Professional Documents
Culture Documents
DEFINISI
2. Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan
volume padat sel darah merah (Hematokrit) per seratus milliliter darah kurang
dari normal (patofisiologi, Hal 207)
3. Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit lebih
rendah dari normal. Dikatakan anemia apabila pada laki-laki kadar Hb kurang
dari 14 gr/dl dan hitung eritrosit atau hematokrit kurang dari 41 %, edangkan
pada wanita Hb kurang dari 12 gr/dl atau hematokrit kurang dari 37 %. (Kapita
elekta kedokteran Edisi III jilid I hal 547)
4. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan
komponen darah, elemen tak adekuat, atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk
pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut
oksigen darah (Rencana Askep edisi 3,1999)
ETIOLOGI
Penyebab anemia bermacam-macam, tergantung dari tipe anemia. Umumnya
anemia disebabkan oleh dua hal yaitu :
5. Meningkatnya kehilangan/penghancuran sel darah
6. Penurunan/gangguan produksi sel/eritrosit/Hb
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI
(Gangguan pembentukan eritrosit, perdarahan kronis)
Jumlah eritrosit
- Sakit kepala/pusing
- Telinga berdenging
- Rasa mau pingsan
, Hb
Hipoksia
Gangguan sirkulasi
- Takikardia
- Jantung berdetak
keras, berdebar-debar
- Nafas pendek
- Udema, produksi
urine berkurang
- Akibat lanjut :
decompensatio kordis
Kurang pengetahuan
(kebutuhan belajar) tentang
kondisi prognosis, dan
kebutuhan pengobatan s/d
kurang terpaparnya informasi
- Mudah lelah,
berkeringat
- Merasa
kedinginan
- Anoreksia
- Kulit dan
selaput lendir
pucat
(konjunctiva,
lidah, bibir)
- Rambut dapat
rontok
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
s/d
ketidakmampuan
mencerna makanan
Intoleran
aktivitas s/d
katidakseim
bangan
suplai O2 &
kebutuhan
Perubahan
perfusi
jaringan
s/d
penurunan
komponen
seluler
PENGKAJIAN
Dasar data pengkajian pasien
7. Aktivitas/istirahat
Gx : keletihan, kelemahan,malaise umum
Kehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk bekerja
Toleransi terhadap latihan rendah
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Td : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja/istirahat
Letargi, menarik dir, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya
Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
Ataksia, tubuh tidak tegak
Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang
menunjukkan keletihan
8. Sirkulasi
Gx : Riwayat kehilangan darah
Riwayat endokarditis infektif kronis
Palpitasi (takikardia kompensasi)
Td : Peningkatan TD, tekanan nadi melebar, hipotensi postural
Disritmia; abnormalitas EKG
Bunyi jantung murmur sistolik
Ekstremitas 9warna): pucat pada kulit dan membran mukosa
Sclera; biru/putih seperti mutiara
Pengisian kapiler melambat
Kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok
Rambut : kering, mudah putus, menipis; tumbuh uban secara premature
9. Intregritas Ego
Gx : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan
Td : depresi
10. Eliminasi
Gx : Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
Flatulen, sindrom malabsorpsi
Hamatemesis, feses dengan darah segar, melena
Diare/konstipasi
Penurunan haluaran urine
Td : distensi abdomen
11. Makanan / Cairan
Gx : Penurunan masukan diet
Nyeri mulut /lidah, kesulitan menelan
Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia
Adanya penurunan berat badan
Td : lidah tampak merah daging/halus
Membran mukosa kering, pucat
Turgor kulit buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas
Stomatitis dan glositis
Bibir : selitis
12. Higiene
Td : kurang bertenaga, penampilan tak rapih
13. Neurosensori
Gx : sakit kepala,vertigo, tinitus, ketidak mampuan berkonsentrasi
Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata
Kelemahan, keseimbangan buruk; parestesia tangan/kaki
Sensasi menjadi dingin
Td : peka rangsang, gelisah,depresi, apatis
Mental : tak mampu berespon lambat dan dangkal
Oftalmik : hemoragis retina
Epistaksis, perdarahan dari lubang-lubang
INTERVENSI
Dx I : Perubahan perfusi jaringan s/d penurunan komponen seluler
Criteria hasil :
1. Menunjukkan perfusi adekuat, missal tanda vital stabil; membran mukosa warna
merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat; mental seperti biasa
Intervensi
Rasional
1. Awasi tanda vital, kaji pengisian
kapiler, warna kulit/membran
mukosa, dasar kuku
yang baik
Manifestasi klinis
Sama dengan gejala dan tanda pada defisiensi vitamin B12 yaitu anemia
megaloblastik dan perubahan megaloblastik pada mukosa dan mungkin ada
gejala neurologis
Pemeriksaan penunjang
Gambaran darah seperti anemia pernisiosa, tetapi kadar vitamin B12 serum
normal dan asam folat serum rendah (biasanya <3 mg/dl). Yang memastikan
diagnosis adalah kadar asam folat sel darah merah < 150 mg/dl
Penatalaksanaan
- Pengobatan terhadap penyebab
- Pemberian suplementasi asam folat oral 1 mg/hari
22. Anemia karena perdarahan
Anemia karena perdarahan dibagi atas :
a. Perdarahan akut
Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan
penurunan Hb baru terjadi beberapa hari kemudian
Penatalaksanaan
b. Perdarahan kronik
pengeluaran darah biasanya sedikit-sedikit sehingga tidak diketahui pasien.
Penyebab tersering biasanya ulkus peptikum, menometrorargi, perdarahan
saluran cerna, epistaksis
pemeriksaan laboratorium
gambaran anemia sesuai dengan anemia defisiensi besi. Perdarahan pada
saluran cerna akan memberi hasil positif pada tes benzidin dari tinja
Penatalaksanaan
- Mengobati sebab perdarahan
- Pemberian preparat Fe
23. Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia SDM (normal 120 hari), baik
sementara/terus menerus. Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak
mampu mengatasinya karena usia SDM sangat pendek, atau bila kemampuannya
terganggu oleh sebab lain
Etiologi
Faktor Intrinsik
- Kelainan membran, seperti sferosis herediter, hemoglobinuria noktural
paroksimal
- Kelainan glikolisis, seperti defisiensi piruvat kinase
- Hemoglobinopati, seperti anemia sel sabit, methemoglobinemia
- Kelainan enzim, seperti defisiensi B6PD
Factor ekstrinsik
- Gangguan system imun, seperti penyakit autoimun, penyakit
limfoproliferatif, keracunan obat
- Mikroangiopati seperti pada purpura trombotik trombositopenik, KID
- Infeksi seperti akibat plasmodium, klostridium, borrelia
- Hipersplenisme
- Luka bakar
Manifestasi klinis
Tanda-tanda hemolisis antar lain yaitu ikterus dan splenomegali
Pemeriksaan penunjang
- Penurunan Ht, retikulositosis
- Peningkatan bilirubin indirek
- Peningkatan bilirubin total sampai 4 mg/dl
- Peningkatan urobilinogen urine
- Eritropoesis hiperaktif dalam sumsum tulang
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan penyebabnya. Bila
karena reaksi toksik-imunologik yang diberikan adalah kortikosteroid
(prednison, Prednisolon) kalau perlu dilakukan splenektomi. Apabila keduanya
tidak berhasil dapat diberikan obat-obatan sitostatik, seperti klorambusil dan
siklofosfamid
Berikut ini akan dibahas mengenai beberapa hal tentang anemia hemolitik :
a. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA)
AIHA merupakan kelainan darah yang didapat, dimana autoantibodi lgG
yang dibentuk terikat pada membran sel darah merah yang berhadapan
langsung dengan komponen dasar dari system Rh.
Klasifikasi
1. Warm-antibody immunohemolitic Anemia
Limfoma, LES, obat-obatan, pasca infeksi virus, tumor-tumor lainnya
2. Cold antibody immunohemolitic anemia
Manifestasi klinis
- Klien mengeluh fatigu bersamaan dengan keluhan angina/gagal jantung
kongestif
- Ikterus dan splenomegali
Pemeriksaan penunjang
- Hb bervariasi dari ringan sampai berat, Ht < 10 %
- Pada apusan darah tepi terdapat retikulositosis dan sfenositosis
- Adanya penekanan pada sumsum tulang pada kasus yang berat
- Tes Coombs langsung positif
- Tes Coomb tidak langsung dapat positif/negatif
Penatalaksanaan
- Prednison 1-2 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi
- Tranfusi darah dengan konsultasi dengan ahli hematology terlebih dahulu
- Splenektomi
- Imunoglobulin dosis tinggi IV (500 mg/kg BB/hr selama 1-4 hari)
Prognosis
Prognosis jangka panjang adalah baik
b. Sferositosis Herediter
Adalah suatu penyakit herediter yang autosomal dominan dengan anemia
dan sferositosis yang tingkatannya berbeda-beda
Patogenesis dan patofisiologi
Sferositosis terbentuk bila membran / volume eritrosit mengecil, yang
disebabkan oleh spektrin (sejenis protein) yang mengakibatkan eritrosit lebih
permiabel untuk natrium. Untuk mencegah agar tidak kelebihan air maka
eritrosit meningkatkan terus metabolisme sehingga eritrosit berbentuk
sferosit disertai umur yang pendek
Manifestasi klinis
Pasien lekas lelah dan ada gejala ikterus, limfa membesar, rasa penuh di
perut, bagian atas kiri
Anemia dapat terjadi bila infeksi, trauma, dan hamil sehingga terjadi krisis
Komplikasi
Dapat menyebabkan batu empedu dan akibat tranfusi berulang menyebabkan
hemosiderosis
Pemeriksaan laboratorium
Kadar bilirubin tidk langsung meningkat, MCV > 36 g/dl daripada MCHC,
pada sediaan apus banyak eritrosit berbentuk sperosit dan sebagian
mikrositer, jumlah retikulosit meningkat, tes Coombs - , resistensi osmotic
menurun, kadar besi dalam sumsum menurun, gambaran hiperplasia eritrosit
pada sumsum tulang
Penatalaksanaan
- Bila tanpa anemia, perlu pengobatan supertif asam folat 10 mg oral
perhari
- Bila terjadi krisis hemolisis, maka tranfusi darah
- Splenektomi (pengobatan definitive)
Prognosis
Tergantung dari jenis dan frekuensi infeksi yang dapat mencetuskan krisis
hemolitik
24. Anemia Aplastik
Adalah anemia yang disebabkan karena penurunan sampai dengan terhentinya
produksi sel dasar/hemopoetik dalam sumsum tulang
Etiologi
1. Faktor genetic, diturunkan menurut Hukum Mendell, misalnya :
a. Anemia fanconi
b. Diskerasitosis bawaan
c. Anemia aplastik kontitusional tanpa kelainan kulit/tulang
d. Sindrom aplastik parsial
2. Obat-obatan akibat hipersensivitas, dosis berlebih atau pemakaian jangka
panjang missal : klorampenicol (tersering), sitostatika, phenilbutason, anti
konfulsan.
3. infeksi menyebabkan anemia aplastik sementara/permanen
sementara : mononukleus infeksiosa, TBC, influenza, bruselosis, dengue.
Permanen : Virus hepatitis A dan B
4. Iradiasi, missal pada pengobatan kanker dengan sinar X
5. kelainan imunologik
6. penyakit lain/keadaan yang berpengaruh terhadap anemia aplastik, missal
leukemia akut, hemoglobinuria noktural paroximal, kehamilan
7. factor idiopatik
patogenesis
- Berkurangnya jumlah sel induk normal
- Gangguan mikroenvironmental
- Proses imunologis
Patofisiologi
Etiologi
Gangguan produksi sel di sumsum tulang
Pansitopenia
Eritrosit
Hb <normal
(anemia)
Manifestasi klinis :
Badan lemah, dada
berdebar-debar, mata
berkunang-kunang,
telinga mendenging,
pucat pada
konjunctiva, mukosa
mulut, telapak tangan
dan kaki
leukosit
trombosit
infeksi
perdarahan
Manifestasi
klinis :
Demam,
menggigil,
sakit kepala,
batuk, pilek,
mencret
Manifestasi klinis :
Epistaksis,
hematomesis, melena,
hematuria, hiper
menarche
Pemeriksaan penunjang
Terdapat pansitopenia, sumsum tulang kosong diganti lemak, retikulosit
menurun. Pada kasus yang berat, neutrofil kurang dari 500 ml, trombosit <
20.000/ml , retikulosit < 1 %, dan kepadatan seluler sumsum tulang kurang dari
20 %
Penatalaksanaan
1. Tranfusi sesuai dengan jenisnya :
- Bila anemia berupa PRC sampai kadar Hb 7-8 gr%
- Leukosit menurun maka tranfusi buffy coat granulocytes concentrate bila
hitung netrofil <200 / mm3 diserta sepsis
- Bila trombositopenia berat maka tranfusi trombosit sampai hitung
trombosit >20.000 /mm3
2. Pemberian kortikosteroid dosis rendah pada trombositopenia berat
3. pemberian antibiotik uuntuk mencegah infeksi
4. atasi proses imunologik dengan pemberian globulin antitimocid
5. tranplantasi sumsum tulang
DEFINISI
1. Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan proliferasi yang
berlebihan (sel muda) dari sel darah puitih (SDP). (rencana Askep medical
bedah, vol 2)
2. Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering ditandai
bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan , dapat menyebabkan
anemia, trombositopenia, dan berakhir dengan kematian (Kapita selekta
kedokteran, edisi III jilid I hal 561)
b.
ETIOLOGI
Factor-faktor yang menyebabkan leukemia yaitu :
1. Faktor genetic
Karena adanya kelainan pada kromosom 21 yang banyak dialami oleh penderita
sindrom down, meyebabkan leukemia granulositik kronis. Selain itu juga karena
adanya kelainan pada trisomi group C dan monosomi-7 menyebabkan leukemia
akut non limfoblastik banyak diderita oleh pasien yang mengalami kelainan
congenital dengan aneuloidi misalnya pada sindrom elis van greveld, penyakit
seliak, sinrom bloom, anemia fancomi, sindrom wiskot-aldrich dll. Kelainan
kromosom yang didapat adalah misalnya akibat sinar radioaktif
2. Sinar radio aktif
Sinar radio aktif merupakan factor eksternal yang paling jelas menyebabkan
LMA (Leukimia Mieloblastik Akut) dan LGK (Leukimia Granulositik Kronik)
serta LLA (Leukimia Limfoblastik Akut) walaupun tidak begitu nyata.
3. Virus
Virus ini sudah terbukti dapat menyebabkan leukemia pada binatang, tetapi
belum pada manusia. Jenis virus ini termasuk dalam virus onkogenik seperti
retrovirus C.
Factor-faktor yang mempengaruhi leukemia yaitu :
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Strain
4. Jumlah inokulom
5. Faktor imunologik
6. Ada tidaknya zat kimia dan sinar radioaktif
C. PATOFISIOLOGI
Etiologi
(genetic, virus, sinar radioaktif)
proliferasi berlebihan SDP
Resiko tinggi
terhadap
infeksi
anemia
trombositopenia
perdarahan
Resiko tinggi
kekurangan
volume cairan
D. PENGKAJIAN
Dasar data pengkajian pasien
1. Aktivitas
Gx : Kelelahan, malaise, kelemahan; ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas biasanya
Td : Kelelahan otot
Peningkatan kebutuhan tidur, somnolen
2. Sirkulasi
Gx : Palpitasi
Td : Takikardia, murmur jantung.
Kulit, membran mukosa pucat
Defisit saraf cranial dan /tanda perdarahan serebral
3. Eliminasi
Gx : Diare, nyeri tekan perianal, nyeri
Darah merah terang pada tisu, feses hitam
Darah pada urine, penurunan haluaran urine
4. Integritas Ego
Gx : Perasaan tak berdaya/tak ada harapan
Td : Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang
Perubahan alam perasaan, kacau
5. Makanan/Cairan
Gx : Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah
Perubahan rasa/penyimpangan rasa
Penurunan berat badan
Faringitis, disfagia
Td : Distensi abdominal, penurunan bunyi usus.
Splenomegali, hepatomegali; ikterik
Stomatitis, ulkus mulut
Hipertrofi gusi
6. Neurosensori
Gx : Kurang/penurunan koordinasi
Perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi kurang konsentrasi
Pusing, parestesia
Td : Otot mudah terangsang, aktivitas kejang
7. Nyeri/Kenyamanan
Gx : Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi; nyeri tekan sternal, kram
otot
Td : perilaku distraksi, gelisah, focus pada diri sendiri
8. Keamanan
Gx : Riwayat infeksi saat ini/dahulu;jatuh
gangguan penglihatan, kerusakan
perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal
Td : Demam, infeksi
Kemerahan, purpura, perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis
Pembesaran nodus limfe, limfa, atau hati (sehubungan dengan inflasi
(jaringan)
Papiledema dan eksoftalmus
Infiltrat leukemik pada dermis
9. Seksualitas
Gx : perubahan libido
Perubahan aliran menstruasi, menoragia
Impoten
Pemeriksaan diagnostik
Hitung darah lengkap
Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/100 ml
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap infeksi s/d ketidak adekuatan pertahanan sekunder
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan s/d kehilangan berlebihan
3. Nyeri (akut) sehubungan dengan agen fisikal
F. INTERVENSI
Dx 1 : Resiko tinggi terhadap infeksi s/d ketidak adekuatan pertahanan sekunder
Criteria hasil :
1. Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
2. menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan
lingkungan, meningkatkan penyembuhan
Intervensi
Rasional
1. Tempatkan pada ruangan khusus
2. Berikan protocol untuk mencuci
tangan yang baik untuk semua
petugas dan pengunjung
3. cegah menggigil : tingkatkan
cairan. Berikan mandi kompres
Gejala :
Rasa lelah
penurunan BB
Rasa penuh di perut, kadang terasa sakit dan mudah
berdarah
Pemeriksaan fisik
Splenomegali
Nyeri tekan tulang dada
Hepatomegali
Kadang ada purpura, perdarahan retina,
panas, pembesaran kelenjar getah bening dan priapismus
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis >> 50.000/m3
Pergeseran ke kiri pada
hitung jenis
Trombositemia
Kromosom philadelpia
Kadar fosfat leukosit alkali
rendah/tidak ada
Kenaikan kadar vitamin
B12 dalam darah
Hiperselular sumsum
tulang
Penatalaksanaan
5. Pemberian tablet Busulfan (2 mg)
a.
Bila leukosit 50.000/ML 15.000/5000 M/l = 6 mg/hr
b.
Istirahat 2 minggu
c.
Maintenance, bila :
i.
Leukosit 15.000 25.000 Ml = 2 mg/hr (7 hari)
ii.
Leukosit 25.000 35.000/Ml = 4 mg/hr (7 hari)
iii.
Leukosit > 35.000 ML = 6 mg/hr (7 hari)
6. Hidropurea 500 mg
Dosis 15-25 mg/kg BB dalam 2 dosis per oral
Prognosis
Pasien LGK akan meninggal setelah melewati/memasuki fase akhir yang disebut krisis
Blastik. Gambarannya mirip dengan leukemia akut, yaitu produksi berlebihan sel muda
leukosit, biasanya berupa mieloblas dan / promielosit disertai produksi neutrofil,
trombosit, dan SDM yang amat kurang.
B. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (IMA)
Insiden IMA 2-3/100.000 penduduk, lebih sering pada usia dewasa (85 %) dan lebih
sering diderita oleh laki-laki daripada wanita
Manifestasi klinis
i. Rasa lelah
ii. Pucat
iii. Nafsu makan hilang
iv. Anemia
v. Pembesaran kelenjar limfe, limpa, hati dan kelenjar mediastinum
vi. Hipertrofi gusi (pada leukemia akut monoblastik dan
mielomonositik)
vii. Petekia
viii. Perdarahan
ix. Nyeri tulang
x. Infeksi
Klasifikasi
Menurut FAB (French-American British), IMA dibagi 6 yaitu :
M1 : Leukemia mieloblastik tanpa pematangan
M2 : Leukemia mieloblastik dengan berbagai derajat kematangan
M3 : Leukemia promielositik hipergranular
M4 : Leukemia mielomonositik
M5 : Leukemia monoblastik
M6 : Leukemia eritro/eritro leukemia
Penatalaksanaan
Sebaiknya pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam (sub bagian hematology) untuk
perawatan lebih lanjut
Prognosis
Dengan pengobatan modern angka remisi 50-75 %, tetapi angka rata-rata hidup masih
hidup 2 tahun dan dapat hidup lebih hidup >5 tahun hanya 10 %. Prognosis terburuk
adalah golongan M5 dan M6, semua pasien akan meninggal sebelum 2 tahun. Untuk
golongan M3 mempunyai harapan hidup lebih lama
C. LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LKK)
LLK (kurang lebih 25 %) dari seluruh leukemia di negara barat, jarang ditemukan di
jepang, cina dan Indonesia. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita (2:1) dan jarang
ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun.
Klasifikasi
LLK dapat dibagi menjadi 4 tingkatan penyakit secara klinis yang ternyata mempunyai
hubungan dengan prognosis
Tingkatan penyakit median survival
0. Hanya limfositosis dengan infiltrasi sel
1. Limfositosis dan limfodenopati
Prognosis
LLA pada anak-anak lebih baik prognosisnya, > 95 % terjadi remisi sempurna. 70-80 %
dari pasien bebas dari gejala selama 5 tahun. Apabila terjadi relaps, remisi kedua terjadi
secara sempurna pada sebagian besar kasus. Para pasien ini merupakan kandidat untuk
tranplantasi sumsum tulang dengan 35-65 % kemungkinan hidup lebih lama.
Catatan :
1. Tujuan terapi pada leukemia dibagi dalam 2 fase yaitu primer yaitu induksi
remisi dan pemeliharaan. Induksi terjadi, maka perawatan rumah sakit
diperlukan. Dosis besar dari agen kemoterapi diberikan yang menyebabkan
pasien menjadi sngat sakit. Terapi pemeliharaan dilakukan pada rawat jalan.
2. pada pengobatan,pasien leukemia mengalami periode remisi dan eksaserbasi
(relaps). Remisi lengkap/sempurna dapat diartikan bila sumsum tulang normal.
Jumlah darah perifer normal dengan sel asal kurang dari 5 %
(mieloblast/imfoblas), dan tidak adanya manifestasi klinis dari penyakit (atena,
1991). Pada setiap eksaserbasi (kekambuhan gejala-gejala), pasien semakin sulit
untuk menjadi remisi