You are on page 1of 137

KEMUNING III

20 JUNI 2016

Pre OP

Ny. Rohaeti / 56 tahun (19-08-1959) /


16023087
MRS : 10-06-2016 / Bed 1.6
DPJP:.Raden Yohana, dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Invasive ductal carsinoma mamae dextra yang sudah menginfiltrasi kulit
belum dinding dada, belum menginfiltrasi KGB regional, belum metastasis
jauh, T4bN0M0 post kemoterapi FAC 6x (18 Februari 2015 ) Luminal B,
Partial response.

Anamnesis
KU : Benjolan payudara kanan
sejak dua tahun tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di
payudara kanan . Benjolan awalnya sebesar kacang.kemudian
membesar seperti telur ayam. Keluhan tidak disertai rasa nyeri.
Benjolan pada tempat lain (-), luka dipayudara, nyeri kepala (-), nyeri
tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RS Santo Yusuf dilakukan USG, dicurigai
Ganas dan dirujuk ke RSHS.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun,, memiliki
anak pertama usia 20 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), skar post
biopsi(-)
Ar mamaedekstra : Benjolan (+) ukuran 6x5x4 cm , soid, mobile,nyeri
(-) Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), scar post op biopsi
(+0.
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba pembesaran
KGB
5

Foto Thoraks
RSHS , 15-03-2016

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma
normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

USG Hepar
Laboratorium Klinik Paramita, 26-112015
Bentuk dan besar
normal, permukaan
reguler, licin dan
jaringan di sekitar
normal
Kesan :
tidak tampak
metastase intra hepatal
USG Hepar tidak
tampak kelainan.

PA (PB 166640)
RS HS(07/10/2015)
dr. Birgitta M Dewayani, SpPA. MKes
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,8 x 1,8x1cm, pada penampang tampak massa padat,
warna putih kecoklatan.
Mikroskopik :
Massa terdiri dari proliferasi sel epitel neoplastik yang berkelompok memadat
diantara jaringan ikat. Sel tumor berinti sangat pleomorfik, vesikuler dengan
anak inti jelas, mitosis ditemukan, tampak tumor tumbuh hiperplastis dengan
membrana basalis intak dan pada bagian tengah tampak komedo nekrosis.
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade II dan DCIS grade III yang
telah menginvasi pembuluh limfovaskulerdan jaringan lemak

6/19/16

Laboratorium
Parame 15/03/201
ter
6
PT/INR/ 13,3/1,03/
APTT
34,1
Hb
11,7
Ht

35

Leukosi
t
Trombo
sit
SGOT/P
T
Ur/Kr

7.200
263.200
32/24
18/0,77

GDS

115

Na/K

112/3,3

IHC ( 152294)
RSHS, 21-10-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd

ER : Positif kuat > 30% sel tumor


PR : Positif kuat > 30% sel tumor
Her2Neu : Negatif
Ki67 : Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation

Tatalaksana
R/ simple mastektomi dextra

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
11
60

Ny. Wati/ 57 tahun (10-02-1959) / 16023022


MRS : 07-06-2016 / Bed 4.3
DPJP: Raden Yohana., dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Invasive ductal carsinoma mamae sinistra yang sudah menginfiltrasi kulit
belum menginfiltrasi dinding dada, belum bermetastasis ke KGB regional,
belum metastasis jauh, T4bN0M0 post kemoterapi FAC 6x (15 Desember
2015 ) Luminal B, parsial response.

Anamnesis
KU : Benjolan payudara kiri
sejak satu setengah tahun SMRS pasien mengeluh
benjolan di payudara Kiri . Benjolan awalnya sebesar
kacang.kemudian membesar seperti telur ayam. Keluhan
disertai rasa nyeri. Benjolan pada tempat lain (-), luka
dipayudara (+), puting tertarik serta mengeluarkan darah (+),
nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-),
sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RSUD Sumedang dilakukan
biopsi dikatakan tumor ganas, pasien kemudian dirujuk ke
RSHS dan dilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir
kemoterapi 15 Desember 2015.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 13 tahun,,
memiliki anak pertama usia 18 tahun. Pasien tidak
menggunakan kontrasepsi. Riwayat penyakit serupa dalam
keluarga (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-),
skar post biopsi(+)
a/r mamae dekstra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-),
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba
pembesaran KGB

Foto Thoraks
RSHS , 10-05-2016

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma
normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan :
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

USG Hepar
RSHS, 05-01-2016
Bentuk dan besar
normal, permukaan
reguler, licin dan
jaringan di sekitar
normal
Kesan :
tidak tampak
metastase intra hepatal
USG Hepar tidak
tampak kelainan.

PA (PB 153431)
RSHS (25/5/2015)
dr. Hasrayati Agustina, Sp.PA.,M.Kes
Makroskopik :
Diterima sebuah jaringan berkulit berukuran 3,5 x 1,5x1,4 cm, putih,
kecoklatan, kenyal. Pada lamelasi padat, putih, kecoklatan.
Mikroskopis :
Sediaan dilapisi epitel gepeng berlapis
kulit, pada suatu bagian
tampak terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval ukuran besar dengan
sitoplasma banyak, inti polimorfi, hiperkromatis. Sub epitel tampak
adnexa kulit dalam batas normal. Tampak pula massa tumor terdiri dari
sel-sel bentuk bulat, oval yang tumbuh hiperplastis, memadat,
berkelompok sebagian membentuk struktur kelenjar (50%) inti
polimorfi, hiperkromatis sebagian vesikuler, anak inti jelas, mitosis
ditemukan (5-6/20 HPF) diantaranya tampak jaringan ikat fibrokolagen
berdegenerasi hyalin bersebukan sel radang limfosit. Tampak invasi sel
tumor ke pembuluh limfovaskuler dan jaringan lemak.
Kesimpulan :

Laboratorium
Parameter 20/05/2016

27/5/16

PT/INR/APT 9,3/0,87/24, 11,4/1.04/2


T
3
6,1
Hb
12,5
10,5
Ht

36

32

Leukosit

6.700

1.900

Trombosit

240.200

129.000

SGOT/PT

21/17

22/18

Ur/Kr

11/0,56

14/0,55

GDS

112

107

Na/K

142/3,9

137/3,7

IHC (160311)
RSHS, 17-2-2016
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd

ER
:
PR
:
Her2Neu
Ki-67
:

Negatif
Negatif
: Positif 3
Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation

Tatalaksana
R/ simple mastektomi sinistra

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
21
60

Ny. Opah/ 44 Tahun (04-02-1972)/ MR:16023042


MRS : 08-06-2016 / Bed 5.5
DPJP : Raden Yohana, dr., SpB(K)Onk

Diagnosis Kerja
Struma multinodosa non toxic bilateral

Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut bergerak
saat menelan
Sejak lima tahun SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya
benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan awalnya muncul
di leher kanan seukuran kacang tanah namun semakin
membesar hingga seukuran bola tenis. Pasien mengeluh
sering pegal di leher. Nyeri menelan (-), nyeri tenggorokan
(-), sesak nafas (-), riwayat radiasi (-) suara serak (-).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke RSUD Cililin
dinyatakan menderita penyakit gondok, pasien lalu dirujuk
ke RS Hasan Sadikin. Riwayat penyakit serupa di
keluarganya (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg; N: 81 x/min; R: 20 x/min; S: 36.2oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik,eksoftalmus (-)
Status Lokalis :
a/r colli dextra :
Massa ukuran 10x 7x 4 cm, solid, berbatas tegas, nyeri tekan (-),
turut bergerak saat gerakan menelan, pembesaran KGB tidak teraba
a/r colli Sinistra :
Massa ukuran 8x5x4 cm, solid, berbatas tegas, nyeri tekan (-),
turut bergerak saat gerakan menelan, pembesaran KGB tidak
teraba.
25

Ro Thoraks, RSHS
tgl.29/12/15

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

STL AP/Lateral, RSHS


tgl.29/12/15

Kesan
-Massa soft tissue dengan kalsifikasi di colli anterior
-Kolom udara masih terbuka

USG Colli tgl.07/01/16


Tiroid kanan:
Tampak bayangan isoekhoik inhomogen
dengan kalsifikasi , batas tegas, tepi reguler,
berukuran 4,19 x 3 ,34 x 5,28 cm Pada
pemeriksaan color dopler, memberikan
vaskularisasi di dalamnya
Tiroid kiri :
Tampak bayangan isoekhoik inhomogen
dengan kalsifikasi , batas tegas, tepi reguler,
berukuran 4,46 x 3 ,15 x 5,16 cm Pada
pemeriksaan color dopler, memberikan
vaskularisasi di dalamnya

scan colli kanan dan kiri : tampak


multiple nodul hipoekhoik di colli
bilateral
Kesan :
Massa solid inhomogen dengan kalsifikasi di
tiroid bilateral sugestif suatu malignansi

FNAB (F12459), RSHS 22-12-2015


dr. Herman Aminah Usman, Sp.PA ( K )
Makroskopis :
I. FNAB a/r Colli: massa cairan koloid sedikit
II. FNAB a/r Colli: massa cairan koloid sedikit
Mikroskopis :
I dan II menunjukkan gambaran yang sama seperti berikut :
Sediaan biopsi aspirasi thyroid dextra terdiri dari massa nekrotik.
Diantaranya tampak sel sel folikel tiroid yang sebagian
berkelompok. Inti dalam batas normal. Tampak sel sel limfosit dan
foamy macrofag yang terseba. Tidak ditemukan sel tumor ganas.
Kesimpulan :
I dan II Adenomatous goiter

Laboratorium
Parameter 16/02/201
6
PT/INR/aPT 16,6/1,35/
T
Hb
13,1
Ht
40
Leu
9.100
Tro
240.000
SGOT/PT
14/17
Ur/Cr
22/0,64
GDS
168
Na/K
135/3,9
Alb/Prot
CA

4,67

Tes Fungsi Tiroid, RSHS


RSHS 09/02/2016
Hasil :
T3
: 1,2
fT4
: 1,2
TSHs : 0,02

Tata Laksana
R/ Isthmolobectomy dextra + sub
total tyroidektomi Sinistra

Ny. Erna Susilawati / 30 tahun (14-09-1985) /


16023045
MRS : 08-06-2016 / Bed 5.6
DPJP: dr. Maman Abdurrahman, SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Invasive ductal carsinoma mamae dextra yang sudah menginfiltrasi kulit
belum dinding dada, belum menginfiltrasi KGB regional, belum metastasis
jauh, T4bN0M0 post kemoterapi FAC 6x (7 April 2016 ), Luminal B, Partial
response.

Anamnesis
KU
: Benjolan payudara kanan
Anamnesa :
Sejak empat tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
kanan . Keluhan benjolan muncul dirasakan saat hamil anak ke 2.
Benjolan awalnya sebesar kelereng dan membesar seukuran telur
ayam. Keluhan tanpa disertai rasa nyeri . Benjolan pada tempat lain
(-), puting sempat mengeluarkan darah jika ditekan ( + ), luka
dipayudara (-), puting tertarik (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-),
rasa penuh di ulu hati (-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke Puskesmas Pajagalan, dan dirujuk ke
RSHSdilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir kemoterapi 7
April 2016.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun,, memiliki
anak pertama usia 18 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
A/r mamae dekstra : Benjolan (+) ukuran 4x4x3 cm, keras, mobile, nyeri
(-) , Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), Scar post biopsi (+)
A/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), skar post
biopsi(-)
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba pembesaran
KGB
36

Foto Thoraks
RSHS , 11-05-2016

Soft tissue dan skeletal yang


terscanning dalam batas normal
Trakea di tengah
Mediastinum tidak melebar
Cor membesar ke lateral Sin
dengan apeks tertanam. Pinggang
jantung normal, kranialisasi (-)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan opak
noduler di kedua lapang paru
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Kardiomegali tanpa bendungan
paru

USG Hepar.RSHS , 07-12-2015

Bentuk dan besar


normal, permukaan
reguler, licin dan
jaringan di sekitar
normal
Kesan : USG
Hepatobilier tidak
tampak kelainan.

PA (PB.158255)
RSHS(15/12/2015)
dr. Herry Yulianti, SpPA(K)
Makroskopik :
Diterima sebuah jaringan berkulit ukuran 2x1,2x1 cm, putih kecoklatan kenyal
Pada lamelasi padat putih kecoklatan
Mikroskopik :
Sediaan biopsi mammae dilapisi epitel gepeng berlapis, inti dalam batas
normal. Subepitelial tampak adnexa rambut terdiri dari folikel rambut serta
kelenjar sebacea dan sudorifera dalam batas normal. Stroma jaringan ikat
fibrokolagen di sekitarnya berserbukan sel radang limfosit. Di antaranya
tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat oval yang tumbuh
hiperplastis memadat sebagian membentuk struktur kelenjar, inti sel
polimorfi, hiperkromatis, sebagian vesikuler, mitosis ditemukan. Tampak sel
tumor telah menginvasi pembuluh limfovaskuler.
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler.
6/19/16

Laboratorium
Parameter

11/05/2016

PT/INR/APTT

12,7/0,93/33,6

Hb

11,6

Ht

34

Leukosit

3100

Trombosit

216.000

SGOT/PT

20/20

Ur/Kr

19/0,92

GDS

76

Na/K

138/4,1

IHC ( 152535)
RSHS, 28-12-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA
( K ).Phd

ER
: Negatif
PR
: Negatif
Her2Neu : Positif 3
Ki67 : Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation

Tatalaksana
R/simple mastektomi dextra

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
42
60

POST
OP

Ny. Eulis Lisnawati/ 40 Tahun/ 27-10-1976 / MR:


0001471167
MRS : 27-05-2016 / Bed 1.1
DPJP : Dimyati Ahmad, dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Struma nodosa non toxic dekstra, yang telah dilakukan Istmolobektomi Dekstra POD
3
DO / dr. Rian Sp.B, dr Romdhoni
- Ditemukan thyroid kanan membesar, ukuran 8x6x4 cm, kistik , mobile, nodul tidak
ada, mudah dibebaskan dari jaringan sekitar, KGB tidak membesar

Foto pre OP

Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan yang ikut bergerak saat menelan
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya
benjolan di leher sebelah kanannya. Benjolan awalnya
seukuran kelereng namun semakin membesar hingga
seukuran telur ayam. Nyeri menelan (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak nafas (-), riwayat radiasi (-) suara serak (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan
gemetar (-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata
menonjol (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-).
Riwayat penyinaran di daerah leher (-). Adanya penderita
dengan keluhan serupa di sekitar tempat tinggalnya (-).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke puskesmas Tanjung
Karang dan dirujuk ke RS Hasan Sadikin.

Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg;
N: 81 x/min; R: 20 x/min; S: 36.2oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik,eksoftalmus
(-)
Status Lokalis :
a/r colli dextra :
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 10 cc/24
jam

48

Ro Thoraks, RSHS
tgl.02/06/16

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

STL AP/Lateral tgl. 02-062015

Kesan
-Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli
anterior

USG Colli tgl.25/09/15


Tiroid kanan : ukuran membesar
(
7x3,6x3,7
)
tekstur
parenkim
inhomogen,
tampak
lesi
isoekoik
inhomogen dengan bagian hipoekoik di
dalamnya dengan multiple ring down
artefak. Lesi berbatas tegas, dengan
tepi
membentuk
gambaran
hafa
hiperekoik.
Tiroid kiri : ukuran tidak membesar
( 1,3x2x5 cm ), tekstru parenkim
inhomogen, batas tegas reguler dengan
sediki posterior enhancement.
Scanning coli dekstra et sinistra :
Tidak tampak nodul hiperekoik
Kesan :
Massa
dominan
solid
dengan
degenerasi
kistik
di
dalamnya
pembesaran tiroid kanan dan nodul

FNAB (F152823), RSHS 02-10-2015


dr. Abdul Hadi Hassan, Sp.PA(K) ,Mkes
Makroskopis :
FNAB a/r tiroid dextra : massa nekrotik bercampur kolid ,
hitam kemerahan 2 cc
Mikroskopis :
Sediaan biopsi aspirasi tiroid dextra terdiri dari sel nekrotik
amorf yang amphofil. Sel acini folikel yang tersebar sebagian
berkelompok, inti dalam batas normal, ada yang
mengandung pigmen koboid.
Kesimpulan :
Noduler hiperplasia thyroid yang mengalami degenerasi kistik
disertai peradangan kronis non spesifik

Laboratorium
Parameter 11/02/20 29/5/201
16
6
PT/INR/aP 10,2/0,94 10,1/0,92
TT
/24,9
/26,4
Hb
14,3
13
Ht
42
39
Leu
11.800
9.100
Tro
327.000 343.000
SGOT/PT
15/16
Ur/Cr
GDS

18/0,64
109

20/0,7

Na/K
Alb/Prot

138/4,6
4,5/7,2

138/3,7

Kalsium

4,6

4,95

Tes Fungsi Tiroid


RSHS, 12/10/2015
Hasil :
T3
: 1,7
fT4
: 0,9
TSHs : 0,2

Tata Laksana

R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

Ny. Siti Rohanah / 36 tahun (25-12-1979) /


160228384
MRS : 26-05-2016 / Bed 2.4
DPJP: Fransisca Badudu ., dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Invasive ductal carsinoma mamae sinistra yang sudah menginfiltrasi kulit
belum dinding dada, belum menginfiltrasi KGB regional, belum metastasis
jauh, T4bN0M0 post kemoterapi FAC 6x (16 mei2016 ) Triple negative
Complete response yang telah dilakukan modified radical mastectomy POD 3
DO/ dr Fatar Sp.B, dr Nelis, dr Lina
- Tidak ditemukan massa pada payudara kiri
-Ditemukan bekas inisi biopsi 6 cm dari nipple , arah jam 12.00
-Ditemukan 2 buah KGB pada level 1, axilla sebelah kiri

Foto Pre OP

Anamnesis
KU : Benjolan payudara kiri
sejak tujuh bulan SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
Kiri . Benjolan awalnya sebesar telur puyuh. Keluhan tanpa disertai
rasa nyeri. Benjolan pada tempat lain (-), luka dipayudara (-), puting
tertarik (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-),
sesak (-).
Pasien pernah berobat ke Puskesmas , dan dirujuk ke RS
Salamun, dan dilakukan pengambilan contoh jaringan melalui operasi
kecil. Setelah ada hasil dan dikatakan ganas, pasien kemudian
dirujuk ke RSHS dan dilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir
kemoterapi 16 Mei 2016.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 15 tahun,, memiliki
anak pertama usia 20 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg;
N: 88 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik

S: 36.7oC

Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 30 cc/24
jam

60

Foto Thoraks
RSHS , 10-05-2016

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma
normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

USG Hepar
Laboratorium Klinik Paramita, 26-112015
Bentuk dan besar normal,
permukaan reguler, licin
dan jaringan di sekitar
normal
Kesan : USG Hepatobilier
tidak tampak kelainan.

PA (PV157153)
RS Veteran (17/11/2015)
dr. Dewi Djumharjati, SpPA
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,5 x ,52 x2cm, pada penampang tampak massa padat,
warna putih kecoklatan.,
Mikroskopik :
Massa terdiri dari proliferasi sel epitel neoplastik yang berkelompok memadat
diantara jaringan ikat. Sel tumor berinti sangat pleomorfik, vesikuler
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III

6/19/16

Laboratorium
Parame 20/05/201
27/5/16
ter
6
PT/INR/ 9,3/0,87/2 11,4/1.04/
APTT
4,3
26,1
Hb
12,5
10,5
Ht

36

32

Leukosi
t
Trombo
sit
SGOT/P
T
Ur/Kr

6.700

1.900

240.200

129.000

21/17

22/18

11/0,56

14/0,55

GDS

112

107

Na/K

142/3,9

137/3,7

IHC ( 152294)
RSHS, 27-11-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd

ER : Negatif
PR : Negatif
Her2Neu : Negatif
Ki67 : Positif < 20 % sel tumor
Low Proliferation

Tatalaksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
66
60

Ny. Ruminah / 46 tahun/ 11-08-1969 /


16022838
MRS : 26-05-2016 / Bed 2.6
DPJP : Kiki A R ., dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Invasive ductal Carsinoma mamae sinistra yang sudah infiltrasi ke kulit, sudah infiltrasi dinding dada,
sudah metastasis KGB regional,sudah metastasis jauh (hepar) T4cN1M1 post kemoterapi paclitaxel &
carboplatin siklus ke 6 ( 16 Februari 2016 ) Luminal B respon parsial
DO/ dr Rahmadi SpB, dr Nelis, dr Alma
-Ditemukan sisa mammae kiri melekat pada muskulus pectoralis mayor, dengan KGB di axilla ukuran
6x5x4 cm, padat terfiksir , melekat meliputi vena axilaris
-Ditemukan tumor pada mammae dekstra, > VC ganas
-Multiple 3 buah diameter 1-3 cm padat, terfiksir batas tidak tegas.
-Dengan KGB axilla level 1 sampai dengan 2 ditemukan 2 buah. ( penanda benang )
-Dengan menyertakan bekas insisi biopsi pada arah jam 11.00, 4 cm dari papilla mammae dekstra

Foto Pre OP

Anamnesis
KU : benjolan payudara kiri
sejak 1,5 tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
kiri . Benjolan awalnya sebesar kacang lalu membesar menjadi
sebesar telur ayam. Keluhan disertai rasa nyeri. Benjolan pada
tempat lain (-), luka dipayudara (-), puting tertarik (+), cairan dari
puting ( + ) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati
(-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RS Siloam purwakarta , dan langsung
dirujuk ke RSHS, di RSHS telah dilakukan biopsi dan ditemukan IDCM,
pasien telah mendapat kemoterapi pactitaxel & carboplatin.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 14 tahun, Riwayat
penyakit serupa dalam keluarga (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 120/80 mmHg;
N: 88 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik

S: 36.7oC

Status Lokalis :
a/r mammae dekstra :
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 30 cc/24
jam
Ar mamae sinistra: Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 20 cc/24 jam

71

Foto Thoraks
RSHS, 28-11-2014

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma
normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

USG Hepar
RSHS, 17-09-2015
dr. Beni Santiana. Sp.Rad

Hepar membesar , sudut


tajam, struktur parenkim
inhomogen, kapsul tidak
menebal.
Tampak nodul isoekoik
multiple batas tegas tepi
ireguler dengan ukuran
2,08cm x 1,78 cm x 2,46
cm.
Kesan : hepatomegali
disertai metastasis intra
hepatal

PA (PB150694)
RSHS (28/01/2015)
dr. Abdul Hadi Hassan, SpPA ( K ) , Mkes
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,5 x 1,5x0,5cm, pada lamelasi jaringan berkulit padat
putih kecoklatan.,
Mikroskopik :
Stroma jaringan ikat fibrokolagen diantaranya berserbukan sel radang limfosit,
dilatasi pembuluh darah dan perdarahan. Sel tumor telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler

6/19/16

IHC ( 160753 )
ER : Positif lemah pada 50 80 % sel
tumor
PR : Positif kuat pada > 80 % sel
tumor
Her2Neu : negatif
Ki67 : Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation

Laboratorium
Paramet 14/03/2016
27/05/16
er
PT/INR/A 9,3/0,87/24,3 10,6/0,97/25,
PTT
1
Hb
12
11
Ht

36

34

Leukosit

5.700

4.600

Trombosi
t
SGOT/PT

403.200

164.000

21/17

40/24

Ur/Kr

11/0,56

27/0,61

GDS

134

84

Na/K

142/3,5

139/3,7

Tatalaksana

R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
77
60

Ny. Salamah/ 45 Tahun/ 5-5-1971 / MR: 16022841


MRS : 26-05-2016 / Bed 4.2
DPJP : Maman Abdurrahman., dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja

Papillary Carcinoma thyroid Bilateral yang belum menginfiltrasi NLR, belum


menginfiltrasi esofagus dan trakhea, sudah metastasis KGB colli bilateral
dan belum metastasis jauh T3N1bM0 yang telah dilakukan total
thyroidektomi, RND sinistra + Limfadenektomi dekstra POD 4
DO/ dr. Rahmadi Sp.B, dr Romdhoni
-Didapatkan tiroid lobus kanan , isthmus dan lobus kiri yang membesar secara keseluruhan , tidak ada nodul,
kenyal, warna putih kemerahan, masing masing ukuran :
-kanan 8x5x5 cm
-Isthmus 2x2x1,5 cm
-Kiri 6x5x5 cm
-Ditemukan pembesaran KGB di kiri pada :
-level 2, terdapat 6 KGB yang berkonglomerasi ukuran 4x1x1 cm , warna putih kekuningan , kenyal, permukaan
rata.
-Level 3, terdapat 2 KGB I. 1x1x0,5 cm, II. 3x2x1 cm
-Level 4, terdapat 1 KGB, 3x2x1 cm
-Ditemukan pembesaran KGB di kanan pada :

-Level 2, ukuran 2x1x1 cm


-Level 3, ukuran 2x1x1 cm
-Level 4, terdapat 4 buah KGB, ukuran 2x1x1 cm Sampai dengan 2x2x2 cm

Foto Post Op

Foto Pre OP

Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut bergerak saat menelan
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh benjolan dileher depan
kanan yang ikut bergerak saat menelan. Awalnya sebesar biji
kelereng dileher depan bawah kemudian membesar hingga saat ini
berukuran seperti bola tenis. Benjolan tidak disertai nyeri. Keluhan
sulit menelan (-), keluhan sesak (-) dan suara serak (-). Keluhan
timbul benjolan di tempat lain tidak ada. Nyeri pada tulang (-),
kelainan pada saat berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (+). Riwayat tangan gemetar
(-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata menonjol (-).
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Riwayat penyinaran di
daerah leher (-). Adanya penderita dengan keluhan serupa di sekitar
tempat tinggalnya (-). Karena keluhannya os berobat ke RS Cianjur,
dan dirujuk ke RSHS.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 76 x/min; R: 18 x/min; S: 36.5oC
Konjungtiva anemis : -/- ; sklera Ikterik : -/-,eksoftalmus (-)
Status Lokalis
a/r Tiroid dekstra Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 30 cc/24 jam
a/r Tiroid sinistra : Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 10 cc/24 jam

Foto Thoraks
RSHS, 08-03-2016

Cor membesar ke lateral kiri


dengan apex tertanam pada
diafragma pinggang jantung
normal
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
tampak bayangan opak di
para trakhea kiri
Tidak tampak bayngan opak
noduler
Kranialsiasi (-)

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Kardiomegali tanpa bendungan
paru

Foto STL
RSHS, 03-07-2016

Foto STL
RSHS, 03-07-2016
Tampak bayangan opak densitas tissue
dengan kalsifikasi (+) di colli kanan
kolom udara masih terbuka
Retrofaringeal space dan retrofariengal
space tidak melebar
Epiglotis dan valekula dalam batas
normal
Kesan : massa soft tissue tanpa
kalsifikasi di coli kanan
Kolom udara masih terbuka

USG Tiroid, RSHS, 08-03-2016


Tiroid kanan
Tidak membesar, dengan ukuran 12x 13 cm
( pengukuran manual ) kalsifikasi +. Nodul
hipoekoik multiple batas tegas 1,2x0,7x1,08
cm
Tiroid kiri
Tampak membesar dengan ukuran 5x6 cm
( pengukuran manual ), nodul hipoekoik
multiple
uukuran
3.9x1,48x3,15
cm
vaskularisasi pada tepinya
Scan colli kiri
Tampak nodul hipoekhoik multiple di daerah
clli anterior, submandibula dan supra klavikula
batas tegas reguler , dengan ukuran terbesar
3,94x1,48,3,15 cm di colli anterior kiri , dan
terdapat vaskularisasi pada tepinya
Kesan
Massa tiroid disertai kalsifikasi dan
ihomogenitas parenkim tiroid bilateral
Normal solid pada tiroid kiri
Pembesaran KGB multiple colli bilateral,
submandibula kiri dan supraclavicula kiri

USGHepar, RSHS, 08-03-2016


Bentuk dan besar normal,
permukaan reguler, licin
dan jaringan di sekitar
normal
Kesan : USG Hepatobilier
tidak tampak kelainan.

FNAB (F.16047)
RSHS 07-03-2016
Bethy Suryawathy H, dr., SpPA ( K )., PhD
Makroskopis
I. FNAB a/r Colli sinistra
: massa nektorik campur darah
II. FNAB a/r nodul tiroid dextra
: massa nekrotik campur darah
Mikroskopis
Sediaan biopso aspirasi I dan II menunjukan gambaran yang serupa sebagai
berikut :
Sediaan terdiri dari eritrosit dan limfosit dengan diantaranya tampak sel-sel
bentuk bulat, oval yang berkelompok sebagian tampak gambaran noduler
groove, inti sel polimorfik, hiperkromatis.
Kesimpulan I dan II :
Papillary carcinoma thyroid dextra dan colli sinistra

FNAB (F.160610)
RSHS 16-03-2016
Sri Suryanti, dr., SpPA ( K ).,MS
Makroskopis
I. FNAB tiroid kanan : massa nektorik campur darah
II.FNAB KGB kanan : massa nekrotik campur darah
III.FNAB KGB tiroid kiri : massa nekrotik campur darah
Mikroskopis
Sediaan biopso aspirasi I,II dan III menunjukan gambaran yang serupa
sebagai berikut :
Sediaan terdiri dari eritrosit dan limfosit dengan diantaranya tampak
sel-sel bentuk bulat,poliglonal sebagian berukuran besar sebagian
menyusun papiler dan sebagian tersebut intii sel polimorfi, kromatin
kasar, anank inti jelas.
Kesimpulan I dan II :
Suspicious papillary carcinoma thyroid sinistra et dextra
Saran operasi VC

FNAB (F.160986)
RSHS 08-06-2016
Afrati, dr., SpPA ( K )
Makroskopis
FNAB a/r Colli sinistra
darah

: massa nektorik campur

Mikroskopis
Sediaan terdiri dari massa nekrotik limfosit dengan
diantaranya tampak sel-sel bentuk bulat, oval dengan
inti polimorfi, hiperkromatis. Tampak pseudoinclusion.
Kesimpulan:
Ditemukan metastasis papillary carcinoma thyroid
pada kelenjar getah bening colli sinistra

Laboratorium

Paramet 15/03/2016 20/05/2016


er
PT/INR/A 13,3/1,04/38 10,2/0,94/2
PTT
,6
4,9
Hb

13,7

14,3

Ht

41

42

Leukosit

6.200

11.800

Trombos
it
SGOT/PT

269.000

327.000

16/9

15/16

Ur/Kr

29/1,03

18/0,64

GDS

138

109

Na/K

138/4,4

138/4,6

Ca

( 17 juni
2016 )
4,25

Tes Fungsi Tiroid


RSHS, 26/02/2016
Hasil :
T3
: 1,7
fT4
: 1,2
TSHs : 3,4

Tata Laksana

R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

INA
CBG:
L-140-II

INA CBG:
L-1-40-II

PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG

Rp.
19.1
06.5
94
60

Ny. Siti / 30 tahun/ 23-03-1986 / 16022837


MRS : 26-05-2016 / Bed 5.4
DPJP :, dr. Dimyati Ahmad, SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja
Struma nodosa non toksik sinistra dengan riwayat hipertensi trkontrol, yang
telah dilakukan isthmolobektomi sinistra POD 3
DO: dr Rian Sp.B, dr Romdhoni, dr Martin
- Ditemukan thyroid sinistra membesar ukuran 6x5x4 cm, soliter , kistik,
mobile, nodul tidak ada, mudah dibebaskan, dari jaringan di sekitarnya, KGB
tidak membesar.

Foto Pre OP

Anamnesis
KU : Benjolan di leher kiri
Sejak 6 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat
benjolan di leher bagian depan sebelah kiri yang ikut
bergerak saat menelan. Benjolan awalnya sebesar kelereng
dan dirasakan semakin membesar hingga sebesar telor
ayam. Benjolan tidak disertai nyeri, namun disertai rasa
pegal di leher. Keluhan sulit menelan (-), keluhan sesak (-)
dan suara serak (-). Keluhan timbul benjolan di tempat lain
tidak ada. Nyeri pada tulang (-), kelainan pada saat
berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan
gemetar (-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-),
mata menonjol (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga
(-). Riwayat penyinaran di daerah leher (-). Adanya
penderita dengan keluhan serupa di sekitar tempat

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS :
KU: Compos mentis
TD : 130/60mmHg
R : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt, reguler
Suhu : 36,5C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)
St. Lokalis
a/r Colli sinistra : Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 10 cc/24 jam

Rontgen Thoraks
tgl.30/05/15
Kesan :
Tidak ditemukan
adanya
kardiomegali
Tidak tampak
metastasis intra
pulmonal

STL AP/Lateral tgl.30/05/16

Kesan
-Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli kiri yang
sedikit mendorong kolom udara ke kanan
-Kolom udara masih terbuka

USG Colli , RSHS,


tgl.23/02/16

Tiroid kiri :
Ukuran membesar . Tampak nodul
isokoik dominan solid , inhomogen,
multipel, batas tegas, berukuran
terbesar 4,19 x 18 x 1,75cm di
tiroid kanan. Pada pemeriksaan color
dopler, tampak memberikan flow
pada tepinya
Kesan :
Pembesaran tiroid kiri ec mass
dominan solid dengan kalsifikasi
disertai disertai pelebaran isthmus
Pembesaran
KGB
multiple
colli
bilateral dan submandibula bilateral
USG tiroid kanan dan supra klavikula
bilateral saat ini tidak tampak
kelainan

USG Hepar
RSHS, 07-03-2016
dr. Hari Soekersi. Sp.Rad

Hepar tidak
membesar , sudut
tajam, permukaan
rata struktur
parenkim ,homogen
halus
Kesan : tidak
tampak metastasis
intra hepatal

FNAB NO F160319, RSHS 17-022016


dr. Birgita M Dewayani, SpPA,
Mkes

Makroskopik :
Massa nekrotik campur darah
Mikroskopik :
Massa nekrotik tampak sel folikel thyroid,
bentuk bulat, oval dan sebagian membentuk
struktur mikrofolikel yang berkelompok,
sebagian tersebar. Initi sel bulat, kromatin
halus, sitoplasma sedang.
Kesan :
Follicular neplasm tiroid sinistra

Tes Fungsi Tiroid


RSHS, 12/02/2016
Hasil :
T3
: 1,2
fT4
: 1,3
TSHs : 2,1

Laboratoriu
m
Parameter 05/04/201 9-4-2016 22-4-2016 17/05/201
6
6
PT/INR/aPT 13,5/1,00/
9,8/0,91/2
T
39,4
6,0
Hb
12,2
12,8

27/5/16

10

Ht

37

40

41

Leu

6400

6.600

9.900

Tro

218000

321.000

324.000

SGOT/PT

29/31

16/12

Ur/Cr

20/0,67

20/0,61

21/0,64

GDS

87

84

92

Na/K
Ca/Mg

137/4,2

139/4,3

137/3,4

139/4,4
137/4,1
5,32/2,15 4,94/2,01

Tata Laksana

R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

Ny. Saeni/ 70 Tahun/ 13-02-1945 / MR: 0001501940


MRS : 27-05-2016 / Bed 4.8
DPJP : Kiki A Rizky, dr., SpB(K)Onk
Diagnosis Kerja :
Fibrous Dysplasia at Regio Mandibula Sinistra post hemimandibulektomi sinistra POD
3
DO/ dr. Alwin Sp.B, dr.Rian Sp.B, dr. Martin
- Ditemukan massa pada mandibula sinistra ukuran 10x 8x 6 cm, batas tegas, batas
atas angulus mandibula sinistra, batas bawah 7 Cm dari Sympisis.
- Ditemukan KGB 2 buah ukuran 2x1 cm

Foto Post OP

Anamnesis
KU : Benjolan di rahang bawah kiri
Sejak 3 tahun SMRS, pasien mengeluhkan
timbulnya benjolan di rahang bawah sebelah kiri .
Benjolan awalnya seukuran kelereng namun semakin
membesar hingga seukuran 2x bola tenis. Rasa
menganjal saat makan ( + ), Nyeri menelan (+),
nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-), riwayat radiasi
(-) suara serak (-), BB turun (+).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke RS
majalengka, dan
dirujuk ke RS Hasan Sadikin.
Riwayat penyakit serupa di keluarganya (-).

Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg;
N: 81 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik

S: 36.2oC

Status Lokalis :
a/r submandibula sinistra:
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 100 cc/24
jam

111

Ro Thoraks, RSHS
tgl.23/12/15
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
tampak bayangan opak
noduler di lapangan tengah
paru kanan
Kesan
- Bayangan opak noduler di
lapangan tengah paru kanan ec
dd:/ tuberkuloma, metastasus
intra pulmonal
- -tidak tampak kardiomegali

STL AP/Lateral tgl.22/12/16

Kesan
-Menyokong suatu primary bone tumor mandibula kiri
suspek suatu calcified epithelial ondontogenic tumor.

USG Hepar, RSHS


tgl.06/01/16
Kesan :
Tidak tampak metastasis intra
hepatal
Usg hepar saat ini tidak ada
kelainan

CT Scan kepala dan kontras , RSHS


25/1/2016
Jaringan lunak ekstra calvaria dan
calvaria masih memberikan bentuk dan
densitas yang normal, tampak lesi litik
ekspansile, batas sebagian tegas , tepi
irreguler , dengan kalsifikasi ring,
berukuran 5,1x6,6x6,58 cm pada Os
mandibula kiri. Post kontras scanning
memberikan enhancement inhomogen.
Tidak tampak pergeseran struktur garis
tengah
Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah
glandula pinealis dan plexus choroideus
bilateral
Mastoid air cell bilateral dalam batas
normal
Bulbus oculi dan ruang retrobulbar
bilateral dalam batas normal
Kesan : sugestif Chondrosarcoma pada
Os Mandibula kiri

CT Scan kepala dan kontras , RSHS


25/1/2016

Biopsi Insisi I (PB 161231), RSHS 23-02-2015


dr. Abdul Hadi Hassan, Sp.PA(K) ,Mkes
Makroskopis :
Diterima 2 buah jaringan untuk 1,5x1x0,5 dan 1x0,8x0,2 ,
putih kecoklatan kenyal
Mikroskopis :
Sediaan biopsi mandibuka sinistra terdiri dari jaringan ikat
fibrokolagen yang edematous berserbukkansel radang
limfosit. Diantaranya terdapat trabekula trabekular tulang
dengan osteoblastik. Tidak didapatkan tanda tanda ganas.
Kesimpulan :
Ossifying a/r Mandibula Sinistra

Biopsi Insisi II (PB 160005), RSHS 1201-2016


dr. Abdul Hadi Hassan, Sp.PA(K) ,Mkes
Dilakukan pemeriksaan ulang ( second
Opinion )
Tampak lamelar lamelar tulang dengan
osteosit dalam batas normal, tampak jaringan
lemak matur dengan inti ditepi dalam batas
normal serta jaringan otot dalam batas
normal. Tidak ditemukan sel tumor ganas
Kesimpulan :
Sesuai dengan fibrous dysplasia a/r mandibula
sinistra

Laboratorium
Parameter 29/01/20 29/05/16
16
PT/INR/aP 12,5/0,95 9,3/0,87/
TT
/29,6,9
23.6
Hb
13,6
11.9
Ht
40
37
Leu
6.400
8.400
Tro
257.000 233.000
SGOT/PT
14/10
Ur/Cr
Na/k

22/0,63

22/0,55
141/3,8

albumin

4,2

GDS

111

Protein
total

7,1

Tata Laksana

R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik

KEMUNING II
Senin, 20 Juni 2016

Pre Operasi

Tn. Tasmudi / 50 Tahun / MR: 16022690/27-03-66


MRS : 19-05-2016 / Bed 7.6
DPJP : Kiki A.R, dr., SpB(K)-Onk
Diagnosis Kerja
Carsinoma Nasofaring + post kemoterapi 6x (terakhir 3 Mei 2016)

Anamnesis
KU : Benjolan di leher kiri
AK :
Sejak 7 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher
bagian kiri yang tidak ikut bergerak saat menelan. Benjolan awalnya
sebesar kelereng dan dirasakan semakin membesar hingga sebesar
kepalan tangan . Benjolan tidak disertai nyeri. Keluhan sulit menelan
(-), keluhan sesak (-) dan suara serak (-). Keluhan timbul benjolan di
tempat lain tidak ada. Nyeri pada tulang (-), kelainan pada saat
berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan gemetar (-),
jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata menonjol (-). Riwayat
keluhan yang sama di keluarga (-). Riwayat penyinaran di daerah leher
(-). Riwayat tindakan biopsi di RSHS 02-10-2014 dan direncanakan
operasi namun pasien dan keluarga memutuskan menunda operasi,
riwayat kemoterapi 6x di RSHS terkhir 03 Mei 2016, Karena
keluhannya pasien berobat ke poli spesialis di RSHS

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS :
KU: Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
R : 20x/mnt
N : 84 x/mnt, reguler Suhu : 36,5C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus
(-)
St. Lokalis :
a/r Colli sinistra
: teraba massa, Ukuran d=10 cm,
konsistensi solid, tidak Ikut bergerak saat menelan.
a/r KGB colli dextra/sinistra : KGB kanan teraba membesar

Foto Thorak
RSHS, 20/05/2016

Cor tidak membesar


Sinuses dan diafragma
normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
Tidak tampak bayangan
opak noduler di kedua
lapang paru

Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali

CT-Scan Nasofaring
RSHS, 31-05-16
Undang Ruhimat, dr., Sp.Rad
Dilakukan MSCT scan nasopharyng potongan axial dengan ketebalan 4,5 mm dimulai dari laring hingga
midfrontalis. Direkontruksi potongan sagital, coronal. Scanning tanpa dan dengan memakai kontras.
Jaringan lunak di daerah nasopharyng masih memberikan bentuk dan densitas yang normal.
Tampak lesi isodens inhomogen di dinding posterolateral nasopharyng bilateral terutama kiri,
mengobliterasi torus tubarius, recessus pharyngeus, dan tuba eustachius bilateral yang meluas ke
parapharyngeal space kiri. Post contrast scanning memberikan enhancement inhomogen.
Tampak lesi hipodens inhomogen multipel lobullated dengan ring enhancement di colli kiri yang mendesaj
kolom udara orofaring dan laring ke kanan.
Septum nasi masih tampak di tengah.
Concha nasalis bilateral tampak normal
Tidak tampak destruksi tulang basis kranii.
Sinus maksilaris, sphenoidalis, ethmoidalis, frontalis bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Mastoid air cel dalam batas normal
Bulbus okuli dan ruang retrobular dalam batas normal
Pembesaran KGB di daerah colli sulit dinilai
Daerah sinus cavernosus bilateral masih tampak normal
Parenkim cerebellum dan batang otak yang terscanning tidak menunjukan lesi yang memberikan densitas
patologis.
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah
Kesimpulan :

Massa nasopharyng bilateral terutama kiri yang mengobliterasi torus tubarius, recessus pharyngeus,
dan tuba eustachius bilateral yang meluas ke parapharyngeal space kiri

Pembesaran KGB di colli kanan

Tidak tampak infiltrasi intracranial

CT-Scan Nasofaring (RSHS, 3105-16)

CT-Scan Nasofaring (RSHS, 3105-16)

BIOPSI (PB.146862)
RSHS, 02-10-2014
Abdul Hadi Hassan, dr., SpPA(K).,
M.Kes
Makroskopis :
Diterima sebuah jaringan ukuran 2,5 x 1,6 x 1,1 cm, putih
kecoklatan kenyal. Pada lamelasi padat putih kecoklatan
Mikroskopis :
Sampel biopsi colli sinistra sediaan dilapisi kapsul jaringan ikat
fibrokolagen. Subkapsular tampak folikel limfoid. Diantaranya
tampak massa tumor terdiri dari sel-sel atipik maligna bentuk
bulat oval yang tumbuh hiperplastis, memadat, berkelompok.
Inti sel polimorfik, hiperkromatis, sebagian vesikuler. Kromatin
kasar. Anak inti jelas, mitosis sulit ditemukan. Stroma jaringan
ikat diantaranya diinfiltrasi masif sel tumor disertai sebukan sel
limfosit, sel plasma
Kesimpulan :
Metastasis undifferentiated carcinomas a/r colli sinistra

USG Colli
RS. Pusat Pertamina (12-09-14)
Sugestif Limfadenitis subakuta
leher kiri posterolateral atas
hingga ke inferoanterior. DD/
Malignancy?
Nodul kecil 0,48 cm pada
tiroid lobus dekstra pole
bawah dengan ukuran tiroid
masih normal
Tidak terlihat masa,
pembesaran tiroid sinistra
maupun limfadenopathi leher
kanan.

MRI Nasofaring
RS. Darmais (16-09-2014)
MRI Nasofaring:
Telah dilakukan pemeriksaan MRI Nasofaring dengan T1+T2, Fat suppresi, FLAIR,
potongan aksial, coronal dan sagital dengan kontrast
Tampak lesi yang menyangat kontrast pada nasofaring kiri yang mengobliterasi torus
tubarius kiri dan fossa rossenmuller kiri ukuran 1x6 cm
Terdapat limfadenopari retrofaring kiri ukuran 1,3x1,8 cm, sepanjang juguler dan
servikalis posterior kiri diameter 1-3,2 cm dan juguler kanan diameter 0,6cm
Terdapat kista retensi pada sinus maksilaris kanan diameter 1 cm. sinus maksilaris
kiri tidak tampak kelainan. Tampak mastoiditis kiri.
Laring tidak tampak kelainan. Tidak tampak kelainan pada basis lidah dan palatum.
Kelenjar parotis, submandibula dan tiroid tidak tampak kelainan.
Kesan :
Curiga massa nasofaring kiri. Limfadenopati retrofaring kiri, juguler dan servikal
posterior kiri serta juguler superior kanan. Kista retensi sinus maksilaris kanan.
Mastoiditis kiri.

MRI Nasofaring (RS. Darmais, 16-092014)

MRI Nasofaring (RS. Darmais, 16-092014)

MRI Nasofaring (RS. Darmais, 16-092014)

Laboratorium

Parameter 20/05/2016

29/05/16

PT/INR/aPT 10,1/0,93/23
T
,3
Hb
9,4

08/06/16
14,0/1,05/30
,9
11,1

Ht

30

33

Leu

3.700

5.400

Tro

165.000

259.000

SGOT/PT

16/11

19/17

Ur/Cr

16/1,06

GDS

83

168

Na/K

3,5/5,6

139/4,6

28/1,14

38/1,33

TATALAKSANA
R/ Eksisi Luas