Asuhan Keperawatan pada Tn.

Dj
dengan
Colelithiasis

NIRMALA KS
15007030011301

PENGKAJIAN

Identitas Klien
Nama
: Tn. Dj
Usia
: 46 th
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan : Swasata
Lama bekerja : 20 th

Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama
: nyeri perut kanan atas
Lama keluhan : 1 bulan yang lalu
Kualitas keluhan
: sangat nyeri
Faktor pencetus : batu kandung empedu
Faktor pemberat : inflamasi
Upaya yang telah dilakukan: periksa ke RS
Diagnosa medis : colelithiasis

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu bulan yang lalu klien merasakan nyeri yang sangat
hebat di perut kanan bagian atas, lalu di bawa ke IGD
RSSA, dari IGD stelah mendapat terapi klien MRS di
R.27 lalu keluhan masih sangat nyeri dilakukan USG
denga hasil batu kandung empedu dan dikonsulkan ke
bedah lalu klien dijadwalkan operasi chilesistectomy
pada 14 Juni 2016. klien dipulangkan dulu untuk
menunggu antrian dan MRS kembali ke R.19 pada
tanggal 9 Juni 2016 untuk persiapan operasi, klien
mengatakan agak takut dengan operasi. Klien diberikan
terapi cairan NaCl 0,9% 20 tpm.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Kecelakaan : tidak pernah
Operasi
: tidak pernah
Penyakit
: tidak punya riwayat HT, DM,
jantung, ginjal

Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai
riwayat colelthiasis seperti klien

Pola Nutrisi Metabolik

Kebiasaan klien mengkonsumsi makanan tinggi
lemak

Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien berwarna kuning pekat/gelap

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien terpasang infus di tangan
kiri NaCl 0,9% 20 tpm. ADL mandiri
Kesadaran : compos mentis GCS 4 5 6
Tanda-tanda Vital
TD 130/80 mmHg
Nadi 100x/menit
Suhu 36.5 C
RR 20x/menit
TB 160 cm
BB 45 kg

Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
AUSKULTASI
PERKUSI
perkusi tumpul : nyeri pada abdomen quadran
kanan atas
PALPASI
MURPHYS SIGHN
klien
merasakan
nyeri
ketika
ditekan
menggunakan jari pada area batas bawah hepar
pada garis tengah rusuk kanan, sambil klien
menarik nafas dalam murphys sign positif

Pemeriksaan Penunjang
USG
Colelithiasis multiple yang menyebabkan hydrops
gallbladder
Akut cholecystitis dan cholangitis
Hepatomegali dengan congestive liver
Splenomegali
Laboratorium

Bilirubin direk 0,26 mg/Dl (<0,25)

Terapi
Premedikasi pre op (1 jam pre op)
Ranitidin 50 mg (IV)
Metoclopramide 10 mg (IV)

Kesimpulan
Colelithiasis yang menyebabkan masalah
keperawatan
Nyeri akut
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
kecemasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Data
DS :
Klien mengatakan nyeri pada perut
kanan atas
P : nyeri muncul/meningkat ketika
ada tekanan
Q : sangat nyeri
R : nyeri menjalar ke bahu
S:7
T : terus menerus
DO :
TD 130 mmHg
N 100x/menit
S 36,5 C
RR 20x/menit
Diaphoresis
Grimace +
Tampak memegangi perut kanan atas
USG : colelithiasis

Masalah Keperawatan
Nyeri akut

Data
DS:
Klien mengatakan terdiagnosis batu
empedu
DO:
USG: colelithiasis
Lab: bilirubin direk 0,26 (<0,25)
Mual +
Muntah +
Total kebutuhan energi 1761 kkal
Total energi yang masuk sehari-hari:
1540 kkal
TB 160 cm
BB 45 kg

Masalah Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi :
kurang darikebutuhan tubuh

Data
DS:
Klien bertanya banyak hal tentang
operasinya
Klien mengatakan sejak pagi tadi
nafsu makannya menurun (anorexia)
Klien mengatakan tadi malam
tidurnya tidak nyenyak karena
kepikiran operasi
DO:
Pre op colelithiasis
TD 130 mmHg
S 36,5 C
RR 20x/menit
N 100x/menit
Klien banyak bertanya
Anorexia
Insomnia

Masalah Keperawatan
Kecemasan

Daftar Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang
darikebutuhan tubuh
3. Kecemasan

Masalah
Keperawatan

Intervensi

Evaluasi

Nyeri akut

1. Observasi/catat
lokasi, tingkat, dan
karakteristik nyeri
2. Catat
respon
terhadap obat nyeri
3. Tingkatkan
tirah
barih/posisi
yang
nyaman
4. Ajarkan
teknik
distraksi
5. Ciptakan lingkungan
yangn nyaman
6. Berikan
kompres
hangat
7. Kolaborasi
pemberian analgesik

S: klien mengatakan
nyerinya agak berkurang
O: TD 130 mmHg
N 100x/menit
S 36,5 C
RR 20x/menit
Diaphoresis Grimace
A: masalah teratasi
sebagian
P: Pertahankan
intervensi

Masalah
Keperawatan

Intervensi

Evaluasi

Resiko
ketidakseimban
gan nutrisi :
kurang
darikebutuhan
tubuh

1. Kaji perkiraan kebutuhan

kalori tubuh
2. Timbang BB
3. Diskusi menu yang disukai
dan ditoleransi
4. Anjurkan gosok gigi sebelum
atay sesudah makan
5. Konsultasi pada ahl gizi untuk
menetakan diit yang tepat
6. Anjurkan
mengurangi
makanan
berlemak
dan
menghasik=lkan gas
7. Berikan diit rendah lemak
8. Kaji
distensi
abdomen,
berhati-hati

S: klien mengatakan
makannya sering tidak
dihabiskan
O: Lab: bilirubin direk
0,26 (<0,25)
Mual +
Muntah +
Total kebutuhan energi
1761 kkal
Total energi yang masuk
sehari-hari: 1540 kkal
TB 160 cm
BB 45 kg
A:
masalah
teratasi
P:
intervensi

belum

pertahankan

Masalah
Keperawatan

Intervensi

Evaluasi

Kecemasan

1. Observasi
adanya
peningkatan
kecemasan
(wajah
tegang, gelisah)
2. Kaji adamya rasa
cemas yang dirasa
3. Berikan penjelasan
tentang
tindakan
yang akan dilakukan
4. Berikan kesempatan
pada pasien untuk
mengungkapkan rasa
cemas/takut
5. Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
6. Dorong
keluarga
untuk
memberi
dukngan

S: klien mengatakan
sudah tidak cemas lagi
setelah operasi
O: TD 120/80 mmHg
S 36,5 C
RR 20x/menit
N 100x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi