MORNING REPORT

Minggu, 24 Mei 2016

Identitas Pasien

Nama
: An. N. D
Usia
: 1 tahun 8 bln
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gn Sari
No. RM
: 151466
Tanggal MRS
: 24 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2016

ALOANAMNESIS

KU :Muntah
RPS : ibu pasien mengeluh pasien muntah
sebanyak lebih dari 10 kali sejak pukul 15.00
WITA hari ini. Muntah awalnya berisi makanan
dan lama kelamaan muntah berisi carian
kekuningan. Keluhan mencret, demam , batuk,
pilek disangkal oleh ibu pasien. Pasien masih
minum ASI+ makan nasi. Riwayat makan hari
ini tidak diperhatikan oleh ibu pasien. BAB 1 x
berwarna kecoklatan, BAK 3-4 kali berwarna
kekuningan.

RPD : keluhan serupa (+) ibu pasien mengatakan

pernah mengalami hal serupa 2 bulan yang lalu lalu
dirawat jalan , asma (-), kejang (-)

RPK : keluhan serupa (+) kakak pasien sejak 2 hari

yang lalu, DM (-), HT (-)

R. Alergi : makanan (-), obat-obatan (-)

R. Pengobatan : ibu pasien memberikan obat syrup 1

kali tetapi dimuntahkan

R. Sosial : pasien anak terakhir dari 3 bersaudara.

Pasien tinggal dengan bapak dan ibunya.

R. Kehamilan : ibu pasien tidak ada keluhan saat

hamil. Riwayat minum obat-obatan, alkohol, merokok
disangkal.

R. Kelahiran :

1.

B3800 gram, spontan birth, di rumah sakit, dibantu

bidan menangis spontanBL

R. tumbuh kembang : pasien tumbuh dan kembang

sesuai dengan anak seusianya.

R. Nutrisi : pasien mendapatkan ASI sejak lahir dari

ibunya dan makan nasi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: CM
Tanda Vital

Nadi
: 100x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan
: 25x/menit
Suhu aksila
: 36,7 C
TD
: 100/70 mmHg

Status Lokalis :

Kepala : Bentuk bulat dan ukuran normal, edema wajah (-)

Mata :
Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) diameter 3 mm dan 3 mm

Telinga :
Bentuk normal, simetris, liang telinga normal, sekret (-/-), serumen
(-/-), otorhea (-/-)

Hidung :
Bentuk simetris, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-/-),
perdarahan (-/-), sekret (-/-)

Mulut :
Bibir sianosis (-), edema (-), mukosa pucat (-), faring hiperemia (-)

Leher :
Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, retraksi

subcostal (-) minimal, jejas (-)

Palpasi : krepitasi (-), pergerakan dinding dada simetris

Perkusi : sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara tambahan rhonki -/- basah halus, wheezing -/-

Cor :

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, sikatrik (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : turgor baik, massa (-), lien tidak teraba, dan renal tidak teraba

Ekstremitas :

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, pucat -/-, deformitas -/-, edema -/-

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, pucat -/-, deformitas -/-, edema: -/-

Assessment

GEA dehidrasi ringan

Planning

Diagnostik
DL

Terapi
Dari IGD

KAEN 3B 40 tpm macro selama 4 jam

Ondancentron 2 x 1 mg iv
Ceftriaxon 1 x 750 mg

Monitoring

Tanda vital (N, RR, Tax)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

24/5/2015
11,7
4,59
35,5
77,3
25,5
33,0
25,91
432

Diagnosis kerja :

GEA dehidrasi ringan

DM Planning :
Observasi tanda vital, urine output dan tanda
perdarahan

TERIMA KASIH