu, la
menopauz, cnd multe femei - complexate de propria mbtrnire i scdere a feminitii
- i pierd obiectul afeciunii lor (copiii emancipai i caut parteneri de vrsta lor, se
cstoresc etc., iar soii - n apogeul lor profesional - sunt tot mai greu accesibili i uneori
i caut amante mult mai tinere). Aceste femei - atinse de o depresie, cel mai adesea
moderat i bine mascat - prezint astfel de accese hiperfagice nocturne (uneori
consum, ntr-un mod foarte discret i n cantiti moderate, alcool - cu sau fr asociere
tabagic). De menionat c dimineaa, aceste paciente obeze prezint adeseori inapeten
i sar" peste micul dejun.
Personal, am observat existena unui comportament hiperfagic generat de
eustres (cu condiionare ritual"), prezent la o bun parte dintre obezi care - atunci
cnd se relaxeaz (inclusiv seara, la televizor) sau cnd sunt bine dispui pentru o reuit
din ziua respectiv, sau dup fiecare zi cu activiti profesionale ncrcate dar plcute simt nevoia s mnnce ceva bun", eventual asociind 1-2 pahare" care cresc, i ele,
apetitul. Desigur, rdcinile unui astfel de comportament sunt reprezentate de evenimentele rituale plcute (srbtori, nuni, botezuri etc.) n cadrul crora eustresul manifestat prin bucuria intens, rsul etc. - constituie un impuls hiperfagic, urmat de
veritabile ospee.
Am accentuat acest aspect oarecum atipic fa de datele din literatur deoarece
exist - n mod justificat - o opinie general conform creia obezii i descarc anxietatea
i i alung gndurile negre" prin consumarea unor alimente care le ofer o satisfacie
imediat (dulciurile) sau le astmpr foamea exagerat ce nsoete hipercortizolemia de
stres. De altfel, Mirsky a observat cu multe decenii n urm un fapt relativ banal, referitor
la comportamentul sugarului al crui plns este calmat" de ctre mam prin oferta
suptului sau a biberonului cu lapte. Adesea o astfel de manevr, ce poate sta la baza unui
comportament alimentar hiperfagic cu rol anxiolitic" al fostului sugar", este i un
mijloc de a scdea anxietatea a nsi mamei respective.
Ingestia compulsiv este o asemenea modalitate de comportament alimentar
hiperfagic declanat cel mai adesea de un set situaional dominat de anxietate, de
ateptarea unui rezultat, de griji, efort mental, nervozitate. Ea const n ingestia grbit a
unor alimente (bomboane, semine, saleuri etc. ce pot fi ingerate prelungit), ca un veritabil automatism alimentar, momentele mai sus menionate avnd un caracter de
intens excitaie n plan afectiv. Intre aceste cauze de ordin afectiv, care genereaz
hiperfagia i conduc la supraalimentaie, au fost incluse i ncordarea, strile
conflictuale, nerbdarea, plictiseala prelungit, golul sufletesc", izolarea, abandonul de
ctre fiina iubit - toate acestea fiind corelate experimental de ctre Kopp cu contraciile de foame ale stomacului urmrite timp de civa ani cu ajutorul unor sondebalon introduse n stomac la subiecii obezi.
Prin urmare, se poate afirma c variate micri" n plan emoional, survenite
n mod repetat i/sau prelungit pot contribui la condiionarea unor forme de
comportament alimentar, fixate conform variatelor pattern-uri sus menionate.

Nu trebuie omis faptul c exist situaii n care anxietatea i chiar depresia (mai
ales n cazul n care ele sunt extrem de pronunate) se nsoesc de un comportament
alimentar cu totul opus (de ex. slbirea la persoane care au trecut prin momente critice
sau cea ntlnit la muli depresivi ce refuz s se alimenteze). Explicaii pot fi invocate,
dar ele depesc cadrul acestui capitol. Cercetri personale (lamandescu 2005) au
evideniat la studenii i tineri obezi, dou subpopulaii: a) cu valori crescute la depresie
i anxietate i b) cu valori normale - la aplicarea testului HAD (Hospital Anxiety and
Depression), utilizat de noi.
De asemenea am realizat un studiu n 2006 (Iamandescu, Florea si Preda) pentru
analizarea factorilor motivaional-aspiraionali n relaie cu anxietatea si depresia cu
implicare n comportamentul hiperfagic la pacienii obezi. Acetia au fost supui unui
chestionar personal (Iamandescu 2000) coninnd ntrebri care fac referire la factori
comportamentali la pacienii obezi (obiceiuri si comportament alimentar, activitate fizica,
circumstane de apariie a obezitii si senzaii legate de foame) si de asemenea au primit
si chestionarul HAD pentru determinarea nivelului de anxietate si depresie. n urma
acestui studiu se pot trage anumite concluzii:
a. Obezitatea pare a avea mai multe cauze:
- genetic destul de supradimensionata n literatura medical (exist o
tendin frecvent de a omite anumii factori comportamentali);
- distres declanata dup perioade de activitate intens, n momentele de
relaxare (seara) sau n perioadele de distres maxim (la prnz);
- eustres obezitate rituala (Iamandescu), de obicei asociat cu un consum
moderat de alcool;
- mecanisme hipotalamice (disfuncii ale activitii leptinei).
b. Predominana anxietii asupra depresiei n grupul de pacieni studiat sugereaz
anumite aspecte:
- cu siguran exista un subgrup de pacieni depresivi cu o component
compensatorie (tipul obezului crispat);
- anxietatea, prin acea nelinite cauzat de nesatisfacerea foamei, contribuie la
instalarea unui comportament hiperfagic necenzurat.
c. n ceea ce privete aspectele psiho-neuro-endocrine, nu trebuie ignorat
posibilitatea unei implicri cortizolice la apariia obezitii printr-o activitate
crescuta a axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian indus de stres. Aici
se pot include cazurile cu nivel crescut de cortizol nregistrat la unii pacieni
obezi.
d. n ciuda dietelor hipocalorice, sau altor tipuri de diete, inclusiv exerciii fizice
(care au o contribuie modest), pentru a putea trata obezitatea cu un succes real,
trebuie corectai mai muli factori comportamentali (menionai mai sus) prin
psihoterapie comportamental.

5. RELAIA DINTRE OBEZITATE I ANXIETATE I/SAU

DEPRESIE
n ultima perioad se observa un interes crescut n studierea relaiei dintre
obezitate i anxietate i/sau depresie.
n 2006, n urma unui studiu personal (Iamandescu, Florea si Preda) au rezultat
observaii interesante legate de anxietate i depresie ca elemente implicate n
comportamentul hiperfagic al pacienilor obezi. Nivelul de anxietate la pacienii obezi
este considerabil mai mare dect la subiecii normali. Nivelele de depresie au nregistrat
variaii similare la cele 2 grupuri luate n studiu ns nivelul de depresie este n general
mai mic dect cel de anxietate la ambele grupuri. Anxietatea este mai frecventa la
pacienii obezi dect depresia. Obiceiul de ingestie compulsiv a hranei este prezent n
exclusivitate la pacienii obezi, iar perioadele coincid cu cele de senzaie de foame.
Aceste perioade de ingestie a hranei se asociaz cu distres puternic (slbiciune, anxietate
si furie).
Baumeister si Harter (2007) fac o comparaie ntre pacienii obezi i subiecii
sntoi n ceea ce privete bolile psihice reuind s demonstreze existena unei relaii
destul de strnse ntre obezitate i afeciunile psihice, anxietatea i tulburrile
somatoforme fiind cel mai frecvent ntlnite.
Tot legat de modul n care obezitatea interacioneaz cu bolile psihice Kloiber i
co. (2007) au realizat un studiu pe pacienii cu afeciune depresiv major (major
depressive disorder) (MDD). Datele epidemiologice i clinice sugereaz existena unei
comorbiditi ntre MDD i depresie. Pentru a elucida impactul real al obezitii asupra
evoluiei depresiei, dincolo de comorbiditate, autorii au studiat pacienii cu MDD prin
prisma psihopatologiei existente, din punct de vedere neuroendocrinologic, au urmrit
modificarea greutii si modul n care aceti pacieni au rspuns la tratament n funcie de
greutate. Rezultatele studiului sugereaz ca greutatea excesiv i depresia caracterizeaz
un anume subgrup de pacieni cu MDD care prezint o evoluie nefavorabil la
tratamentul administrat.
Teegarden si Bale (2007) pornesc de la ideea c depresia - ca problema de
sntate a zilelor noastre - poate avea, ca i posibil cauz, un consum exagerat de
alimente foarte bogate caloric. n ciuda consecinelor bine cunoscute ale depresiei, noncompliana comportamental rmne ridicat, susinnd n acest mod puternicele
proprieti de recompensare pe care aceste alimente le ofer. Aceti autori reuesc s
demonstreze n urma studiului lor c expunerea la o astfel de dieta bogat n calorii
reduce sensibilitatea la stres, mbuntete resposivitatea la stres prin activarea unor ci
ale sistemului de recompens, pe cnd abstinena brusc fa de aceast dieta ridic
nivelul de stres i reduce recompensa crescnd riscul de recdere prin nclcarea
tratamentului dietetic impus.
Un aspect interesant este cel legat de persoanele care se abin de la mncare n
mod regulat de team s nu se ngrae (restrained eaters) (RE). n ciuda acestei tendine
de a-i limita aportul alimentar acetia au tendina de a mnca foarte mult n condiiile
unui nivel de anxietate ridicat. n literatura de specialitate se arat ca aceste persoane
prezint un sistem de inhibiie comportamental, mai ales n condiii de tonus crescut,

ceea ce ar putea explica, cel puin parial, vulnerabilitatea lor afectiva. Cu toate acestea,
influena variaiilor n nivelele sistemelor emoionale legate de comportamentul alimentar
al RE este inga necunoscut.
Silva, Livacic si Slachevsky (2007), pornind de la ipoteza c aceste variaii n
nivelele sistemelor emoionale genereaz doua tipuri de RE (cei care reuesc i cei care
nu reuesc s i controleze comportamentul alimentar), dei sesizeaz necesitatea unor
studii ulterioare mai aprofundate (legate n special de implicarea anorexiei sau depresiei),
sugereaz ideea c reuita pacienilor obezi de a-i urma corect tratamentul dietetic
prescris depinde foarte mult de profilul lor afectiv.
Un studiu interesant ntreprins de Puhl, Moss-Racusin i Schwartz (2007) i-a
propus s analizeze relaia dintre internalizarea unor stereotipuri negative legate de
greutatea corporala i anumii indici de comportament alimentar i starea de bine la nivel
psihologic pe un lot (1013 femei supraponderale si obeze) luat n studiu.
Rezultatele au artat c participantele care s-au artat convinse de existenta unor
astfel de stereotipuri legate de greutate au recunoscut mai frecvent prezena unor episoade
de orgie alimentar (binge eating) i refuz n a urma o dieta corect probabil ca
rspuns la anumite experiene stigmatizante din viata lor n comparaie cu pacientele care
neag prezena acestor stereotipuri. Pe de alta parte nsa s-a dovedit c gradul n care
participantele la studiu au avut sau nu convingerea c exist astfel de stereotipuri nu a
depins de tipul sau amploarea experienelor stigmatizante, de respectul de sine, gradul de
depresie sau atitudinea celor din jur fa de persoanele obeze.
Aceste rezultate sugereaz c persoanele obeze care au tendina de a internaliza
unele stereotipuri negative legate de greutatea lor ar putea sa fie mai vulnerabile la efectul
negativ al experienelor stigmatizante legate de comportamentul alimentar i de asemenea
pune la ndoial ideea vehiculat conform creia aceste experiene negative ar putea
motiva obezii s depun un efort suplimentar n ncercarea lor de a slbi.
Astfel se pune n eviden un nou aspect al problemei obezitii care merit un
studiu mai aprofundat i o mai bun nelegere a experienelor stigmatizante prin care trec
persoanele obeze i a posibilelor consecine asupra sntii din punct de vedere fizic
(hipertensiune, dislipidemie, diabet zaharat, etc.) i mintal (anxietate, depresie).

6. PROFILUL PSIHOLOGIC AL OBEZULUI

Numeroasele tentative de conturare a unei tipologii psihologice a obezilor
ntlnite n literatur sunt tributare unor speculaii bazate pe caracterul ntmpltor al
eantioanelor avute n vedere, ca i concepiilor vehiculate de ctre diveri autori.
Un astfel de exemplu este furnizat de tipul descris - prin prisma psihanalizei - care
pornete de la valoarea emoional a hranei, care umple o lips" (Alby) i poate fi considerat
de ctre unii obezi ca un adevrat drog (toxicomanii gurii" dup formularea lui Held). Bolnavii
obezi ar fi persoane imature fixate Ia nivelul stadiului oral, intolerante la frustrri i constrngeri,
pasive i dorind sa fie iubii.

Aceast viziune strict limitat la un segment al populaiei bolnavilor obezi

contrasteaz cu imaginea unor energici oameni de afaceri, plini de realism i rezisten
emoional.

10

ncercnd s combatem astfel de viziuni unilaterale vom nfia o veritabil casi-ficare a

variatelor trsturi de personalitate ale obezilor pornind de la dou axiome:
- relaia psihosomatic, referitoare la influenele diverselor tipuri de stres psi
hologic asupra comportamentului alimentar, se exercit n funcie de trsturile
variate de personalitate ale obezului, de particularitile sale somatice i psihofiziologice, conducnd la variate pattern-uri de comportament alimentar (prezentate
anterior).
- reculul somato-psihic al obezitii, ca i al comportamentului hiperfagic - apare,
i el, determinat de paricularitile de teren psihic i somatic, inclusiv de tipul de
obezitate i condiiile biografice de instalare a acestuia.
Aadar, considerm util conturarea unor profiluri psihologice multiple ale obezilor
bazndu-ne pe aplicarea celor dou axiome" prezentate mai sus la realitile clinicopsihologice ale obezitii, i integrate n complexul tririlor lor psihocomportamentale,
adesea existnd i o ntreptrundere a caracteristicilor acestor profiluri.
6.1 Tipul obezului bonom - prezentat ca un veritabil etalon pentru obezitate n
general - omul cumsecade, jovial, energic, optimist, extravertit, adeseori coleric sau
sanguinic, uor naiv, ambiios i perseverent (dar lipsit de voin referitor la nfrnarea
apetitului sau alimentar). Se poate considera c, n acest caz, avem de-a face cu un
adevrat cerc vicios pozitiv cu punct de pornire ntr-o atitudine optimist cu tent
hedonist, corelat cu un apetit crescut care ncarc bateriile" optimismului prin
satisfacia postprandial i creeaz premisele unui apetit sntos" prezent pe un teren
metabolic predispus genetic spre obezitate.
Adeseori aceti subieci amplific euslrcsurile printr-un comportament elementar
exacerbat i condiioneaz reflex starea euforica (potenat sau nu de alcool) cu un
comportament hiperfagic.
6.2 Tipuri de obezi crispai, adesea nevrotici (frmntai de gnduri" negative),
adeseori prezentnd sindroame afective asociate (anxietate, depresie), care alimenteaz
obezitatea" realiznd un cerc vicios negativ cu punctul iniial marcat de tulburarea
afectiv de baz generatoare de nevoia compensatoare de hran i nchiderea cercului
prin reacia afectiv negativ la instalarea obezitii.
6.3 Tipuri de obezi complexai cu handicap fizic i psihic (secundar) evident.
Marii obezi (gradul 2 n special, i gradul 3), precum i copiii mnccioi i adesea
sedentari - devenii inta ironiilor celor din jur - constituie subieci indispensabili pentru
variate abordri terapeutice: medicale, psihologice i psihiatrice.
Nu este exclus ca un obez jovial" s devin un obez crispat" ntr-un context biografic
anxiogen sau n cazul unor situaii cu caracter de pierdere.
6.4 Bolnavii devenii obezi ca urmare a unor tratamente medicamentoase
pentru alte afeciuni patologice (psihoze medicaie psihotrop divers, tuberculoz izoniazid, bolile necesitnd corticoterapie) se vor ncadra, i ei ntr-unui dintre
profilurile menionate n funcie de personalitatea lor de baz i de contextul biografic al
instalrii obezitii.

11

7. CONSECINELE OBEZITII N PLAN PSIHOLOGIC

Bolnavul obez este cel mai adesea complexat de aspectul inestetic al obezitii
sale (mai ales femeile terorizate de exigenele siluetei confruntate cu etaloanele topmodelelor) dar i de o anumit rigiditate fizic vizibil, de exemplu, n cazul aplecrii sau
unor eforturi obinuite, inclusiv cele referitoare la actele zilnice (mbrcare, urcatul
scrilor etc.) sau n cazul purtrii unei vestimentaii pretenioase; apariiile n sala de
fitness, la bazinul de not sau pe plaja mrii, i creeaz veritabile complexe de
inferioritate. Toate aceste consecine somato-psihice ale obezitii, dar i altele - adeseori
mult mai importante - ne oblig la o sistematizare a efectelor negative psihologice ale
obezitii, toate constituind veritabile obiective ale psihoterapie! dup cum urmeaz:
7.1 Tulburri legate de foamea imperioas
Sunt frecvent ntlnite stri de intabilitate, dispoziie agresiv sau senzaia de
lein" pe care o acuz obezii n cazul unei pauze alimentare mai lungi de cteva ore.
Exist un pattern specific pentru fiecare obez n ceea ce privete aceste fenomene de
abstinen".
De altfel obezitatea reprezint, n multe cazuri, o form de dependen alimentar de tip
toxicoman (vezi Held) avnd manifestri de sevraj oarecum similare cu cele ntlnite la
consumatorii de droguri. Considerm aceste tulburri ca fiind de maxima importana n
cazul instituirii tratamentului obezitii.
7.2 Complexe de inferioritate (justificate) sau dismorfofobii
Dac n obezitile uoare aceste complexe de inferioritate sunt abia schiate, n
cazurile de intensitate medie - gradul 2 - (n special la obezii cu o autostim relativ
sczut sau fluctuant) i mai cu seam la marii obezi exist un adevrat sindrom
dismorfofobic (reacie exagerat fa de propriul aspect inestetic), caracterizat, n plus de
o serie de inconveniente ale obezitii: disconfort (gfit la simple eforturi, transpiraii
facile, lentoare n micri), afectarea unor activiti uzuale (inclusiv efectuarea actului
sexual), ironii i porecle din partea anturajului sau etichetarea lor facil drept lenei" etc.
Pentru copiii obezi, ndeprtarea lor de la jocuri este, i ea, o forma de stigmatizare
social dei, adeseori, persoanele obeze devin adevrai confideni de ncredere, situai n
umbra unor persoane normoponderale pe care le invidiaz n secret.
7.3 Exacerbarea anxietii bazale i instalarea unor stri depresive
Dac distresul cronic sau acut pot s genereze stri de anxietate puternic ce se
cer calmate (dup un algoritm structurat incontient - n multe cazuri - prin calmarea
plnsului sugarului de ctre ingestia prompt de lapte oferit de prini), este valabil i
fenomenul invers de ordin somato-psihic de cretere a anxietii la obezi ca urmare a unei
scderi a autostimei, a poziiei adeseori depresive n faa celor din jur, mai ales naintea
unor ntlniri de afaceri sau, mai ales, n cazul tinerilor obezi cu parteneri de sex opus.
Mult mai evident este distresul secundar obezitii manifestat prin stri depresive
(adeseori mascate) ce agraveaz un cerc vicios deja instalat prin posibila apariie a

12

obezitii n contextul unor distresuri generate de pierderi" (decese, concediere, divor,

eec profesional etc.).
7.4 Apariia unor restrngeri ale activitii fizice i a contactelor sociale
Reprezint consecine previzibile ale obezitii deductibile din primele trei.
7.5 Preocupri obsesive pentru slbire prin angrenarea n diverse cure de
slbire" prin diete adesea fanteziste i variabile ca valoare (unele chiar duntoare,
preparate naturiste, acupuncturi, homeopatie, fitness etc. fr a obine rezultate durabile
(eventualele succese iniiale, urmate de recidive n mai puin de 6 luni).

8. PRINCIPII DE ABORDARE PSIHOLOGIC A

BOLNAVILOR OBEZI
8.1 Psihoterapia suportiv simpl
Tratamentul obezitii este - de la nceput i pn la sfrit, chiar dac bolnavul
primete o medicaie cu diverse inte terapeutice - o veritabil psihoterapie polimorf,
dominat de forma cea mai accesibil (pentru medicul de familie, nutriionist sau
endocrin olog), psihoterapia suportiv simpl, constnd ntr-un complex de msuri axate
pe susinerea bolnavului n campania dificil de scdere a greutii sale. Astfel suportul
psihologic oferit de ctre medic bolnavului obez se bazeaz pe:
- informarea complet i instruirea acestuia asupra cauzelor i efectelor obezitii,
ca i asupra modalitilor de aplicare a regimului dietetic, a programului fizic i
eventual a schemei terapeutice medicamentoase ori cu ageni terapeutici
neconvenionali, preparate naturiste sau alte metode ale medicinii alternative precum
acupunctura, homeopatia etc.
- ncurajarea (prin mijloace persuasive sau sugestive) a bolnavului concomitent cu
mijloace discret coercitive n situaiile de nclcare a regimului acceptat iniial.
- procurarea unor momente de relaxare (eventual edine de training autogen
Schultz sau antrenament psihosomatic Luban-Plozza i Pozzi, cu utilizarea asocierii
muzicii).
Din pcate, destul de rar este posibil obinerea remisiunii ponderale a obezilor la
acest nivel (ealon) al asistenei medicale (fiind nevoie de participarea la program" a
unor pacieni cu un tonus psihic excelent, cu o voin puternic i cu o rbdare
remarcabil), mai ales c - dup o scdere relativ rapid a curbei ponderale - urineaz o
faz n platou" cu meninerea greutii i perspectiva recderii, n cazul pacienilor uor
descurajai. Toate aceste realiti clinice impun apelul la psiholog sau la psihiatru, mai
ales c medicul curant se simte frustrat datorit eecului terapeutic imputabil cooperrii
defectuoase a pacientului.
De cele mai multe ori un astfel de eec este uor previzibil n cazul n care
medicul nu s-a asigurat c pacientul posed o puternic motivaie pentru a se angaja n
aceast campanie dificil pe un teren plin de capcane provenind att de la pacient
(necazurile" proprii, tentaiile de diverse facturi), dar i din mediul socio-profesional
(adesea i familiar) al acestuia.
13

De altfel Baron consider c tratamentul obezitii trebuie s fie instituit numai la

acei pacieni obezi care sunt ferm decii s-1 efectueze (din motive medicale, cosmetice,
psihologice sau sociale) i care ndeplinesc o serie de condiii de selecie prezente n
tabelul 1. Referitor la natura dietei pentru slbire, este suficient s artm c - potrivit
autorilor americani - proporia de lipide trebuie s fie sub 30%, cea de proteine sub 15%,
iar cea de glucide n jur de 55% (acestea din urm provenite, mai ales, din alimente
hidrocarbonate, nu din preparate pe baz de zahr.
Tabelul 3. Indicaii pentru curele de slbire (dup datele furnizate de Baron)
1. RW > 120% i BMI > 27 kg/m2
2. Pacieni motivai pentru acceptarea dietei i exerciiilor
3. Atitudine realist fa de obiectivele i cifrele propuse (i viteza slbirii)
4. Asigurarea surmontrii unor procese survenite pe parcurs (stresuri, abuzuri de
substane - alcool etc.)
5. Prezena unui suport social (material, emoional, informaional)
6. Tratament psihiatric n cazul unor sindroame depresive, abuz de substane, etc.
7. Boli asociate (HTA, diabet zaharat de tip 11, hiperlipemii)
Un loc aparte l ocup subiecii supraponderali (RW ntre 100 i 120) care - dac
doresc s previn instalarea obezitii, pot intra - i ei n aceast campanie contra
obezitii. Un element de asigurare a persistenei scderii ponderale l constituie
obinuirea bolnavului de a efectua exerciii aerobice sau - cel puin mersul pe jos
pentru cel puin 5-7 ore pe sptmn.
Kopp formuleaz o idee extrem de util medicilor cu dotare psihologic (natural
sau dobndit): scopul tratamentului obezitii nu trebuie s fie limitat la obinerea
scderii ponderale ci bolnavul trebuie ajutat (eventual prin mijloace psihoterapeutice)
s-i amelioreze capacitatea de rezolvare a conflictelor, de luare corect a deciziilor, ca
i de a gusta pe deplin bucuriile vieii. Medicul trebuie s renune Ia ambiia profesional
a performanei obiectivat n numrul de kilograme eliminate i trebuie s limiteze
scopul terapeutic la posibilitile de acomodare ale bolnavului cu care trebuie s
colaboreze strns spre a putea soluiona propriile conflicte interioare ale acestuia dar i
spre a-1 adapta cu o serie de stimuli de mediu, inductori ai unui comportament hiperfagic.
De altfel, Stunkard (1999) afirm c o scdere cu 10% a greutii unui obez
diminueaz considerabil riscul pentru complicaiile bolii.
8.2. Psihoterapii speciale
a) Terapia cognitiv-comportamental
Pornete de la cunoaterea cauzelor de ordin psihic ale obezitii, punnd accentul
pe comportamentul alimentar cauzal i pe problemele pe care le ridic cura de slbire.
Dup Stunkard (1980) se pot descrie urmtoarele secvene:
- Instituirea pacientului n postura de partener angrenat n ndeplinirea planului
terapeutic;
- Anunarea anturajului i prietenilor de nceperea curei de slbire;

14

- Precesiunea analizei stimulilor alimentari i a consecinelor acestora n cadrul

comportamentului hiperfagic (pofticioii" sunt mai puin sensibili la stres dect cei
ce mnnc spre a se calma);
- Fixarea unor recompense ce vor scdea tensiunea psihic i anxietatea generate de
scderea ingestiei;
- Contract la iniierea curei n care se prevd cantitatea i calitatea hranei, viteza
masticaiei i deschiderea unui jurnal pentru notarea acestor aspecte;
- Reducerea stimulilor alimentari (de exemplu, ocolirea unei patiserii aflat n drumul
spre serviciu la orele gustrii"), ca i a sfimuiior condiionai (locuri i momente de
alimentare suplimentar);
- Inducerea unor pauze;
- Cntrirea zilnic i autosugestie negativ (comentarii negative despre sine, ca obez,
n faa oglinzii);
- Automonitorizarea hranei ingerate (notarea alimentelor ingeratc i coninutul lor
caloric);
- Expuneri intenionate, cu caracter de clire", ia alimente cu miros plcut i
prezentare apetisant, la o anumit or i ntr-un anumit loc (de exemplu la un bufet
expres de bun calitate), fr a se aeza la mas;
- Atenie special acordat ingestiei alimentului, utiliznd tehnici reductive (de
exemplu, numratul nghiiturilor i rrirea ritmului masticaiei, sau obligaia de a
mnca la o or anume i ntr-o camera mereu aceeai i cu aceleai tacmuri);
- Efortul fizic sub form de exerciii de gimnastic sau a unor plimbri.
b) Hipnoterapia
Cure scurte axate pe sugerarea interdiciei pentru bolnavi de a consuma alimente
interzise (Crasilveck i Hali - 1975) sau, din contr, sugerarea ntririi Ego-ului
pacientului si ncrederii n sine privind succesul curei.
c) Imageria dirijat
Se reprezint n plan mental imaginea pacientului ajuns cu bine la finalul curei de
slbire i se repet, n acelai plan menta!, imaginea unor conduite alimentare adecvate.
d) Tehnici de relaxare i autohipnoz (vezi detalii R. Baron 1997).

15

Bibliografie selectiv
1. Baron R.B. Pharmacologic treatment of obesity, Am. J. Nutr. 1994, 60, 153.
2. Baron R.B. Obesity pp. 150-156, n Feldman M.D., Christensen J.F., Behavioral
Medicme in Primary Care - A Practicai Guide, Lange Medical Books / McGrawHill, New York, 1997.
3. Deter H.C. Klinische Krankendemonstration -Anorexia nervosa, Inn. Med. 1979;
6: 195-201.
4. Iamandescu I.B., Popa-Velea O, Paveliu Fraga, Ilicea E., Diaconescu Liliana
Studiul unor factori psiho-comportamentali la bolnavii obezi. Conferina
Naional de psihoneuroendocrinologie, Curtea de Arge, mai 1999.
5. Kopp W., Schildbach S., Schmager C., et al. Borderline diagnosis and substance
abuse in female patients with eating disorders, Int. J. Eat. Disord, 1994; 14: 107110.
6. Kopp W., Adipositas, pp. 176-179, n Studt H.H., Petzold E.R.
Psychotherapeutische Medizin, De Gruyter. Berlin - New York, 2000.
7. Lindpainter K. Finding an obesity gene; A tale of mice and men, N. Engl. Med.,
1995; 332: 679-684.
8. Meyer J.M., Stunkard A.J. Genetica of human obesity n: Stunkard A.J., Wadden,
T.A., Obesity. Theory and therapy.
9. Stunkard A.J. ibidem. Loc. cit. 8.
10. Stunkard A.J - Cap. Obezitatea pp n Manualul Merck - ed. XVII, Ed. ALL,
Bucureti, 1999.
11. BMI ~ Gewichts-Klassifizierung: Deutsche Geselschaft Fur Adipositas 1995.
12. Erghelegiu M., Leptina, articol internet (http://www.cadranpolitic.ro/ default.asp?
is=14&page=sanatate)
13. Iancu S., Leptina si obezitatea , articol internet (http://www.vmr.ro/pg3-904.htm)
14. Iamandescu I.B., Psihologia Sanatatii vol. 1, Infomedica, 2005
15. Iamandescu I.B., Florea M.D. si Preda A., Motivational-aspirational factors versus
anxiety and depression implicated in hyperphagic behavior of obese patients,
2006.
16. Vakhmistrov A.V., Clinical and psychological analysis of eating disorders in
obesity, Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2001;101(12):19-24.
17. Morgan C.M., Loss of control over eating, adiposity, and psychopathology in
overweight children, Int J Eat Disord. 2002 May;31(4):430-41.
18. Jorm AF, Korten AE, Christensen H, et. al., Association of obesity with anxiety,
depression and emotional well-being: a community survey, Aust N Z J Public
Health. 2003;27(4):434-40.
19. Ryden A, Sullivan M, Torgerson JS, Karlsson J, Lindroos AK, Taft C., Severe
obesity and personality: a comparative controlled study of personality traits.
Int J Obes Relat Metab Disord. 2003 Dec;27(12):1534-40.
20. Cilli M, De Rosa R, Pandolfi C, Vacca K, Cugini P, Ceni Zh, Bella S.,
Quantification of sub-clinical anxiety and depression in essentially obese patients
and normal-weight healthy subjects.
Eat Weight Disord. 2003 Dec;8(4):319-20.

16

21. Balon R., Mood, anxiety, and physical illness: body and mind, or mind and body?
Depress Anxiety. 2006;23(6):377-87. Review.
22. Baumeister H, Harter M., Mental disorders in patients with depression in
comparison with healthy probands., Int J Obes (Lond). 2007 Jan 30; [Epub ahead
of print]
23. Kloiber S, et.al., Overweight and Depression Affect Treatment Response in Major
Depression., Biol Psychiatry. 2007 Jan 19; [Epub ahead of print]
24. Teegarden SL, Bale TL., Decreases in Dietary Preference Produce Increased
Emotionality and Risk for Dietary Relapse., Biol Psychiatry. 2007 Jan 4; [Epub
ahead of print]
25. Silva JR, Livacic-Rojas P, Slachevsky A., Differences among chronic restrained
eaters: the influence of motivational systems, Rev Med Chil. 2006
Jun;134(6):735-42. Epub 2006 Aug 14.
26. Puhl RM, Moss-Racusin CA, Schwartz MB., Internalization of Weight Bias:
Implications for Binge Eating and Emotional Well-being. Depression (Silver
Spring). 2007 Jan;15(1):19-23.
27. Hall JA, Crasilneck HB., Hypnosis., JAMA. 1978 Feb 20;239(8):760-1.
28. Schoenberger NE., Research on hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral
psychotherapy., Int J Clin Exp Hypn. 2000 Apr;48(2):154-69.
29. Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J., Psychological interventions for
overweight or obesity., Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003818.
Review.
30. Pittler MH, Ernst E., Complementary therapies for reducing body weight: a
systematic review., Int J Obes (Lond). 2005 Sep;29(9):1030-8. Review.
31. Hayward LM, Sullivan AC, Libonati JR., Group exercise reduces depression in
obese women without weight loss., Percept Mot Skills. 2000 Feb;90(1):204-8.
32. Gupta N, Khera S, Vempati RP, Sharma R, Bijlani RL., Effect of yoga based
lifestyle intervention on state and trait anxiety. Indian J Physiol Pharmacol. 2006
Jan-Mar;50(1):41-7.

17