Luchando juntos por la transformacin del Per

FICHA DE INSCRIPCION
La Colmena 179-Lima - Telfono: 424.6303
Seor(a):
Presidente del Frente Amplio del Comit (base, distrital, provincial, departamental o
regional)
Yo,. con DNI. Peruano(a) y domiciliado en
.. ante Ud. Con el debido respeto expongo:
Enterado de la declaracin del Frente Amplio de junio del 2013, manifiesto mi adhesin en forma consciente y
voluntaria, por lo que solicito a usted mi afiliacin a dicha organizacin poltica y para lo cual expreso mis
generales de ley.

INFORMACIN PERSONAL
Nombres y apellidos:
Fecha de nacimiento:
DNI:
Sexo:
Direccin:

Lugar:
Estado Civil:

Telf. / Cel.:
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Twitter:

Redacte una auto resea profesional y/o poltica:

Informacin adicional
Segmento laboral al que pertenece (Trabajador, independiente, profesional, campesino, estudiante,
etc.)
Est inscrito en alguna organizacin social, poltica, cultural,
etc.

NO

Nombre del organismo:

Cotizacin mensual S/. :

Forma de pago:

De que otra manera puede aportar:

Observaciones:

Acepto el compromiso de respetar las directivas del Frente Amplio.

Fecha de Empadronamiento: ..
Firma:___________________________

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