ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria/Wanita x).
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

Keterangan
Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10.

Kegemaran (Hoby)

X ) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

1
1

2
SD

SLTP

SLTA

DI

D II

D III / AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
..

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA
SEKOLAH/DIREKTUR/
JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN
DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
3

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
KELULUSAN/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN/ S/D
TEMPAT
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1
2
3
4
5

KETERANGAN
6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL.
BERLAKU
PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG
GAJI
YANG
NO PANGKAT
PENGMULAI
POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
GAJIAN TANGGAL
DASAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO
1

GOL.
MULAI
JABATAN/
RUANG
GAJI
DAN
PEKERJAAN
PENGGA- POKOK
SAMPAI
JIAN
2
3
4
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO
1

NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
NO

NAMA

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

LAHIR
LAHIR
NIKAH
3
4
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
TEMPAT TANGGAL
KELAMIN LAHIR
LAHIR
3
4
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

5. Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR /
UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1.Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D
TH
4

TEMPAT
5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D
TH
4

TEMPAT
5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3.sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TH S/D
TH
4

TEMPAT
5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO
1
1
2
3

NAMA KETERANGAN
2
KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN
SEHAT

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
3

NOMOR
4

TANGGAL
5

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..
Yang membuat,

(..)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ------,